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太陽九十二：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。 桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩 大棗十二枚 附子一枚，炮，破八片，生姜三兩 于桂枝湯內(nèi)加附子一枚，破八片，余依前法。 衛(wèi)陽汗泄，皮毛失斂，是以汗漏不止。表虛，是以惡風。汗亡血中溫氣，木郁不能行水，是以小便難。陽亡土敗，不能溫養(yǎng)四肢，是以四肢微急，難以屈伸。腎主五液，入心為汗，腎氣者，諸陽之本，汗漏不止，則腎中陽根，泄而不藏。桂枝加附子湯，桂枝達肝木之郁陷，芍藥斂風氣之疏泄，姜、甘、大棗，補脾精而和中氣，附子暖腎水以益陽根也。 1中風半身不遂——婁紹昆醫(yī)案患者為男性，今年70歲，患高血壓病20多年，長期服降血壓藥。2個月前突然摔倒，處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)住院檢查，診斷為腦梗阻、缺血性中風。經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)而出院，可是右側(cè)手足完全癱瘓了，變成了右半身不遂。于2006年4月17日求診于中醫(yī)進行調(diào)理。患者中等偏瘦身材，神疲乏力，血壓正常。右半身不遂，不能行走，右手握物無力，右足稍微能活動一些。惡風惡寒，肢冷自汗，小便無力，大便每天自然排出，睡眠尚可，下肢時有浮腫。舌大淡暗，苔薄白，脈緩。腹肌按之無力，臍部悸動。病人不愿意針灸，試投桂枝湯加附子、白術、茯苓治療。桂枝10g，白芍10g，甘草5g，生姜5片，大棗3枚，附子10g，白術10g，茯苓15g。1個月后，病情有明顯好轉(zhuǎn)，手握力度增加，在家中能拄著拐杖行走了。在原方的基礎上加減化裁，連服半年，患者有明顯進步，現(xiàn)在不需要拐杖也能慢慢走路，手能握筷子吃飯?？傊?，生活能夠勉強自理，身體狀態(tài)穩(wěn)定。《婁紹昆經(jīng)方醫(yī)案醫(yī)話》論：突然摔倒昏迷，這是卒厥。中風卒厥者，水寒土濕木陷，陰盛發(fā)厥逆，陽厥不降，陰陽不交也。風中于左或中于右，故身半不遂也。左為血而右為氣，右半不遂者，肺氣之不行也。氣血雙阻，筋膜失養(yǎng)，一被外寒乘虛而襲，而內(nèi)風感應，則病偏枯。內(nèi)風者，厥陰風木之氣也，氣郁而血凝，血凝而木郁，風傷際氣，遏逼營血，木氣愈郁，木郁生風，津液耗傷，筋膜焦縮，故病偏枯（選自《金匱》中風）。桂枝加附子湯，桂枝疏木建中，附子溫下陰寒，交濟陰陽也。2三叉神經(jīng)痛——婁紹昆醫(yī)案78歲的男性老人，在兩個女兒的陪同下來到我的診所。據(jù)述患三叉神經(jīng)疼痛已經(jīng)3年，經(jīng)某醫(yī)院手術治療后，5年來病情穩(wěn)定。但半年前三叉神經(jīng)疼痛又復發(fā)，靠每天服用2片卡莫西平才能止住疼痛。但在服藥期間，每天深夜仍有3個小時劇痛，痛不欲生，如果加藥，就會頭暈眼花，不能自持，所以不敢加藥。半年來接受過各種方法治療，但效果不理想。在這進退兩難、無計可施的時候，選擇了來看中醫(yī)試試。于2009年5月25日初診。患者瘦長個子，面色蒼白，平時畏寒、四肢怕冷、頭頸部多汗，恐懼悲觀的情緒一望而知。曾有胃痛史，但自從患了三叉神經(jīng)痛后胃痛反而自愈了。脈緩大，舌大齒痕淡紅，苔薄白。腹診發(fā)現(xiàn)：腹肌薄而緊，有腹直肌痙攣。這樣的腹證是典型的桂枝加附子湯證所以果斷投予桂枝加附子湯1周量。同時在太陽穴與乳突處針刺強刺激，針刺后有效。囑西藥維持原量。桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大棗3枚，生姜3片，附片10g。服藥1周后，于6月2日復診。據(jù)說每天深夜疼痛時間已減少到2小時左右，疼痛的程度比起服藥前也有明顯的減輕?；颊吆芨吲d并對疾病的治愈很有信心。根據(jù)以上病情，繼續(xù)投予桂枝加附子湯1周的量，并施以針刺治療，穴位、手法如前。在之后的治療中，疼痛日漸減輕，直到疼痛消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。隨即減少西藥用量，2個月后完全停止服用西藥。同時也停止了針刺，中藥改為2天1次，1個月后停藥并保持聯(lián)系，繼續(xù)觀察。其后的2年時間里，復發(fā)過1次，呈現(xiàn)柴胡證，后服用柴胡湯而愈。從那以后至今未見復發(fā)。后來有一次在去菜場買菜的路上碰到患者，得知他多年的腹股溝疝居然也在不知不覺中被治愈了。《經(jīng)方醫(yī)案醫(yī)話》1，三叉神經(jīng)痛就是頭痛的一種，因此診治頭痛的方法都可以使用在治療三叉神經(jīng)痛上。2.《傷寒論》中治療頭痛首當其沖的就是桂枝湯與麻黃湯，這在條文中已經(jīng)明明白白地表達出來，然而我自己初學時卻不知道。擺在第十二條與第三十五條開頭的“太陽病，頭痛”也是可以分別使用桂枝湯與麻黃湯而得以治愈的。當然能夠治愈包括三叉神經(jīng)痛在內(nèi)的各種各樣頭痛的方證還有五苓散證、吳茱萸湯證等，這里就不細細敘說了。當然也還包括后世方，如選奇湯、鉤藤散、清上蠲痛湯、半夏白術天麻湯等。臨證之際，只要方證相對應就能取效。譬如《蘭室秘藏》中的選奇湯，藥物只有五味，分量只有51g（黃芩6g，羌活12g，防風12g，甘草6g，半夏15g），治療以第一叉神經(jīng)分支疼痛為主的三叉神經(jīng)痛。其所在的位置相當于眉棱骨處，與選奇湯證暗合，因此有時候投用選奇湯出現(xiàn)的療效會使你欣喜難忘。10陽虛感冒——吳秋平醫(yī)案黃某，女性，23歲。礦區(qū)搬運工人。代訴頭痛，惡寒發(fā)熱，身痛嘔逆，手足拘攣，厥冷，其夫以為病勢急，欲送醫(yī)院治療，因經(jīng)濟籌措困難，不得已，邀我診。視其舌質(zhì)嫩，色淡，微罩白苔，診其脈沉而弱，汗出肢厥，思汗出惡風，頭痛發(fā)熱，嘔逆等，為桂枝湯證，手足拘攣，肢厥，屬陽虛征象，脈證符合，遂予桂枝加附子湯（桂枝后下、杭白芍、生姜、熟附子片各9克，甘草6克，大棗4枚，水2碗，煎至1碗），囑溫服后靜臥，當晚1劑服完，次晨步行來診，自云癥已減半，惟頭痛身倦，原方再服2劑而愈。（吳秋平.運用桂枝加附子湯治驗二例.江西中醫(yī)藥，1958，6：39）按：本案由素體陽虛，復感風寒所致，此與《傷寒論》發(fā)汗太過，表邪不去，陽虛漏汗者同義。予桂枝加附子湯溫經(jīng)扶陽、解肌祛風，2劑而愈。《經(jīng)方臨證集要》11外感加內(nèi)傷——趙守真醫(yī)案朱君，中學教員。體贏弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復多斫喪。平日惡寒特甚，稍勞則喘促氣上，其陽氣虛微、腎元虧損也明甚。1947年冬赴席鄰村，醉酒飽食，深夜始歸，不免風寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱汗出，身脹，頭微痛。自煎服蔥豉生姜湯，病未除，精神不振，口淡不思食，輿而來診。切脈微細乏力，參與前癥，則屬陽虛感冒，極似《傷寒論》太陽少陰兩感證。其麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證。以麻黃宣發(fā)，細辛溫竄，如再發(fā)汗，則足以損其陰津，病轉(zhuǎn)惡化，此所當忌。遂改用桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，期于恰合證情。黨參五錢，桂桂、芍藥、甘草各三錢，大棗五枚，附子三錢。囑服三帖再論。復診：諸癥悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。陽氣未復，猶宜溫補，處以附子湯加巴戟、枸杞、鹿膠、胡蘆巴補腎諸品，調(diào)理善后。（《治驗回憶錄》）《經(jīng)方直解》附：蔥鼓湯，出處《肘后備急方》，蔥白（連須）5枚 淡豆豉15克，功效：解表散寒。主治：外感風寒之初病，病情之輕證者。惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛鼻塞，舌苔薄白，脈浮。用蔥白辛溫，以通陽解表之寒，配伍淡豆鼓之辛甘以宣散。
25大汗亡陽——于鴣忱醫(yī)案王某，男，29歲，1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、頭痛，醫(yī)者給予非那西汀0.2克，匹拉米洞0.2克，一次服下，約半小時許，大汗不止，惡風，尿急而無尿液，急邀中醫(yī)會診。檢查：形體消瘦，面色萎黃，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐臥不寧，狀甚危篤，脈沉微而數(shù)。診為大汗亡陽，處方：桂枝10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大棗3枚。當即配藥煎服，服1劑汗止而愈。按語：虛人感冒，強發(fā)其汗，不僅傷陽，而且損陰。大汗淋漓、四肢拘急、脈沉而微，有陽亡之虞，急以桂枝加附子湯溫陽固表，所幸一劑汗止。若不止，當以四逆湯收功。《傷寒名醫(yī)驗案精選》論：脈沉微而數(shù)者，沉為陰脈，數(shù)為陽脈。沉為陰盛下寒，下寒上逼，陽氣不降，所以脈數(shù)。內(nèi)寒木陷，風泄經(jīng)陽，所以大汗亡陽。26自汗證——劉渡舟醫(yī)案劉渡舟治療某同事之嫂，病自汗久不愈，虛憊不堪。服參芪等藥不下數(shù)十劑，而汗出猶未止。一日向其求方，其曰：脈沉否？有之：畏寒否？亦有之。曰：證乃陽虛而非氣虛，是以參芪無效?？稍嚪鹬痈阶訙剃栆詳z陰，兼能調(diào)和營衛(wèi)，或可因之而愈。如所言，凡三劑而汗止。《傷寒挈要》論：人參黃芪，不能如桂枝一樣解表寒，也不能如附子一樣溫臟寒，所以無效。表寒不解，則營郁風泄，內(nèi)寒不溫，則木陷風泄。汗出亡陽，陰臟失藏。桂枝加附子，雙解表里之寒也。
41腰背痛脊柱病——胡希恕醫(yī)案任某，女，33歲，首都機場門診患者，初診日期1966年3月25日。因腰背痛在積水潭醫(yī)院、北京中醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢查均診斷為“脊椎骨質(zhì)增生”。近來頭暈、頭痛、目脹，下肢關節(jié)脹痛，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，惡寒，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈沉細。證屬在表之陰證，為桂枝加附子湯證：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大棗4枚，制附片10克。結(jié)果：上藥服3劑，痛減，四肢逆冷好轉(zhuǎn)。服1個月后全身癥狀好轉(zhuǎn)。《解讀張仲景醫(yī)學》。42糖尿病關節(jié)炎——黃煌醫(yī)案牛某，男，46歲。179cm/90kg。2016年7月23日初診。病史：2型糖尿病2年，伴右膝關節(jié)腫痛1個月，入院診斷為2型糖尿病、急性痛風性關節(jié)炎。出院后痛風反復發(fā)作3次。腳踝內(nèi)側(cè)腫痛明顯。易饑餓，饑餓后心慌身抖汗出乏力，甚則夜間濕衣濕床。既往史：心肌梗死支架植入術（2011年）、高血壓、高尿酸血癥、高血脂癥、脂肪肝、肛瘺。抽煙史15年。'家族史：母親高血壓、糖尿病、心肌梗死。體征：體壯，皮膚濕冷，腹部無壓痛，下肢無腫，舌嫩舌黯，舌底靜脈瘀紫，脈重按無力脈弱，脈率90次1分。處方：桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，干姜10g，生甘草5g，紅棗20g，白術30g，蒼術30g，制附片15g（先煎30分鐘），7劑。2016年8月6日：上方服用7劑，西藥未停，痛風未發(fā)，自測血糖4.7 ~5mmolL藥后下肢步行有力，汗出濕衣明顯改善，夜間已無盜汗。大便成形，面色好轉(zhuǎn)。上方10劑。《黃煌經(jīng)方》論：汗出濕衣，脈無力者，陰寒陰盛，風木疏泄也。這個易饑餓，是典型的木氣之旺，木賊克脾，脾虛自救之象，胃氣不降，熱則消谷而善肌。汗出乏力，營氣失斂而外泄，不能濡養(yǎng)肌肉。49小腿瘡瘍——權依經(jīng)醫(yī)案褚某，男，20歲，通謂縣人，工人，1957年4月18日初診?；颊哂倚⊥入枘c肌部位發(fā)生瘡瘍，經(jīng)久不愈，不能收口，已有月余，潰瘍周圍青紫，無紅腫，脈沉微。方用桂枝加附子湯：桂枝9克白芍9克甘草6克生姜9克大棗4枚附子3克。水煎，分兩次服，三劑。二診：患者服上藥后，潰瘍由青紫轉(zhuǎn)紅，繼用上方，再用三劑。三診：服用上藥后，潰瘍開始縮小，瘡面有肉芽新生。繼用上方，服至十劑，瘡面愈合，病告痊愈。體會：小腿腓腸肌部位屬太陽經(jīng)脈循行部位。潰瘍久不收口、色青紫，為陰證。取桂枝以治太陽經(jīng)脈之病變，加附片以溫陽，共奏調(diào)和營衛(wèi)、溫通陽氣之功，則病由陰轉(zhuǎn)陽，得陽則生，故病自愈。（《古方新用》）《經(jīng)方直解》論：此病屬漏瘡，脈沉微才，是陰寒之盛，應是乙木經(jīng)氣郁陷，陷經(jīng)之漏瘡。附子溫陽，桂枝湯升陷。三陰之清陽升達，自不陷下而成漏。
50膝腳痹痛——陳瑞春醫(yī)案病者自謂兩下肢從膝以下至踝及腳底經(jīng)常怕冷，夏天亦感足膝寒冷，冬天則自膝以下冷而麻木，膚色黯而微紫，甚則腳膝冷麻掉了鞋亦無所知。其他全身情況尚可，飲食正常，睡眠無異。月經(jīng)稍延后，血量一般，無痛經(jīng)史，白帶中等。血壓稍偏低。脈細弱，舌苔薄白潤。處方：當歸15g 白芍10g 川芎10g 獨活10g雞血藤15g牛膝10g 細辛3g 桂枝10g甘草5g囑 服5劑，以觀動靜。每日1劑，水煎分2次服。二診：4月28日。自述服前方后，腳膝稍覺暖和，但未有明顯好轉(zhuǎn)，亦未見壞的反應。脈仍細弱，舌苔薄潤。擬改從溫通經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)，兼以補腎散寒。處方：桂枝10g 白芍10g 制附片10g 巴戟天10g仙茅10g 骨脂10g炙甘草5g 生姜3片大棗3枚1ere囑久煎取濃汁，每日1劑，水煎分2次溫服。三診：5月10日。服前方10劑后，兩腳膝稍溫煦麻木減輕，膚色轉(zhuǎn)紅潤，精神較前清爽，活動更輕巧，飲食、二便均正常。脈緩偏細，舌淡而潤。擬守前方加制川烏、草烏各6g。囑其每隔日服1劑，久煎1小時，分2次溫服。數(shù)月后病者回報，上方共服30余劑，雙膝及下肢基本復原，不覺冷，亦不麻木。且精神、氣力較前好轉(zhuǎn)，能堅持正常上班，病告痊愈。按：本案腳膝冷痹，是素體虛寒之咎。因為患者年齡不大，工作也不是終日與水相伴，而所患之痹痛，雖經(jīng)數(shù)十劑溫通血脈、溫陽散寒、補腎強體的藥物，也未見傷陰化燥現(xiàn)象，且精神氣力特旺，痹痛緩解，足見其痹痛屬虛寒無疑。《傷寒實踐論》論：下肢寒冷，脈細弱者，此為陰寒之脈，細弱者，為營血不足與寒澀也。一診用的當歸四逆湯，是正常方劑，也不離譜，但效果一般，二診改成桂枝湯升陷建中，附子與腎三味扶陽，兩腳漸溫，守方加減，病告痊愈。以脈細弱，從厥陰厥逆論治無效，則改從少陰陽虛治。下肢寒冷的病理，是胃氣不降，火不下降，所以腿寒不溫。本條脈細弱者，明顯是陰寒之脈，三陰之經(jīng)氣不升。58產(chǎn)后汗漏——張明光醫(yī)案徐某，女，30歲。多汗、畏寒二個月。四個月前剖腹取胎后，時有汗出，未治療。在一次感寒后，頭痛鼻塞，當時汗出浸衣被，夜換衣被8套，汗出后又畏寒。服APC、阿托品汗出不止，又服玉屏風散合牡蠣散，補益氣陰之品39劑，汗出稍減，仍每天換5-6套衣?，F(xiàn)左側(cè)臥位時右半身出汗，右側(cè)臥位時左半身出汗。汗出身涼，肢節(jié)酸楚，口干喜熱飲，食欲不振，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細而弱。證屬刮胎后氣血大傷，衛(wèi)陽不固，營陰不守，致汗出偏沮。治法：調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表。黃芪30克，桂枝10克，白芍10克，生姜3克，大棗30克，炙甘草6克。服7劑后，出汗明顯減輕，但伏天仍需毛衣棉被，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細而弱。上法尚合病機，仍步前意，加附片10克，淫羊藿10克，當歸30克，再服31劑。汗出怕風悉除，唯睡眠差，夜寐多夢，腰背脹痛，證屬心脾兩虧。冶法：健脾養(yǎng)心，益氣補血。歸脾湯加減治療半月，痊愈出院?！?/span>當代醫(yī)家論經(jīng)方》論：此是感寒后。論：自汗，有時未必就是外感之汗漏，或內(nèi)虛亡陽之汗漏 。就是亡血之汗漏 ，亡血則營衛(wèi)不和而生風，風泄衛(wèi)陽，所以汗漏。此是營衛(wèi)不和，屬血少的營衛(wèi)不和病，如獻血的醫(yī)案。桂枝湯，調(diào)和營衛(wèi)也。
59乳汁不足——閆云科醫(yī)案高某，28歲。產(chǎn)后月余，乳汁甚少，服催乳片不見增多，嬰兒不時饑啼，夫婦甚憂，邀余診之。面色蒼白，眉間駐愁，舌質(zhì)淡嫩，苔白厚膩。胃口索然，強食后心下沉悶，嘈雜難化，大便溏稀，日一二行。肩背、腿踝疼痛，思畏風，飲水進食，則便汗水津津，減衣即寒，添衣即汗。診其脈，沉而細緩。脈證觀之，此氣血兩虧，脾胃虛弱，陽氣不足，背衛(wèi)二氣不相偕也，豈僅缺乳哉。《傅青主女科*產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下》篇云：“業(yè)人不知大補氣血之妙，而一味通乳，豈知無氣則乳無以化，無血則乳無以生。不幾向饑人而乞食，貧人而索金乎？'且血、汗、乳同源，汁多，則乳少也。故調(diào)和營衛(wèi)，溫補陽氣為本案治療大法，待氣充血沛，乳汁自如泉涌。擬：桂枝10g 白芍10g 炙草6g 附子10g黃芪30g生姜五片 紅棗5枚 三劑二診：汗出惡風、骨節(jié)疼痛皆減。納食仍差，故乳汁仍不見增，脈舌如前。上方加白術15g三劑三診：汗出惡風止，進食日漸有增，大便成形，舌淡紅，膩苔變薄、乳仍不多，緣氣血虧慮也，守方續(xù)服五劑。四診：乳汁雖不能令兒飽腹，然已明顯增多、效不更方，囑更服五劑?！督?jīng)方躬行錄》論：此是產(chǎn)后亡陽，脾腎虛寒證。惡風者，是腎陽之敗，心下沉悶，大便溏稀，此是脾陽之敗。汗水津津者，此是汗漏，風木疏泄也。脈沉而細者，陰盛內(nèi)寒也。附子溫燥脾腎，桂枝疏木建中，脾升胃降而壯旺，自能生化奶水。
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