原告趙XX之母王XX，于 2017 年 1 月 27 日在 XX 保險公司為趙XX投?！顿F州平安如意卡（電子）》附加住院醫(yī)療保險，后續(xù) 2018 年、2019 年成功續(xù)保。合同約定保費 360 元 / 年，住院保額 150,000 元，不同費用區(qū)間對應(yīng)不同賠付比例。2019 年 2 月 11 日，趙XX被哈爾濱市兒童醫(yī)院確診發(fā)育遲緩住院治療，共產(chǎn)生住院醫(yī)療費 62,253.72 元。2020 年 6 月 22 日，趙XX向法院起訴要求 XX 保險公司按約理賠。

XX 保險公司在庭審中提出了相應(yīng)的理賠觀點。其依據(jù)原告提供的七張《住院病案首頁（一）》上的七次 “入院”“出院” 記錄，鄭重主張應(yīng)從兩種不同角度來認定住院次數(shù)，進而影響賠付金額。一方面，保險公司稱應(yīng)直接認定為七次獨立的住院治療，如此一來，便要將整個治療過程拆分開來單獨核算理賠金額，每一次住院的費用各自套用保險條款中的賠付規(guī)則；另一方面，退而求其次，保險公司還提出若不按七次計算，以時間連續(xù)性判斷，也要認定為三次住院治療，秉持分次計賠保險金的原則。保險公司試圖借此精細化住院次數(shù)，目的在于降低單次賠付基數(shù)，減少整體賠付支出，嚴格按照保險合同字面條款的常規(guī)理解去限制理賠規(guī)模，避免大額賠付。

保險合同合法成立且投保人如約交付保費，保險人理應(yīng)按時擔責。關(guān)于賠付計算基數(shù)，保險條款雖約定按每次住院費用分段計算賠付，但此條款屬格式條款，明顯減輕保險公司責任，結(jié)合銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》，費用補償型保險應(yīng)以被保險人實際醫(yī)療、康復支出作為賠付基數(shù)。對于住院次數(shù)，原告七張病案首頁記載的 “入院”“出院” 時間具連續(xù)性，結(jié)合出院常理，認定為一次連續(xù)性住院治療更為合理，故保險金額計算基數(shù)為總醫(yī)療費扣減免賠額，再按合同約定分段累計算出應(yīng)賠付 41,278 元。

在保險行業(yè)的日常理賠實務(wù)里，本案仿若一記重錘，醒目地凸顯出保險理賠糾紛中極具代表性的爭議焦點。涉事保險公司拿到病案記錄后，便機械地依照字面信息，強硬主張被保險人多次住院應(yīng)分批賠付。他們打的算盤昭然若揭，無非是想借這種方式牢牢維護自身利益，最大程度控制賠付成本，全然不顧保險條款設(shè)置得是否合理，也漠視了被保險人實際就醫(yī)時無縫銜接、連續(xù)治療的真實狀況。

好在司法秉持公正，法院并未被保險公司片面說辭誤導。法官們深挖格式條款里暗藏的不合理限制，同時實地走訪、詳盡核查被保險人就醫(yī)的每一處細節(jié)，精準判斷此次屬于一次連續(xù)性住院，有力彰顯公平原則。此案無疑是一記長鳴警鐘，告誡保險公司擬定條款要字斟句酌、嚴謹合理，摒棄過度利己之舉；也提醒投保人，一旦碰上類似糾紛，務(wù)必收集醫(yī)院出具的病情說明等連續(xù)性治療證據(jù)，堅定捍衛(wèi)自身求償權(quán)。