2    腔鏡乳腺癌保乳術(shù)的爭(zhēng)議

2.1    腫瘤學(xué)安全性

2.1.1    腫瘤切除范圍    腔鏡手術(shù)通過(guò)間接視野進(jìn)行操作，對(duì)于腫瘤邊緣的判斷可能不如傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)直接。在開(kāi)放手術(shù)中，術(shù)者可以直接觸摸腫塊，憑借手感更精準(zhǔn)地確定腫瘤邊界，從而確保足夠的切除范圍。而腔鏡下主要依靠術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果（如乳腺超聲、鉬靶、磁共振等）來(lái)確定腫瘤位置和邊界，有學(xué)者主張通過(guò)染料標(biāo)記切除范圍，但這一過(guò)程可能存在一定誤差。而且，一些微小的腫瘤衛(wèi)星灶可能較難通過(guò)影像學(xué)檢查及腔鏡下操作發(fā)現(xiàn)，存在切除不完全的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響病人的局部復(fù)發(fā)。

        關(guān)于切緣陰性的定義，不同研究存在差異。2014年，美國(guó)腫瘤外科協(xié)會(huì)建議乳腺癌保乳手術(shù)的切緣陰性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循“no ink on tumor”原則，即只要保證切緣無(wú)腫瘤累及即可［13］。Bundred等［14］認(rèn)為僅確保墨染切緣處無(wú)腫瘤不充分，并建議乳腺癌保乳手術(shù)切緣陰性的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到無(wú)腫瘤切緣＞1 mm。但不同中心不同醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，對(duì)于切緣陰性的定義并不統(tǒng)一。

        此外，病人行新輔助治療后，其切除范圍和切緣陰性的確定仍存爭(zhēng)議。目前，對(duì)于新輔助治療后的保乳手術(shù)，尚未明確統(tǒng)一的最佳切除范圍和切緣陰性標(biāo)準(zhǔn)。新輔助治療后腫瘤是否病理完全緩解也會(huì)影響切除范圍和切緣陰性的判定。如果病人達(dá)到病理完全緩解，是否可以縮小切除范圍仍需行進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

2.1.2    溶脂過(guò)程的潛在風(fēng)險(xiǎn)    乳腺組織中皮下脂肪豐富，腺體內(nèi)有大量韌帶連接皮膚和腺體，使得乳腺組織結(jié)構(gòu)高度致密，缺乏手術(shù)操作空間，需要選擇合適的建腔方法。《乳腺癌腔鏡治療專家共識(shí)與操作指導(dǎo)意見(jiàn)(2019)》提出建立操作空間可選擇溶脂法或非溶脂法［15］。溶脂法行腔鏡乳腺癌手術(shù)是指通過(guò)注射膨脹液溶解脂肪，并使用吸引器進(jìn)行脂肪抽吸，然而此過(guò)程可能增加癌細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，該方法一直存在爭(zhēng)議。而非溶脂法因能夠避免這一風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3    淋巴結(jié)清掃    在腔鏡乳腺癌保乳術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于操作空間有限且通過(guò)器械操作，清掃靠近重要血管、神經(jīng)的淋巴結(jié)時(shí)難度較大。與開(kāi)放手術(shù)相比，可能存在清掃淋巴結(jié)數(shù)量不足或遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況。雖然腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，但在淋巴結(jié)清掃的徹底性方面仍受到質(zhì)疑，而腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底會(huì)影響病人分期的準(zhǔn)確性和后續(xù)治療決策的制定，并且可能增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

        綜上，腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性有待探討，但現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的預(yù)后相當(dāng)。Mok等［16］回顧性分析1998—2018年間PubMed/Medline數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的腔鏡乳腺癌保乳術(shù)相關(guān)系列病例研究及隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔鏡乳腺癌保乳術(shù)組與傳統(tǒng)開(kāi)放保乳術(shù)組局部復(fù)發(fā)率在中位隨訪74（52~111）個(gè)月期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡輔助下乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合表柔比星新輔助化療治療乳腺癌的研究中，腔鏡組和傳統(tǒng)組的2年復(fù)發(fā)率分別為6.0%和6.5%，2年生存率分別為94.0%和95.7%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［17］。對(duì)257例≤ⅡA期乳腺癌病人（其中傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)組125例、腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)組132例）10年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組總體病死率、乳腺癌病死率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)［18］。提示在嚴(yán)格遵循正確手術(shù)技術(shù)規(guī)范的前提下，腔鏡乳腺癌保乳術(shù)可以達(dá)到不劣于開(kāi)放保乳手術(shù)的預(yù)后，但需要完善手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化［19］。

2.2    手術(shù)技術(shù)與難度

2.2.1    手術(shù)操作復(fù)雜    腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。術(shù)者需要經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)和技術(shù)積累，具備熟練的腔鏡操作技能，包括在狹小的空間內(nèi)準(zhǔn)確地操作器械、進(jìn)行組織分離和切除等。相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，在腔鏡下進(jìn)行乳腺組織的精細(xì)操作挑戰(zhàn)較大。若技術(shù)不熟練，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，使病人術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究結(jié)果顯示，連續(xù)完成約15例腔鏡輔助保乳術(shù)后，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯縮短［20］。在腔鏡乳腺癌保乳術(shù)的推廣過(guò)程中，醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)常成為重要瓶頸。為克服這一挑戰(zhàn)，亟需加強(qiáng)不同地區(qū)醫(yī)生間的學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，以促進(jìn)技術(shù)提升和經(jīng)驗(yàn)共享，推動(dòng)該手術(shù)的廣泛應(yīng)用。

2.2.2    依賴器械與設(shè)備    腔鏡手術(shù)高度依賴特殊的器械和設(shè)備，如腔鏡系統(tǒng)、專用的切割器械等。一旦設(shè)備出現(xiàn)故障，如腔鏡鏡頭模糊、能量器械故障等，可能會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。這些器械和設(shè)備通常價(jià)格昂貴，增加了醫(yī)療成本。這不僅對(duì)醫(yī)院的設(shè)備投入和維護(hù)提出了要求，也可能間接增加病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)關(guān)于醫(yī)療資源合理利用和病人經(jīng)濟(jì)承受能力的爭(zhēng)議。在醫(yī)療資源較為匱乏的地區(qū)，如何在控制成本的同時(shí)推廣腔鏡技術(shù)，仍需要進(jìn)一步探索和政策的支持。

2.3    術(shù)后效果

2.3.1    乳房美觀度    腔鏡保乳手術(shù)在保持乳房美觀方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比，接受單孔腔鏡下乳腺癌保乳術(shù)的病人，手術(shù)切口僅3~5 cm，通過(guò)在腋窩這一相對(duì)隱蔽部位進(jìn)行小切口操作，術(shù)后乳房表面沒(méi)有任何瘢痕。同時(shí)，腔鏡技術(shù)可以較為精準(zhǔn)地切除病變組織，最大限度地保留正常組織，從而保持乳房的自然外形。此外，腔鏡保乳手術(shù)還可以結(jié)合整形外科的原則和技術(shù)，對(duì)乳房進(jìn)行修復(fù)和塑形，進(jìn)一步提升術(shù)后乳房的美觀效果。但有長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，部分病人在術(shù)后可能經(jīng)歷乳房局部凹陷、皮膚質(zhì)地改變等問(wèn)題，可能由于腔鏡手術(shù)下組織愈合過(guò)程與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在一定差異。此外，隨著時(shí)間推移，乳房外形可能因內(nèi)部瘢痕組織的形成及組織重塑而發(fā)生變化。除去表面瘢痕因素外，腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期美觀效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放保乳手術(shù)仍存在爭(zhēng)議［21］。

2.3.2    術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥    腔鏡手術(shù)可能伴隨特有的術(shù)后并發(fā)癥。由于腔鏡操作需要建立氣腔以提供操作空間，在乳腺手術(shù)中可能出現(xiàn)皮下氣腫擴(kuò)散范圍較大、氣體吸收緩慢等情況，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)中高碳酸血癥、術(shù)后疼痛及呼吸困難等，需麻醉醫(yī)生密切監(jiān)控并采取相應(yīng)措施［22］。此外，盡管腔鏡手術(shù)的切口較小，但切口位于腋窩處，可能由于皮膚皺褶導(dǎo)致?lián)Q藥消毒不徹底，進(jìn)而引發(fā)愈合不良等問(wèn)題。對(duì)于并發(fā)癥的管理及其對(duì)病人預(yù)后的影響，尚存一定爭(zhēng)議。

3    腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)的共識(shí)

3.1    適應(yīng)證及禁忌證    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)分會(huì)乳腺專家委員會(huì)發(fā)布《乳腺疾病腔鏡手術(shù)專家共識(shí)及操作指南(2021)》明確腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：（1）TNM分期Ⅰ、Ⅱ期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。（2）通過(guò)MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為單側(cè)病灶。（3）病灶距乳頭位置>3 cm。（4）有充足的腺體容量，確保術(shù)后能夠維持一定乳房外形。（5）未合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病［22］。

        禁忌證：（1）轉(zhuǎn)移性乳腺癌或腋窩可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)融合。（2）彌漫簇狀鈣化灶或多中心病變。（3）不能耐受CO2充氣。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）無(wú)法完成術(shù)后放療［22］。

3.2    手術(shù)入路的共識(shí)    關(guān)于腔鏡乳腺癌手術(shù)入路，國(guó)內(nèi)主流觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)腋窩切口行單孔腔鏡乳腺癌手術(shù)路徑具有更多優(yōu)勢(shì)。除腋下切口隱蔽和美容學(xué)效果更佳外，腔鏡對(duì)腋窩局部視野的清晰顯露使操作更加精細(xì)，便于保護(hù)重要血管、神經(jīng)及淋巴管，減少術(shù)后并發(fā)癥和功能損傷［23］。

3.3    術(shù)前準(zhǔn)備    腔鏡保乳手術(shù)的術(shù)前檢查與評(píng)估至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，包括乳腺超聲、乳腺X線片（鉬靶）、乳腺M(fèi)RI等，以明確病變的性質(zhì)、位置和范圍。這些影像學(xué)檢查結(jié)果有助于醫(yī)生制定個(gè)性化的手術(shù)方案，確保手術(shù)的安全性和有效性。術(shù)前MRI能為保乳手術(shù)術(shù)式的制定提供參考，特別對(duì)于DCIS能顯示其多灶性、多中心病灶情況。對(duì)于新輔助化療后行保乳術(shù)的病人，MRI相對(duì)于超聲能較為準(zhǔn)確地評(píng)估新輔助化療的療效。術(shù)前還應(yīng)評(píng)估病人的全身狀況，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等檢查，以確保病人能夠耐受手術(shù)。此外，與病人及家屬充分溝通，簽署知情同意［15］。

        在進(jìn)行體位選擇時(shí)，通常采用仰臥位，將患側(cè)肩背部墊高15°，必要時(shí)向健側(cè)傾斜，以方便腔鏡下手術(shù)操作。患肢外展90°，或?qū)⑸现吧欤氨矍?0°固定在頭架上，以免上肢外展位影響腔鏡的觀察［15］。

        良好的乳房外觀對(duì)病人心理有著積極的影響。對(duì)于女性病人來(lái)說(shuō)，腔鏡乳腺癌保乳術(shù)可以較好地保留乳房外觀，能夠減少因乳房缺失和瘢痕引發(fā)的心理壓力和自卑感。接受保乳手術(shù)的病人，其生活、心理及社會(huì)領(lǐng)域的評(píng)分均高于行乳腺癌根治術(shù)的病人［24-26］。且與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)明顯差異，長(zhǎng)期預(yù)后良好。但需要關(guān)注的是，腔鏡乳腺癌保乳術(shù)溶脂過(guò)程雖嚴(yán)格操作下可能相對(duì)安全，但缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持；切緣陰性的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐有不確定性；且新輔助治療病人因腫瘤縮小模式不同，手術(shù)復(fù)雜性增加，切除范圍與安全切緣標(biāo)準(zhǔn)不明。建議未來(lái)開(kāi)展更多大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)的安全性，并統(tǒng)一切緣陰性的定義與最佳切緣寬度。深入研究新輔助治療后腫瘤縮小特征，確定切除范圍與安全切緣。并結(jié)合人工智能、大數(shù)據(jù)等創(chuàng)新技術(shù)，如推廣3D腔鏡技術(shù)，提高術(shù)前評(píng)估精確性與手術(shù)操作精準(zhǔn)度。腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)發(fā)展前景廣闊，將為病人帶來(lái)更好治療與生活質(zhì)量。