一、參保繳費(fèi)

集中繳費(fèi)期為每年的9月至12月，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限為繳費(fèi)次年1月1日至12月31日。

二、醫(yī)保待遇

（一）住院待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險(xiǎn)年度內(nèi)，首次住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級醫(yī)院200元（政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付標(biāo)準(zhǔn)為100元）、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院900元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次住院的，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級醫(yī)院報(bào)銷比例為80%（政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報(bào)銷比例為90%）；二級醫(yī)院報(bào)銷比例為75%；三級醫(yī)院報(bào)銷比例為60%。

3.支付限額。住院及門診慢特病醫(yī)療費(fèi)累計(jì)年度最高支付限額為15萬元。

（二）門診待遇

1.門診慢特病待遇

（1）門診慢特病病種

全省統(tǒng)一的病種（48種）：惡性腫瘤門診治療，骨髓增生異常綜合征，血友病，白血病，再生障礙性貧血，免疫性血小板減少性紫癜，原發(fā)性血小板增多癥，真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性骨髓纖維化，高血壓病伴并發(fā)癥，冠心病，肺源性心臟病，慢性心力衰竭，尿毒癥透析治療，慢性腎臟病，腎病綜合征，重癥肌無力，腦出血（恢復(fù)期、后遺癥期），腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期），帕金森病及帕金森氏綜合征，癲癇，運(yùn)動神經(jīng)元病，肝豆?fàn)詈俗冃?，阿爾茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性肌炎（皮肌炎），系統(tǒng)性血管炎，脊柱關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎），系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病），干燥綜合征，糖尿病，股骨頭壞死，嚴(yán)重精神障礙，其他精神障礙，組織或器官移植抗排異治療，生長激素缺乏癥，腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)治療，肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核，耐多藥結(jié)核、廣泛耐藥結(jié)核（包括單耐利福平結(jié)核），慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，人類免疫缺陷（HIV）病。

過渡期內(nèi)保留的本地病種（9種）：心肌病，風(fēng)濕性心臟病，腦卒中（煙霧?。?，腦卒中（腦血管畸形），冠狀動脈搭橋術(shù)后狀態(tài)，冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)，血管支架植入術(shù)后狀態(tài)，具有假體心臟瓣膜，苯丙酮尿癥。（過渡期至2024年12月31日）

門診藥品單獨(dú)支付病種（18種）：銀屑病，中重度特應(yīng)性皮炎，肺動脈高壓，便秘型腸易激綜合征（IBS-C），克羅恩病，潰瘍性結(jié)（直）腸炎，脊髓性肌萎縮癥，亨廷頓舞蹈病，多發(fā)性硬化，遺傳性血管性水腫（HAE），C型尼曼匹克病，肢端肥大癥，子宮內(nèi)膜異位，黃斑病變，戈謝病，龐貝氏病，法布雷病，轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病。

（2）報(bào)銷政策

門診慢特病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例65%。部分特殊病種報(bào)銷比例：血友病75%，常規(guī)血液透析80%，腹膜透析、血液濾過70%、重度精神疾病70%，0-17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童70%。

（3）門診慢特病評審

參保人員向市內(nèi)各二級綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并提供以下材料：與申請病種有關(guān)的近三年二級綜合及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級以上專科公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件；無住院病歷的，需提供二級綜合及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年連續(xù)治療的門診就診病歷原件或電子病歷打印件及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

2.門診統(tǒng)籌待遇。參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例65%，一個保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為300元。

3.“兩病”門診待遇

（1）保障范圍。對不符合居民醫(yī)保門診慢特病審核標(biāo)準(zhǔn)的，可直接納入我市城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障范圍，選擇一家我市二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的“兩病”門診用藥定點(diǎn)并備案后，可按規(guī)定享受“兩病”門診用藥待遇。

（2）報(bào)銷政策。在本人“兩病”門診用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為70%。

（三）大病保險(xiǎn)待遇

1.基本政策。居民大病保險(xiǎn)對因住院（含門診慢特?。┌l(fā)生的政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（不含個人首先自負(fù)）起付標(biāo)準(zhǔn)為1.1萬元。一個年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高補(bǔ)償40萬元。

2.特藥政策。使用特藥（鹽酸沙丙蝶呤片、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，報(bào)銷比例80%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付限額40萬元。

3.三種罕見病政策。使用戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品的藥品費(fèi)支付起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，2萬元（含）至40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付90萬元。

（四）意外傷害待遇

1.意外傷害住院。參保居民因意外傷害住院，無第三方責(zé)任人的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，年度最高支付限額為6萬元。

2.意外傷害門診。參保學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，符合居民醫(yī)保報(bào)銷政策的費(fèi)用超過100元以上的部分，由居民醫(yī)保基金支付90%，一個保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為1000元。

（五）生育保險(xiǎn)待遇

參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院分娩，發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：一孩1000元、二孩2000元、三孩3000元，超過限額的部分由個人負(fù)擔(dān)，政策范圍內(nèi)合規(guī)費(fèi)用低于補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算。

（六）長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇

1.保障人群。參保居民因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е氯梭w某些功能全部或部分喪失，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月或預(yù)期6個月以上，按照國家《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定為長期護(hù)理失能等級3級及以上的重度失能人員，可按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。我市茌平區(qū)、莘縣、東阿縣、高唐縣為居民長期護(hù)理保險(xiǎn)省級試點(diǎn)，試點(diǎn)期限至2024年底，試點(diǎn)期間重點(diǎn)保障重度失能人員。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)分為醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理三種護(hù)理服務(wù)形式。長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行限額管理，即享受醫(yī)療專護(hù)的重度失能人員，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日支付限額為80元、100元、120元；享受機(jī)構(gòu)護(hù)理的重度失能人員，每床日支付限額為30元；享受居家護(hù)理的重度失能人員，每床日支付限額為20元。參保人員享受醫(yī)療專護(hù)待遇，不得同時(shí)享受應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院、門診慢特病、“兩病”門診和普通門診統(tǒng)籌待遇；享受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間，可按規(guī)定享受門診慢特病、“兩病”門診和普通門診統(tǒng)籌待遇。

（七）轉(zhuǎn)外就醫(yī)

參保人因病情需要轉(zhuǎn)聊城市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，臨時(shí)外出人員省內(nèi)無需備案；異地長期居住人員和跨省臨時(shí)外出人員須辦理備案手續(xù)，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?！爱惖亻L期居住人員”一次備案長期有效，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇?！芭R時(shí)外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)發(fā)生的住院、門診、門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用首先自付比例10%，再按照本地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

（八）醫(yī)療救助政策

1.醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療救助對象類別分類實(shí)施救助，分別設(shè)置年度救助限額。具體救助標(biāo)準(zhǔn)為:

（1）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分按70%比例給予救助,年度救助限額為3萬元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5000元以上部分按70%比例給予再救助,年度再救助限額為2萬元。

（2）低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過3000元起付標(biāo)準(zhǔn)的部分按50%比例給予救助,年度救助限額為1.5萬元。

低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元以上部分,按70%比例給予再救助,年度再救助限額為1.5萬元。

2.依申請救助機(jī)制。對經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)超過1萬元的部分，按60%的比例給予救助，年度救助限額2萬元。政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用可追溯至申請之月前12個月，一次身份認(rèn)定享受一個醫(yī)療年度（即自然年度）的救助待遇和救助限額，一個年度內(nèi)不得重復(fù)申請。