前言：肺結(jié)節(jié)的隨訪與干預在近年內(nèi)仍是個一直值得討論的話題，考慮肺癌并不一定要馬上手術(shù)，但要隨訪，隨訪的目的是等病灶發(fā)展變化并有一定風險，要在對機體造成較大危害前解決它。不馬上手術(shù)的目的是推遲機體創(chuàng)傷的時間，以及等待新的技術(shù)與理論與出現(xiàn)。就如原位癌，十多年前切肺葉加淋巴結(jié)清掃是正確的，也是符合指南的，結(jié)果到了2021年，病理分類中居然將它剔除出肺癌的命名之外了，屬腺體前驅(qū)病變，也就是說若能確定是原位癌都不需要開刀了，不算肺癌了，肺癌從微浸潤性腺癌起步。當然臨床上意義到底如何另說，至少從病理分類上是這樣的。所以現(xiàn)在如果仍查出的肺結(jié)節(jié)考慮是原位癌可能性大，必不能直接切肺葉，更不要說清掃淋巴結(jié)了。當年被切除肺葉的原位癌患者從事實上來說就是虧大了，但沒有辦法，醫(yī)學有其局限性，當時的認知以及治療指南就是肺癌要早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療，而且早期肺癌的標準術(shù)式就是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃。所以幾年以后，再來回頭看現(xiàn)在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治療，或許也會有很大的不同。所以隨訪的意義還在于等待醫(yī)學理論與實踐的發(fā)展，觀念的改變。但有的結(jié)節(jié)卻不能再等了，因為以目前的醫(yī)學知識，再等下去可能有不良的后果。

病史信息：

主  訴：

咳嗽6年余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺部陰影4年余。

現(xiàn)病史：

患者6年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈間歇性干咳，有氣急，余無胸悶咳痰，無畏寒發(fā)熱等不適，當?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療（具體不詳）數(shù)月，患者訴癥狀稍緩解。4年前患者再次出現(xiàn)咳嗽癥狀，伴咯痰，為黃色粘痰，至當?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示右肺中、上葉增殖灶（具體報告未見），囑定期隨訪。4年來，患者定期復查胸部CT，肺部增殖灶未見明顯變化。5天前再次于杭州市某人民醫(yī)院就診，復查胸部CT：右肺上、中葉，左肺見多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者位于左肺下葉（IM172）為部分實性結(jié)節(jié)，大小為9mm×7mm，邊界清晰?，F(xiàn)患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，為求進一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。

影像展示與分析：

病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，略有偏實性成分，整體輪廓與邊界較為清楚。

混合密度，輪廓清。有實性成分、有局部細支氣管擴張、有淺分葉征，病灶有明顯磨玻璃成分。

灶內(nèi)細支氣管擴張、邊緣毛刺、雖小卻有明顯分葉征、整體輪廓與邊界清楚、實性成分明顯。

細支氣管擴張以及邊緣細毛刺，整體輪廓清。

磨玻璃密度伴少許偏實性成分，有微小血管進入。

邊緣區(qū)密度淡，但輪廓仍清。

臨床考慮：

1、診斷問題：由于在外院隨訪與檢查，沒有得到之前的影像資料，但只看最近的影像，已經(jīng)是很典型的惡性影像表現(xiàn)的混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，而且集齊了灶內(nèi)細支氣管擴張、微小血管進入、淺分葉征、細毛刺征、混合密度與輪廓和邊界清楚等諸多惡性影像特征，我們的考慮是至少微浸潤性腺癌，有手術(shù)指征。

2、手術(shù)考慮：由于病灶位置靠近胸膜并不遠的地方，也不是位于肺門部，所以能夠局部楔形切除。對于能夠楔形切除的早期肺癌，在處理決策上要相對于位置不好，只能切肺葉的可以稍積極些，因為手術(shù)切除既可解除危險，又對肺功能影響不大。當然那也不是說，不典型增生或原位癌也定要積極切除。

最后結(jié)果：

杭州市第一人民醫(yī)院葉建明團隊為其進行了單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，非常順利，恢復也很好。

切除的組織只比較拇指稍大點的范圍，對肺功能幾乎無明顯影響。病灶切面灰白，質(zhì)較硬。

術(shù)中快速切片示腺癌，貼壁生長為主型。

常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型40%，淋巴結(jié)采樣陰性。注：報告中說的另一質(zhì)硬結(jié)節(jié)是定位醫(yī)用膠，已經(jīng)與病理科聯(lián)系不必再診斷的。

感悟：

許多結(jié)友真的對于查出的肺結(jié)節(jié)到底該不該手術(shù)非常糾結(jié)，最主要的因素是不同醫(yī)生的意見不一致，即使對于已經(jīng)考慮是肺癌范疇的也意見不一，更不要說良惡性意見不同的情況下。但我們的經(jīng)驗，也是反復強調(diào)的主要是這兩條：1、磨玻璃結(jié)節(jié)如果輪廓與邊界清楚并隨訪持續(xù)存在的，基本上都是惡性范疇的，不是100%，也95%以上；2、干預與否的評估主要看密度純不純，實性成分占比越高風險越大，隨訪密度增加較范圍有所增大更具危險性。所以此例雖然總體仍不算大，但有實性成分、有細支氣管擴張、有毛刺、有分葉，風險明顯還是較大的，加上位置能楔形，所以建議其手術(shù)。事后證明決策是多么正確！