明醫(yī)公開課

>>>第3394課<<<

根據(jù)臨床表現(xiàn)，卵巢癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”的范疇。樸老師認為，該病的病因病機與肝郁脾虛及瘀、毒、痰等因素有關(guān)。首先，卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，其功能是周期性地產(chǎn)生卵細胞和雌激素、孕激素。其中，卵細胞的產(chǎn)生要經(jīng)歷原始卵泡募集、竇前卵泡、竇卵泡等階段，經(jīng)過選擇，形成一個優(yōu)勢卵泡，完全成熟后排出卵子；其余卵泡自行退化、閉鎖。如果沒有受孕，又開始下一輪卵泡的發(fā)育。隨著卵泡的發(fā)育、排卵后黃體的形成，卵巢會周期性地分泌雌激素、孕激素。

樸老師認為，卵巢功能的周期性變化受肝的調(diào)節(jié)。肝主升發(fā)，如《素問·診要經(jīng)終論》曰：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝”；《素問·玉機真臟論》曰：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也”。升發(fā)之氣最宜條達，最忌郁滯，如清代《張氏醫(yī)通》曰：“肝臟生發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著”；清代蔣寶素《問齋醫(yī)案》曰：“肝木乃東方生發(fā)之本，宜條達不宜抑郁，郁則生發(fā)之氣不振，臟腑皆失沖和，況坤道偏陰，陰性偏執(zhí)，每不可解，皆緣肝木不能條達”。現(xiàn)代由于社會和家庭的雙重壓力容易影響女性的情緒，往往引起情志不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。氣機阻滯，氣血不和，則影響血的運行，形成氣滯血瘀。“瘀”滯留卵巢，“瘀久則成癥”，故而在卵巢形成癥瘕。其次，長期情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁或乘脾，或犯胃，導(dǎo)致脾胃功能受損。脾主運化，脾的運化功能正常，水谷可化為精微，充養(yǎng)正氣，營養(yǎng)機體；脾失健運，脾的運化功能正常，水谷就會為宿食、為水濕，成為邪氣。濕邪積聚，日久成痰成癥。再次，女性月經(jīng)來潮、生產(chǎn)等使得胞宮空虛、感染邪氣的機會增多。若正氣不足，起居不慎，感染邪氣，不能及時清除，日積月累，達到了一定的程度，就會成為邪毒。毒邪阻滯經(jīng)脈，影響氣血運行，日久成癥，也是導(dǎo)致卵巢癌的重要原因。因此，卵巢癌病機以肝郁脾虛為本，瘀、毒、痰互結(jié)為標。

樸老師主張治癌以扶正祛邪為治則，立調(diào)肝理脾解毒為卵巢癌的基本治法?！额愖C治裁》曰：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”樸老師遵其旨，立調(diào)肝法治療卵巢癌，臨證常根據(jù)辨證，采用數(shù)種治肝藥并用，如用柴胡、香附、郁金等藥理氣疏肝，用白芍等藥養(yǎng)陰柔肝，用當歸等藥養(yǎng)血充肝，用梔子、黃芩等藥清瀉肝火，通過數(shù)種治肝藥的聯(lián)合作用，把肝的狀態(tài)調(diào)整成“和”的局面。此外，“癥瘕”為實邪盛，正氣也必須要“盛”，才能與邪相爭，驅(qū)邪外出。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體依賴脾胃化生的氣血而生存，所以說“得胃氣則生”。脾胃功能正常，氣血化生有源，才能保證正氣盛，因此，樸老師主張“理脾”貫穿卵巢癌治療的始終。理脾治法包括補脾、健脾、運脾、醒脾、滋脾、和胃等方法。其中脾氣虛，運化無力者，宜補脾氣，藥用黃芪、黨參；脾失健運者，宜健脾氣，藥用炒白術(shù)、茯苓；脾氣滯而不運者，宜運脾理氣，藥用陳皮、砂仁；脾虛濕困者，宜醒脾祛濕，藥用蒼術(shù)、佩蘭；脾陰虧虛者，宜滋陰養(yǎng)脾，藥用山藥、太子參。痰濕蘊結(jié)，胃氣不和者，藥用陳皮、半夏以燥濕化痰和胃；食滯胃脘，胃氣不和者，藥用炒山楂、炒神曲、炒麥芽以消食和胃；氣滯胃脘，胃氣不和者，藥用枳實、炒白術(shù)以行氣和胃。同時“邪氣之厚即為邪毒”，治療邪毒常在治療原發(fā)邪氣的基礎(chǔ)上再加用祛毒之品。如治療濕毒，即是在治療濕邪的基礎(chǔ)上加用祛濕毒之藥。樸老師治療濕邪的方法有滲濕法，藥用茯苓、澤瀉；有利濕法，藥用車前子、滑石；有燥濕法，藥用炒白術(shù)、陳皮。對于內(nèi)濕的治法，還要針對生濕的原因進行治療，若脾虛運化失職，水濕內(nèi)停者，則治以健脾滲濕；若腎陽不足，氣化失常者，則治以溫腎化濕。樸老師常用的祛濕毒藥是土茯苓和生薏苡仁。

在調(diào)肝理脾解毒基本治法的基礎(chǔ)上，樸老師臨證還主張辨證、辨病、辨癥結(jié)合。如針對化療后患者出現(xiàn)的惡心、食欲不振、納呆等癥狀常常辨證論治。若胃中有水聲，證屬痰飲中阻，治療宜燥濕化痰止嘔，用小半夏加茯苓湯；若嘔吐清水、水谷不入、畏寒，證屬脾陽不足，治療宜溫陽健脾止嘔，用附子理中湯；若輕微惡心、食欲不振、納呆，證屬脾失健運，胃氣不和，治宜健脾和胃，用香砂六君子湯。再如失眠，證屬痰擾心神，治療宜化痰安神，常用半夏、竹茹等；證屬血不養(yǎng)心，心神不安，治療宜補血養(yǎng)心安神，常用炒酸棗仁、五味子等。對于解毒藥的應(yīng)用，也是根據(jù)辨證進行選擇。如為熱毒，治宜清熱解毒，藥用白英、白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮等；如為瘀毒，常用莪術(shù)；如為濕毒，常用土茯苓、薏苡仁；如患者體質(zhì)虛弱、偏寒，常用僵蠶、全蝎等。

對于病情成因明確、易于診斷、處理措施已有定論者，樸老師常采用辨病論治。現(xiàn)代藥理研究證實，當歸補血湯能促進紅細胞的生成、糾正貧血。生血丸由鹿茸、黃柏、白術(shù)、山藥、紫河車等組成，臨床試驗證實其具有補腎健脾、填精補髓的作用，可治療失血血虧，放療、化療后全血細胞減少。對于化療后貧血，樸老師認為，其成因為化療后骨髓抑制。檢查血常規(guī)即能明確診斷及貧血的輕重，因此，常采用辨病論治，在處方中加入當歸補血湯，或用生血丸等中成藥治療。

樸老師經(jīng)過長期的臨床實踐還摸索到一些針對癥狀的藥物。如手術(shù)必然損傷經(jīng)脈，致氣血運行不暢，造成氣機郁滯、瘀血內(nèi)停，患者表現(xiàn)為腹痛，或腹脹，或胃脘脹滿，或腹部不適，或術(shù)口疼痛等，治療時常應(yīng)用行氣、活血、通絡(luò)之品，如延胡索、川楝子、雞血藤等。對于應(yīng)用某些具有神經(jīng)毒性的化療藥后引起周圍神經(jīng)炎而出現(xiàn)的手足麻木，宜養(yǎng)血通絡(luò)，常用雞血藤、當歸。

患者，女，62歲，2008年10月28日初診。

患者因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1個月”于2007年10月11日在北京某醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理：漿液性乳頭狀腺癌，Ⅱb期，術(shù)后用環(huán)磷酰胺聯(lián)合卡鉑化療共6個周期，之后在外院間斷服用中藥治療。2008年9月25日復(fù)查，CA125正常，血常規(guī)、肝功能、腎功能也均在正常范圍。

刻診：患者精神容易緊張，悶悶不樂，形體消瘦，容易疲勞，腹部無明顯不適，偶活動后汗出，納食可，夜眠不實，大便正常，舌略紅、邊有齒痕、苔黃，脈稍弦。

西醫(yī)診斷：卵巢癌術(shù)后Ⅱb期，
中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，熱瘀互結(jié)。
治法：調(diào)肝健脾，清熱祛瘀。

處方：北柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，紫草15g，土茯苓15g，莪術(shù)9g，白英15g，八月札15g，黃芪30g，白術(shù)15g，太子參15g，當歸10g，生地黃10g，女貞子15g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各10g，甘草6g。水煎服，每日1劑。

2008年12月24日二診：患者服上方55劑，2天前復(fù)查CA125、血常規(guī)、肝功能、腎功能均正常。目前患者咽干，夜眠不實，仍有精神容易緊張，形體消瘦，體重尚穩(wěn)定，疲勞感減輕，汗出消失，納食可，大便不成形，舌淡紅、邊有齒痕、苔薄黃，脈略弦?；颊叽蟊悴怀尚慰紤]與脾虛有關(guān)，前方去莪術(shù)、八月札、當歸、生地黃，加薏苡仁15g、補骨脂10g、山藥15g、益智仁15g。水煎服，每日1劑。

2009年2月18日三診：患者服上方42劑，1個月前在外院行右腹股溝淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后病理顯示無癌變?，F(xiàn)患者精神體力均正常，睡眠好，大便成形，舌淡紅、苔薄黃，脈略弦。2天前外院復(fù)查CA125、CA199均正常。患者目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)調(diào)肝健脾防止病情復(fù)發(fā)。

處方：北柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，紫草15g，土茯苓15g，薏苡仁15g，白英15g，莪術(shù)9g，金蕎麥15g，陳皮10g，白術(shù)15g，益智仁15g，山藥15g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各10g，黃芪30g，甘草6g。水煎服，每日1劑。

2009年5月29日四診：患者服上方84劑，近2個月患者因防止病情復(fù)發(fā)在外院行預(yù)防性化療（具體用藥不詳），最后1次化療為4月末，曾3次出現(xiàn)出血性膀胱炎，現(xiàn)仍有血尿，體力欠佳，腰涼，舌淡紅、苔薄白，脈略弦。前方去白英、莪術(shù)、金蕎麥，加仙鶴草15g、生地黃15g、當歸10g、肉桂3g。水煎服，每日1劑。

2009年7月15日五診：患者服上方45劑，尿血已消失，目前無明顯不適，納食可，夜眠可，大便正常，舌淡紅、苔薄白，脈略弦。

處方：北柴胡10g，白芍12g，枳殼10g，紫草15g，土茯苓15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，八月札15g，黃芪30g，太子參15g，白術(shù)15g，益智仁15g，生地黃15g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各10g，山藥15g，甘草6g。水煎服，每日1劑。

2009年9月2日六診：患者服上方45劑，5天前復(fù)查CEA、CA125、CA199、血常規(guī)、肝功能、腎功能等均正常，現(xiàn)無明顯不適。舌淡紅、苔薄白，脈略弦。因熱邪已清，故前方去白花蛇舌草、八月札、生地黃、山藥，加莪術(shù)9g、金蕎麥15g、當歸10g、山萸肉15g。水煎服，每日1劑。
此后患者每2個月復(fù)診1次，一直堅持服中藥。處方遵循調(diào)肝健脾，佐以清熱活血的治法，酌情稍事加減。2014年9月20日患者來院復(fù)診，精神、體力好，無明顯不適。B超示盆腔呈術(shù)后改變。

患者術(shù)后病理已證實為卵巢癌，屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇。癥瘕是瘀血重癥，多挾痰挾濕?；颊唠m行手術(shù)治療去除了病灶，但形成癥瘕的病因并未去除，并且手術(shù)損傷經(jīng)脈，致脈道不通，因此，血瘀仍在。患者素體虛弱，復(fù)因手術(shù)及多次化療損傷正氣，致氣血虧虛，故見形體消瘦，容易疲勞；動則耗氣，氣不攝津，故見活動后汗出；肝主藏血，血虛致肝失濡養(yǎng)，肝氣不舒，故見精神容易緊張，悶悶不樂；血不養(yǎng)心，心神不安，故見夜眠不實；舌略紅、邊有齒痕、苔黃，脈略弦乃肝郁脾虛挾熱之象。故治以疏肝健脾，清熱活血，藥用柴胡疏肝理氣，當歸、白芍養(yǎng)血養(yǎng)陰柔肝，生地黃、女貞子滋補肝腎，黃芪、白術(shù)、太子參健脾益氣，枳殼行氣，炒山楂、炒神曲、炒麥芽和胃，莪術(shù)活血消癥，紫草、白英、八月札、土茯苓清熱解毒，甘草調(diào)和諸藥。二診患者舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)淡紅，大便不成形，考慮熱象已輕，但脾虛明顯，故去味苦之八月札、藥性峻猛之莪術(shù)、有滑腸之弊的當歸、性涼之生地黃，加薏苡仁、補骨脂、山藥、益智仁以溫腎健脾澀腸，使水谷得以吸收，氣血化生有源。三診患者病情平穩(wěn)，故繼續(xù)治以調(diào)肝健脾，佐以清熱祛瘀。四診患者出現(xiàn)出血性膀胱炎，考慮乃化療致陰陽兩傷，陰虛失守，陽氣虧虛失于固攝，故用生地黃、當歸補血養(yǎng)陰，肉桂溫陽化氣，仙鶴草止血。五診、六診后患者病情平穩(wěn)，為防止瘀血痰濕凝聚，郁久化熱、成癥，致病情再次復(fù)發(fā)，故堅持治以調(diào)肝健脾，佐以清熱活血，酌情稍事加減。患者堅持服藥，至今已滿6年，未見復(fù)發(fā)。