這是一則會(huì)診醫(yī)案。患者20年來(lái)頭痛反復(fù)發(fā)作，病情十分頑固，求醫(yī)無(wú)數(shù)始終難以得效，只能靠吃止痛藥維持。

我原以為病了這么久，病機(jī)肯定極端復(fù)雜，得使用多種思路合并治療。結(jié)果仔細(xì)分析癥候才發(fā)現(xiàn)，病機(jī)竟然出乎意料的簡(jiǎn)單！用很平淡的方法就見到奇效?；颊咝老踩f(wàn)分，還送了面錦旗。

收獲一面錦旗：20年頑固頭痛、求醫(yī)無(wú)數(shù)、靠止痛藥維持，中醫(yī)顯神威

主治醫(yī)師：踏雪無(wú)痕（江蘇）

辨證指導(dǎo)：tsp南極

2023.7.31

腦內(nèi)多發(fā)腔梗，請(qǐng)結(jié)合顱腦MRL。

腦白質(zhì)疏松癥。老年性腦改變。

兩側(cè)額部顱板下弧形稍高密度影，請(qǐng)結(jié)合MR.

兩肺少許炎性病變。

兩肺陳舊灶。右肺上葉肺大泡。

主動(dòng)脈壁鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化(建議冠脈CTA)。

兩側(cè)胸膜增厚。

肝內(nèi)小囊腫。

兩腎多發(fā)囊腫，

腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂動(dòng)脈鈣化。

頭痛20年，以額部為主，每日中午12點(diǎn)以后逐漸加重，至下午3-4點(diǎn)最重，疼痛為針扎樣劇痛，必須打止疼針，出汗后緩解，每天如是。長(zhǎng)期口服布洛芬、天麻止痛膠囊、羊角顆粒、正天丸、腦心通膠囊、血府逐瘀等及西藥輸液均無(wú)效果。

納差，不思飲食。不過(guò)無(wú)脘腹痞滿，無(wú)腹痛，無(wú)反酸，無(wú)噯氣。

全身乏力，走路多就氣喘，白天易犯困。

怕熱喜冷。但是夏天熱的時(shí)候，上半身不敢扇風(fēng)扇，下半身能扇。

時(shí)有口苦。但是并無(wú)口干渴飲。

小便正常，起夜1-2次，大便時(shí)干時(shí)正常，每天一次。睡眠可。

有抑郁癥病史，現(xiàn)仍口服抑郁藥物。

脈數(shù)。

近期服用中藥導(dǎo)致染苔，下圖舌苔為讓刮過(guò)的。此前用過(guò)越婢湯加味（麻黃20，炙甘草10，大棗20，石膏40，蒼術(shù)25，姜半夏20，桔梗15）。

一般我習(xí)慣通過(guò)看舌來(lái)確定患者的基礎(chǔ)病機(jī)，但是這位患者有染苔的問題，舌象與癥狀其實(shí)是對(duì)應(yīng)不上的。

這時(shí)候如果強(qiáng)行參考舌象，就犯了刻舟求劍的錯(cuò)誤，因此我們直接分析癥候來(lái)找出病機(jī)即可：

1. 時(shí)有口苦、納差、不思飲食、乏力犯困、抑郁癥——這基本就是照著小柴胡湯證在生病呀！
   
   口苦——這是小柴胡湯證膽熱上逆的一面。
   
   不想吃飯、乏力犯困——這是小柴胡湯證氣虛、脾胃虛弱的一面。
   
   情緒抑郁——這是小柴胡湯證肝膽氣機(jī)郁結(jié)的一面。
   
   

2. 頭痛為針扎樣劇痛，這是瘀血性頭痛常見的情況。但是為何血府逐瘀湯用了無(wú)效呢？
   
   再看患者的頭痛是打止痛針后出汗了才緩解，我就明白了，這得使用辛溫開竅藥物才能實(shí)現(xiàn)止痛。辛溫藥物本就有發(fā)汗解表的作用，擅長(zhǎng)疏通經(jīng)絡(luò)淤堵，緩解淤堵性的疼痛。
   
   桃仁等藥物是融化血脈中的瘀血塊從而緩解瘀血刺痛。（類似于潔廁靈融化下水道淤堵）
   
   而辛溫解表的羌活、防風(fēng)等藥物則是利用辛味藥物擴(kuò)張血管、推動(dòng)血液流通的能力，從而把血脈中的淤堵沖擊開。（類似于馬桶瓠子直接捅開）：
   
   70歲老人摔傷腰部，不用活血化瘀常法，以辛溫法速愈
   
   以上醫(yī)案中就講明白了辛溫活血法。
   
   

3. 頭痛的位置在前額部，這是陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)，葛根作為專藥也得用上。蔓荊子也得加重才行。
   

因此綜合來(lái)看，我感覺可以用小柴胡湯合清上蠲痛湯加葛根。

不過(guò)我還是覺得很不可思議，畢竟這也太簡(jiǎn)單了吧？！

這可是20年的頭痛啊，會(huì)這么簡(jiǎn)單治好嗎？！

這樣的送分題能拖20年，最后送到我手上嗎？！

但是想到這里，還是不得不開此方。

我去年并未在意前醫(yī)開的越婢湯加味，今年整理本醫(yī)案，忽然想通了，我大概知道前醫(yī)為啥會(huì)這么開了。我這里批改點(diǎn)評(píng)一下哈：

1.出汗后疼痛減輕——聯(lián)想到用麻黃發(fā)汗解表止痛——點(diǎn)評(píng)：麻黃20克真別亂開。這老人看著體質(zhì)就不強(qiáng)壯，麻黃用這么多，把津血傷害了，會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇。到時(shí)候血脈里頭津血少而淤堵多，那才難辦！

2.患者怕熱——所以用石膏解熱——點(diǎn)評(píng)：并無(wú)口干渴飲，沒有陽(yáng)明胃熱石膏證！這樣用石膏只會(huì)傷胃，患者本來(lái)就長(zhǎng)期吃抗抑郁的藥物，這對(duì)脾胃損傷很大的！

3.夏天熱的時(shí)候，上半身不敢扇風(fēng)扇——聯(lián)想到惡風(fēng)，然后就想到越婢湯。畢竟仲景說(shuō)過(guò)：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之。”——點(diǎn)評(píng)：這個(gè)我沒法評(píng)價(jià)。

以上的想法其實(shí)并沒有顧及到老人的體質(zhì)，只會(huì)重傷脾胃、重傷津血。

脾胃吸收營(yíng)養(yǎng)之后就可以生產(chǎn)氣血，所以健脾胃之后，血脈就會(huì)被正常的氣血充斥（前提是血脈沒有淤堵）。

然后還得使用疏通血脈的藥物，令新生的氣血自由流通，避免因?yàn)檠}淤堵、氣血流通不暢，而導(dǎo)致寶貴的氣血被白白內(nèi)耗。

這個(gè)過(guò)程其實(shí)就是把脾胃之氣伸展到周身的過(guò)程，類似于人伸懶腰，所以李東垣經(jīng)常用“伸”這個(gè)詞來(lái)形容它。

請(qǐng)記住——

脾胃虛弱則氣血無(wú)源。

血脈淤堵則氣血暗耗、白白消散。

不熟悉清上蠲痛湯的朋友請(qǐng)看：

【清上蠲痛湯方證】善治各類頭痛的神效方

老人新冠后頭部刺痛劇烈，柴胡蠲痛湯半劑速愈

小女孩耳內(nèi)持續(xù)刺痛耳鳴，柴胡蠲痛湯三劑治愈

讀完之后即可明白此方取效的原理。

2023年8月5日收到醫(yī)友的報(bào)喜：

“南極老師，報(bào)喜?。?/span>頭痛20年老太太，小柴胡湯合清上蠲痛湯加葛根、蔓荊子，上方開5付，服用完第一天，頭就不太痛了，沒有打止痛針(一周前開始一直在針灸)，第二天訴頭暈隱痛但能承受，也沒有打止痛針，之后就沒痛過(guò)，但胃口一直還是不好，讓繼續(xù)服藥。之前其他口服藥也從第二天全部停掉了。

病人及家屬說(shuō)，看了這么多年病，我們這醫(yī)科大附屬醫(yī)院，大三甲，全都看遍了，都是停止痛藥就頭痛，止疼針打的屁股都沒法下針了，都失望了，看不好了！

現(xiàn)在用了中藥及針灸，這幾天頭不痛了，非常激動(dòng)，送了我們一面錦旗！還要讓我一定轉(zhuǎn)達(dá)感謝老師您，因?yàn)槲腋f(shuō)，是我南極老師的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)，才有這么好的效果。再次感恩南極老師！等這病人治療好，病歷材料我給準(zhǔn)備好，發(fā)給您！”

【南極按：保護(hù)患者隱私，故面部打碼。無(wú)關(guān)人員亦打碼?！?/strong>

又過(guò)了十天，即2023年8月15日，患者又說(shuō)開始有些頭痛，考慮到患者常年服用抗抑郁藥物，且吃了好多年止痛藥，脾胃受藥物損傷較重，因此這次考慮通過(guò)健脾胃為主的方法去穩(wěn)固療效，避免發(fā)作。

采用小建中湯加雞內(nèi)金、陳皮、山楂，以及李東垣的半夏白術(shù)天麻湯加腰三味（狗脊、續(xù)斷、杜仲）、陽(yáng)明頭痛三味（葛根、白芷、蔓荊子）。

以上2方輪流服用，效果不錯(cuò)，頭痛再次被降服。

由于朋友所在的醫(yī)院在創(chuàng)建特色康復(fù)科，其后比較忙碌，故沒怎么再聯(lián)系。

半年之后我問起來(lái)，朋友告訴我，患者因?yàn)榧彝ピ?，后面沒有堅(jiān)持繼續(xù)吃藥，但是其頭痛發(fā)作次數(shù)已經(jīng)不多了，即便發(fā)作也只是微痛了。

這個(gè)遠(yuǎn)期效果還是可以的，哈哈！

借著這一則醫(yī)案，我再來(lái)說(shuō)說(shuō)老人頑固頭痛的治法。

其實(shí)大家從西醫(yī)的報(bào)告單中已經(jīng)可以看出端倪：

患者一方面存在腦部的梗阻——痰濕瘀血等病理產(chǎn)物造成的瘀堵，這是邪實(shí)的一面。

另一方面是腦白質(zhì)疏松癥、老年性腦改變——大腦神經(jīng)缺乏腎精的滋養(yǎng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞枯萎，這是正虛的一面。

同時(shí)正虛邪實(shí)是會(huì)相互轉(zhuǎn)化的：

痰濕瘀血把輸送營(yíng)養(yǎng)的通道堵住了，腎精送不進(jìn)大腦，加重了腦神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏。

正氣的空虛會(huì)導(dǎo)致清除病理產(chǎn)物的能力下降，正氣缺席的地方， 邪氣也更容易停留，即“邪之所湊，其氣必虛”。

治療手段說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，就是扶正祛邪，事實(shí)上還是有很多的講究的，沒那么輕飄飄的。

祛邪法，有多種治法：

1. 辛味發(fā)散性的藥物（即風(fēng)藥）疏通腦部血絡(luò)——辛溫的羌活、防風(fēng)、細(xì)辛等，辛涼的菊花、蔓荊子、葛根等。
   
   如果不明白辛味藥物疏通血絡(luò)的原理，請(qǐng)看以下醫(yī)案：
   
   70歲老人摔傷腰部，不用活血化瘀常法，以辛溫法速愈
   【侯氏黑散專題】持續(xù)兩年不愈的頭部脹痛案
   
   以上醫(yī)案中有用辛溫的，也有辛溫辛涼并用的。
   
   

2. 活血化瘀的藥物融化腦部的死血——植物類的桃仁、紅花、三七，動(dòng)物類的土鱉蟲、水蛭等。
   
   

3. 將堵塞腦部的痰涎降下去——最常見的就是遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星、半夏等。
   
   

4. 諸如天麻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等，自不待言。

扶正法，目的是將腎中的腎精順利輸送到腦部，請(qǐng)看如下示意圖：

首先得下焦腎精充足，然后才能給脊髓輸送營(yíng)養(yǎng)。腎臟自己都不夠用，怎么顧得上大腦呢？

腎精充足之后，才有可能順著脊柱上行。但是上行也是需要能量的——

經(jīng)由下焦腎陽(yáng)的蒸化、中焦脾土升舉、上焦大氣的斡旋，上中下三焦逐級(jí)提供動(dòng)力，有了足夠的升力，才可以上榮到大腦。

大家可以對(duì)照以上示意圖，自行想想針對(duì)上中下三焦分別的用藥。

傅青主有一張潤(rùn)河湯：

此方的理法非常完備，填補(bǔ)腎水的同時(shí)，還幫助腎水上行以滋潤(rùn)脊柱，真的是不可多得的良方！

按照這一思路，可以處理很多脊柱炎癥，甚至頸椎病都可以取得效果！葛根湯等方無(wú)效的患者，給他大補(bǔ)腎精，然后再鼓舞腎精上行，以滋潤(rùn)頸椎的骨骼、韌帶，即可得效：

術(shù)附陽(yáng)和湯：治虛寒性肩周炎有奇效，順帶還讓皮膚變白變紅潤(rùn)

以上醫(yī)案其實(shí)有點(diǎn)這個(gè)意味。

我還使用此方的思路治療過(guò)強(qiáng)直性脊柱炎，也有效果。

警告：

文中涉及所有的思路與方劑都是為中醫(yī)同仁學(xué)習(xí)參考之用，非專業(yè)人士請(qǐng)勿私自試藥，否則后果自負(fù)！