一、什么是心功能和心功能不全？

心臟的節(jié)律性收縮和舒張對血液的驅(qū)動作用稱為心泵功能（cardiac pump function）或泵血功能，是心臟的主要功能。

心功能不全（cardiac insufficiency）是指各種病因引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，使心排血量不能滿足機體組織代謝需求的病理生理過程，臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、水腫及靜脈壓升高等靜脈淤血和心排血量減少的綜合征。心功能不全包括代償期和失代償期。按發(fā)生部位分類，可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按左室射血分?jǐn)?shù)分類，可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭（HFmrEF，LVEF40%-49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）。

二、反映心臟泵血功能的指標(biāo)有哪些？

1、射血分?jǐn)?shù)（EF）：一側(cè)心室一次心臟搏動所射出的血液量，稱為每搏輸出量（stroke volume），簡稱搏出量。正常成年人在安靜狀態(tài)下，左心室舒張期末容積（end-diastolic volume，EDV）約125ml，收縮期末容積（end-systolic volume，ESV）約55ml，兩者差值即為搏出量，約70ml（60～80ml）。搏出量占心室舒張期末容積的百分比，稱為射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction）。健康成年人的射血分?jǐn)?shù)為 55%～65%。

2、心輸出量(CO)：一側(cè)心室每分鐘射出的血液量，稱為心輸出量（cardiac output），也稱每分輸出量或心排出量。心輸出量等于心率（HR）與搏出量（SV）的乘積。心輸出量與機體的新陳代謝水平相適應(yīng)，可因性別、年齡及其他生理情況的不同而不同。對不同身材的個體測量心功能時，若用心輸出量作為指標(biāo)進行比較，是不全面的。因為身材矮小和身材高大的機體具有不同的耗氧量和能量代謝水平，心輸出量也就不同。

3、心指數(shù)(CI)：以單位體表面積（m2）計算的心輸出量稱為心指數(shù)（cardiac index）。安靜和空腹情況下測定的心指數(shù)稱為靜息心指數(shù)，可作為比較身材不同個體的心功能的評價指標(biāo)。在同一個體的不同年齡段或不同生理情況下，心指數(shù)也可發(fā)生變化。

4、心臟做功量：當(dāng)動脈血壓升高時，為克服加大的射血阻力，心肌必須增加其收縮強度才能使搏出量保持不變，因而心臟做功量必定增加。可見，與單純的心輸出量相比，用心臟做功量來評價心臟泵血功能將更為全面，尤其是在動脈血壓水平不同的個體之間，或在同一個體動脈血壓發(fā)生改變前后，用心臟做功量來比較心臟泵血功能更顯其優(yōu)越性。

三、射血分?jǐn)?shù)和心功能之間的關(guān)系？

通常情況下，射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。我們平時所說的射血分?jǐn)?shù)（EF）一般是指左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。它是一個“相對值”，受分子（搏出量）和分母（心室舒張期末容積）的影響。相對EF來說，SV則是一個“絕對值”。另外，不同的測量方法(M型超聲 Tei公式法 、Simpson法則 、3D容積法)和同一時間對心臟不同節(jié)段、不同室壁進行測量所得的EF值可能會有一定的誤差。

EF是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)。只看EF值對心功能進行評估是片面的，還應(yīng)根據(jù)心臟的結(jié)構(gòu)和相應(yīng)病理生理改變、心輸出量、運動耐量等進行綜合判斷。根據(jù)這兩個公式：1、MAP＝CO×SVR  2、氧供（DO2）＝CI×CaO2＝（CO/體表面積）×（1.38×Hb×SaO2+0.0031×PaO2），可以看出血壓和氧供都與CO直接相關(guān)，而不是與EF直接相關(guān)（MAP：平均動脈壓；SVR：全身血管阻力；CaO2：動脈血氧含量；Hb：血紅蛋白；SaO2：動脈氧飽和度；1.38為每克Hb結(jié)合最大氧量的系教；0.0031為氧在血液中物理溶解系數(shù)）。

左心衰竭的本質(zhì)是泵功能障礙，導(dǎo)致體循環(huán)缺血和/或肺循環(huán)淤血，后期也會出現(xiàn)體循環(huán)淤血（右心衰竭、全心衰竭）。有些情況下，EF值正常，但并非真的正常；EF值異常（降低），臨床卻無癥狀。擴張型心肌病患者的EF值雖然低，但是SV一般不低，在心率合適的前提下，CO值不會低，所以沒有體循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)（也就是沒有心衰的癥狀）。但是這類患者的代償能力有限，術(shù)中需要加強管理。二尖瓣重度病變（狹窄與反流）患者的EF值雖然不低，SV也不一定很低，但是左房壓力高，肺淤血嚴(yán)重，所以會有比較明顯的肺淤血導(dǎo)致的呼吸困難（心衰的癥狀）。所以這類患者的EF可以是正常、甚至增高的，但是心衰癥狀往往很明顯。

換一種說法，對于個體而言，EF反映的是心臟“局部功能”，而CO反映的是機體“整體功能”，我們要把“局部”和“整體”結(jié)合起來進行評估，正確把握事物的本質(zhì)。對于這些患者，術(shù)中可以選用適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整心臟前負(fù)荷、降低心臟后負(fù)荷、改善心室的收縮和舒張功能，提高心輸出量，以維持一個滿意的血流動力學(xué)水平和機體的氧供需平衡。

四、常用于評價心功能的方法？

在臨床上實踐中，心導(dǎo)管檢查、超聲心動圖和心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）成像等微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)常用于評價心室功能。心導(dǎo)管檢查是評估心室功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，由于其是有創(chuàng)的，因此不能作為常規(guī)方法。經(jīng)胸超聲心動圖由于其出色的時空分辨率和可用性，是最常用的方法。心臟磁共振電影成像（cardiac magnetic resonance cine）技術(shù)具有良好的空間和時間分辨率，可以直接清晰地顯示心室大小、室壁和瓣膜運動等信息，是目前評價心室容積和泵血功能最準(zhǔn)確的檢測方法。

總之，對于低EF值患者能不能耐受麻醉和手術(shù)，除了常規(guī)檢查外，應(yīng)該根據(jù)患者的心臟結(jié)構(gòu)和相應(yīng)病理生理改變，結(jié)合個體化的心輸出量標(biāo)準(zhǔn)、活動耐量、癥狀體征、NT-proBNP、心臟磁共振、冠狀動脈造影等進行綜合評估。

因此，手術(shù)麻醉團隊成員要通過多種檢查方法客觀分析心臟病患者的心功能，做到既不夸大病情，也不低估風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)明確心臟疾病的嚴(yán)重程度、患者的活動耐量及擬接受手術(shù)的風(fēng)險，制定好完整的麻醉計劃并做好出現(xiàn)各類型心血管事件的應(yīng)急準(zhǔn)備，最大程度降低該類患者圍麻醉手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

參考文獻