手把手教你精準(zhǔn)置入經(jīng)皮椎弓根螺釘！

lanyuqifu 2024-12-13

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適應(yīng)證/禁忌證

適應(yīng)證：

1.無須開放顯露，經(jīng)后路穩(wěn)定/固定脊柱。

2.適應(yīng)的臨床類型舉例：前路椎體次全切后需要重建后方穩(wěn)定的；胸腰椎爆裂骨折的后方固定。

禁忌證：

1.椎弓根直徑太小，無合適椎弓根螺釘。

2.透視成像顯示差。

3.腫瘤或其他軟組織異常（感染、假性鞘膜突出）。

4.先前皮瓣覆蓋的區(qū)域手術(shù)時(shí)（相對(duì)），手術(shù)必須根據(jù)血管蒂和皮瓣的可行性進(jìn)行規(guī)劃。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.評(píng)估覆蓋預(yù)定手術(shù)入路區(qū)域的軟組織。

2.復(fù)查X線和（或）CT，以確定椎弓根的顯像情況及大小。

3.椎弓根螺釘?shù)拈L度。

4.確定相對(duì)于軸（橫）面螺釘內(nèi)側(cè)向軌跡的近似值。這個(gè)角度由L5~S1處的高外側(cè)角變?yōu)閮?nèi)側(cè)角，在中胸椎處變化最小。

特殊器械、體位和麻醉

1.麻醉一般是全身性的；但是，如果需要，可以使用局部麻醉。

2.如果在固定過程中計(jì)劃進(jìn)行神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)【用于檢測(cè)探針和（或）螺釘】，則需要進(jìn)行非麻痹麻醉。

3.體位：俯臥或側(cè)臥。

( 1 )對(duì)于俯臥位，Jackson式帶樁手術(shù)臺(tái)是優(yōu)化腰椎前凸的理想選擇。確?；颊咂教桑苊庑g(shù)中椎體明顯旋轉(zhuǎn)。

( 2 )側(cè)臥位時(shí)，上方的椎弓根螺釘便于置入，如果需要雙側(cè)固定，可將手術(shù)臺(tái)向腹側(cè)傾斜15°，以便于下方椎弓根置釘（圖1）。

圖1 a. 側(cè)臥位雙側(cè)置入椎弓根螺釘，將患者向腹側(cè)傾斜15°~20°。b.下方椎弓根置釘時(shí)，避免因置釘?shù)耐鈨A角使器械被手術(shù)臺(tái)阻擋。

4.椎弓根穿刺有多種方式可選。一次性Jamshidi穿刺針可廣泛使用，且可與大多數(shù)空心螺釘系統(tǒng)中的導(dǎo)絲起使用。也可以使用導(dǎo)航對(duì)準(zhǔn)椎弓根和插入導(dǎo)管，無須置入導(dǎo)絲。

5.如果使用Jamshidi穿刺針和導(dǎo)絲，請(qǐng)?jiān)诨颊呤中g(shù)巾洞口正上方和正下方放置Raytec海綿紗布（圖2），但距離需足夠近，以便導(dǎo)絲置入后將其固定于手術(shù)區(qū)外。應(yīng)使用按扣/止血鉗類儀器將Raytecs牢牢固定在患者手術(shù)巾上。

圖2 如果使用的是Jamshidi針和導(dǎo)絲，將Raytec海綿紗布直接置于手術(shù)洞巾的上方和下方

6.使用透視法行椎弓根插管時(shí)，請(qǐng)使用較長的 Kocher鉗夾牢固固定Jamshidi 穿刺針，直至穿刺針的骨咬合度足以自行保持其位置不變?yōu)橹埂?/strong>這些長型儀器可縮小您的雙手和上肢暴露于γ輻射場的范圍。

7.將穿刺針置入椎弓根需使用骨錘，且在準(zhǔn)備好后通常需使用持針器來抓住并將導(dǎo)絲穿過針導(dǎo)管。

手術(shù)技術(shù)

1.鋪巾前后可進(jìn)行切口規(guī)劃，最好通過透視引導(dǎo)完成。

2.對(duì)于單節(jié)段固定，中線旁切口中點(diǎn)應(yīng)接近椎間隙，也可在每側(cè)椎弓根上做2個(gè)單獨(dú)的切口。另一種方法是在一側(cè)頭向和尾向椎弓根之間以其間距為長度做一個(gè)切口，2~3cm應(yīng)該足夠；長度變化還取決于所用特定椎弓根螺釘系統(tǒng)（更具體地說，是延長套件）的體積。

3.采用中線皮膚切口時(shí)，必須采用較大的長度，以便皮膚和皮下組織向中線旁筋膜入路平移。不存在具體確定切口最佳長度的規(guī)則，因?yàn)槠つw和軟組織活動(dòng)性及患者體型對(duì)其影響很大。但是，如果雙側(cè)引入器械時(shí)皮膚切口過度拉緊，則可直接進(jìn)行尾向或頭向延長。

4.做切口前，用局部麻醉劑浸潤規(guī)劃切口和肌肉剝離區(qū)域。

5.如為中線旁皮膚切口，而非跨越多個(gè)弓根的切口，無論是否對(duì)每個(gè)椎弓根采用單一皮膚/筋膜入路，筋膜初始處理有兩種基本方法可選。如果最初在置入Jamshidi穿刺針過程中并未切開筋膜，筋膜的張力有助于保持穿刺針的位置不變。筆者更贊成采用手指鈍性分離法將筋膜切開至椎弓根螺釘起始點(diǎn)。這樣可進(jìn)行觸診，以便更準(zhǔn)確地引導(dǎo)最初置入穿刺針，從而可減少椎弓根穿刺所需的透視次數(shù)。

6.采用觸診方法時(shí)，起始點(diǎn)通?？赏ㄟ^觸及橫突、小關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)接合點(diǎn)的乳突確定。理想的方法是使用正位（前后位AP）透視法確定正確位置，穿刺針針尖應(yīng)位于外側(cè)椎弓根皮質(zhì)臂上或正外側(cè)（圖3）。

圖3 在透視下可見椎弓根穿刺起始點(diǎn)為外側(cè)皮質(zhì)壁的“1”。當(dāng)Jamshidi針尖在正位視圖上達(dá)到“2” 時(shí)，其在側(cè)位視圖上應(yīng)近似位于“2” 位置。當(dāng)尖端到達(dá)AP視圖上的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壁“3”時(shí)，也必須剛好在椎體后壁的正上方，達(dá)到側(cè)視圖上對(duì)應(yīng)的“3” 位置。

7.在頭尾徑上，應(yīng)對(duì)準(zhǔn)3點(diǎn)鐘（左側(cè)椎弓根）和9點(diǎn)鐘（右側(cè)椎弓根）位置。

8.使用斜角針尖穿刺針穿刺腰椎時(shí)，引導(dǎo)尖銳一側(cè)朝向內(nèi)側(cè)，這樣可讓穿刺針停在內(nèi)側(cè)壁上。

9.相比之下，在穿刺胸椎時(shí)則引導(dǎo)穿刺針尖銳一側(cè)朝向外側(cè)，以便其向上和外側(cè)斜刺時(shí)，更加有效地停在橫突上。

10.每次重新放置穿刺針時(shí)，請(qǐng)拍攝新的影像來確認(rèn)其位置。

11.到達(dá)正確的起始點(diǎn)位置后，用骨錘將針尖錘入約5mm，以便骨骼保持其位置不變，而無須繼續(xù)使用Kocher鉗夾。

12.找到對(duì)側(cè)起始點(diǎn)，并采用同一方法操作。對(duì)側(cè)操作過程中拍攝的影像可用于確認(rèn)同側(cè)位置是否正確。

13.兩個(gè)起點(diǎn)都創(chuàng)建且通過影像確認(rèn)后，每次將穿刺針推進(jìn)5~10mm，逐漸刺入椎弓根。這一步必須通過AP影像完成。應(yīng)特別注意Jamshidi導(dǎo)針插入深度不小于25~30 mm過程中，此視圖上的針尖都不得損傷內(nèi)側(cè)椎弓根壁。

14.在針尖抵達(dá)每個(gè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁后，將C臂變換至側(cè)視圖，并確保針尖在椎體內(nèi)且在椎骨后壁外。結(jié)合這兩個(gè)視圖和針尖位置可確認(rèn)通過椎弓根的安全軌線（圖3）。

15.如果難以看清AP影像上的椎弓根壁，可另外通過斜視椎弓根視圖進(jìn)行透視，這樣可通過椎弓根通道獲得正視圖（圖3）。正常的傾斜角度為水平角且因人而異，但在從腰骶交界處向頭端移動(dòng)時(shí)，角度會(huì)變小。

16.在Jamshidi穿刺針安全穿過椎弓根后，插入導(dǎo)絲前可涂敷止血?jiǎng)?。如選擇通過注射器注入止血?jiǎng)?，重新刺入?nèi)置Jamshidi針會(huì)將該止血?jiǎng)┮胱刁w，以便產(chǎn)生更大功效。

17.向骨骼中置入導(dǎo)絲，最初嘗試用手小心推送導(dǎo)絲。在通過骨小梁時(shí)，應(yīng)該能夠感知。如果在遇到更硬或更致密的骨骼時(shí)，難以用手推送導(dǎo)絲，可在Jamshidi導(dǎo)管頂部上方15~20mm處使用持針器。握持骨錘式持針器按預(yù)定距離送入導(dǎo)絲，直至其到達(dá)Jamshidi導(dǎo)管進(jìn)入點(diǎn)為止。

18.然后可取出Jamshidi穿刺針，這可能需重置手柄。注意要牢牢抓住導(dǎo)絲，同時(shí)將Jamshidi導(dǎo)管從椎骨中取出，以免同時(shí)拉出導(dǎo)絲。如果其他節(jié)段也穿刺時(shí)，將導(dǎo)絲彎曲固定防止移動(dòng)?？稍诨颊呤中g(shù)巾上使用和黏附各種固定裝置。

19.插入導(dǎo)絲后，如果計(jì)劃融合，可利用每段的尾端導(dǎo)絲作為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的參照物?？稍?尾端導(dǎo)絲旁放置一個(gè)窄小的深部牽引器（如Gelpi或Wiltse牽引器）或一個(gè)管狀牽引器，用于顯露小關(guān)節(jié)。然后可去除關(guān)節(jié)皮質(zhì)骨，并在植骨后插入絲錐/螺釘。

20.置入所有導(dǎo)絲后，如合適，可用絲錐攻入椎弓根，必須注意不要進(jìn)一步將導(dǎo)絲推送入椎體，這樣可能會(huì)損傷前皮質(zhì)。應(yīng)單手拉住皮膚/筋膜邊緣，對(duì)其進(jìn)行限制，以免在此過程中發(fā)生偏移。在導(dǎo)絲上置入椎弓根螺釘時(shí)同樣需注意。

21.如在插入螺釘前認(rèn)為有必要使用絲錐攻入椎體，極少數(shù)情況下在椎弓根之外置入絲錐會(huì)有幫助或好處。例外情況包括終板下方骨質(zhì)密集硬化的區(qū)域。

22.椎弓根螺釘應(yīng)越過導(dǎo)絲插入，注意事項(xiàng)與適用于絲錐的相似。重要的是，在椎弓根螺釘?shù)诌_(dá)椎體（側(cè)位影像上經(jīng)過椎體后壁）后，將導(dǎo)絲完全縮回螺釘/螺絲刀或完全收回。這樣可避免椎體內(nèi)導(dǎo)絲扭結(jié)和（或）折斷，以及防止導(dǎo)絲發(fā)生偏移，穿過前皮質(zhì)層。

23.繼續(xù)將螺釘插入最終位置，注意不要將釘帽推送入小平面（確認(rèn)最終位置更多依賴于觸感和影像引導(dǎo)）。

24.完成每個(gè)螺釘?shù)牟迦牒?，測(cè)評(píng)每個(gè)螺釘尾部的高度，以確保達(dá)到預(yù)期差異高度。例如，在治療脊椎滑脫時(shí)，頭側(cè)螺釘在切口中的位置應(yīng)低于尾側(cè)螺釘位置，距離大致與腰椎滑脫長度相當(dāng)。

建議和要點(diǎn)

1.請(qǐng)使用透視法找準(zhǔn)切口位置，無論是中線還是旁中線，因?yàn)檫@樣會(huì)縮短需切開的長度。從中線旁開約3個(gè)手指寬即可獲得滿足通路需求；但是，患者體型較大和（或）從皮膚到骨起始點(diǎn)的深度較大可能會(huì)影響遠(yuǎn)旁側(cè)的中線旁皮膚切口，需要更偏外側(cè)。

2.如果擬定內(nèi)固定較長（高于4節(jié)），筆者贊成使用中線皮膚切口和旁中線筋膜入路行椎弓根穿刺。這樣愈合后外觀更加美觀，但需考慮對(duì)腰背筋膜上方的皮下脂肪層破壞造成的凹坑采用淺表引流。

3.旋轉(zhuǎn)病床獲得目標(biāo)椎體的最佳前后位（AP）影像，以減少C臂重新放置過程中透視影像的變異性。

4.請(qǐng)考慮使用斜角針尖Jamshidi穿刺針，因?yàn)檫@種穿刺針在椎弓根內(nèi)更容易“操縱”。針尖的鈍側(cè)讓其可從內(nèi)側(cè)椎弓根壁“掠過”。

5.在使用無刻度Jamshidi穿刺針時(shí)，抵達(dá)骨表面后，請(qǐng)?jiān)趯?dǎo)管軸上距離皮膚或筋膜邊緣約30mm的地方做一個(gè)記號(hào)（圖4）。插入骨骼25~30 mm（到所畫直線處）后，AP影像應(yīng)顯示針尖接近內(nèi)側(cè)椎根弓壁，但不會(huì)使其凹陷。如果這兩種顯示不明顯，穿刺針很可能位置不理想。

圖4 在起始點(diǎn)放置Jamshidi，其軸上標(biāo)記在皮膚水平（a）和皮膚水平以上25°~30mm處（b）

6.無論是單獨(dú)操作還是與手術(shù)助手/搭檔一起操作，為最大限度地減少透視暴露，可以同時(shí)對(duì)兩側(cè)椎弓根穿刺。將穿刺針被骨質(zhì)固定到適當(dāng)位置后，將兩針分別適量刺入，再分別進(jìn)行透視。

7.用Jamshidi穿刺針將導(dǎo)管安全插入椎弓根后，取下穿刺針并將液化止血?jiǎng)ㄈ缫夯髂z海綿，即便沒有凝血酶）放入導(dǎo)管。置入導(dǎo)絲前更換穿刺針，這樣可在取下Jamshidi導(dǎo)管后產(chǎn)生一些止血效果，因?yàn)閷?dǎo)絲難以阻礙椎體血液從起始部位流出。

8.注入液化止血?jiǎng)┲?，可以使用注射器從椎體中抽取幾毫升骨髓抽吸物，然后可將其用于需要移植的材料。

9.如果使用骨水泥強(qiáng)化術(shù)及經(jīng)皮螺釘，在通過Jamshidi導(dǎo)管置換導(dǎo)絲時(shí)，用濕Raytec海綿紗布或襯布向下擦拭導(dǎo)絲。這可擦除可能阻礙空心螺釘下旋入骨骼的骨水泥，并防止黏合，而黏合還可能導(dǎo)致導(dǎo)絲穿過椎體前皮質(zhì)。

10.如果Jamshidi穿刺針從頭至尾的軌線不甚理想，那么導(dǎo)絲的軌線也不太理想，則可以利用絲錐重新引導(dǎo)導(dǎo)絲。用絲錐穿刺椎弓根即可做到，當(dāng)絲錐尖端抵達(dá)椎骨后皮質(zhì)壁后，將導(dǎo)絲完全拉回絲錐。然后按照更理想的軌線進(jìn)一步刺入絲錐。這一步完成后，越過絲錐尖端進(jìn)一步刺入導(dǎo)絲，然后按常用方法取出絲錐。

陷阱和誤區(qū)

1.放置頭向椎弓根螺釘時(shí)必須更加小心，以免損傷未包含在融合段中的小關(guān)節(jié)。斜位透視圖（椎弓根視圖）通常也可用于顯示小關(guān)節(jié)的輪廓，并確保椎弓根穿刺不存在發(fā)生這種損傷的風(fēng)險(xiǎn)（圖5）。

圖5 C臂的角度接近椎弓根的同軸外側(cè)到內(nèi)側(cè)的角度。這可以直接觀察椎弓根（a），并可以提供鄰近小關(guān)節(jié)的視圖（b），以確保Jamshidi針安全位于椎弓根通道內(nèi)，不會(huì)侵犯小關(guān)節(jié)

2.當(dāng)刺入30mm或者更深時(shí)，如果穿刺針位于椎弓根左右徑中分線的外側(cè)，穿刺起始點(diǎn)和穿刺軌跡很有可能太靠近外側(cè)。

3.如果當(dāng)刺入深度不到10~15 mm時(shí)，Jamshidi穿刺針針尖靠近椎弓根內(nèi)側(cè)壁，則軌線和（或）起始點(diǎn)很可能太靠近內(nèi)側(cè)。

4.切勿將Jamshidi 穿刺針刺入過深，因?yàn)檫@樣形成的通道無法讓導(dǎo)絲固定不變，并且可能損傷皮質(zhì)或其他臟層。在未拍攝側(cè)面透視圖的情況下，請(qǐng)勿將Jamshidi穿刺針置入深度超過30~35mm的地方。

5. Jamshidi穿刺針安全刺入椎體骨小梁后，進(jìn)一步刺入椎體很少需要使用尖銳的導(dǎo)絲。通常不要使用尖銳導(dǎo)絲，尤其是對(duì)骨質(zhì)減少患者穿刺時(shí)，因?yàn)檫@類患者更容易發(fā)生前皮質(zhì)層意外穿透。

6.注意不要將導(dǎo)絲推送穿過椎體前皮質(zhì)層。一旦發(fā)生這種情況，絲錐穿刺和螺釘置入過程中控制偏移的難度就會(huì)大幅增高，且在插入螺釘過程中需多次透視。

7.在導(dǎo)絲上置入絲錐或螺釘前，請(qǐng)確保導(dǎo)絲光滑，沒有扭結(jié)或其他障礙物，以免妨礙穿刺器械/植入物在導(dǎo)絲上輕松滑動(dòng)。

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來自： lanyuqifu > 《脊柱》

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