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作者: 朱永載 醫(yī)師
前言- 新年新希望之不要再拖稿了
從季刊快變成半年刊了(嘆)這次真的要發(fā)憤圖強(qiáng)!! 也看了兩個(gè)月的急照會(huì)，大宗當(dāng)然還是中風(fēng)，雖然回覆往往都帶入罐頭(自首)，但是那些評(píng)估都各自有它的功能。第一部分還是從病因的評(píng)估談起，包括常見的病因分類，病史影像抽血等等的評(píng)估。更急性期的IV tPA跟動(dòng)脈取栓的評(píng)估與後續(xù)治療可以參考這篇急性缺血性腦中風(fēng)治療，定位的部分太博大精深也不提。
缺血性中風(fēng)病因總覽
這個(gè)分類架構(gòu)是沿用TOAST classification，雖然一開始設(shè)計(jì)是研究用，但臨床上大家也很常用。分類之所以重要在於除了積極控制危險(xiǎn)因子外，後續(xù)的治療重點(diǎn)會(huì)有差異。
- Large artery atherosclerosis(LAA): 大血管的動(dòng)脈粥狀硬化，常見的像是internal carotid stenosis以及亞洲人常見的顱內(nèi)血管狹窄
- Small Vessel Occlusion(SVO): 常說的Lacunar stroke/infarct，跟高血壓糖尿病等等危險(xiǎn)因子最有關(guān)係。
- Cardio-embolism:心臟來的血栓，最常見是心房顫動(dòng)
- 其他: 血管剝離，自體免疫，血液病，遺傳性中風(fēng)像是CADASIL，癌癥等等(PS. 年輕型的中風(fēng)要積極尋找非典型的病因)
- 未明: 有兩種以上的病因或是survey不完全
Large Vessel Occlusion(LVO) 不等於Large Artery Atherosclerosis(LAA)
跟其他科同事討論覺得有時(shí)會(huì)有人搞混這兩者差異。LVO 大血管阻塞是指影像上大血管一塊塞住，並沒有說是什麼病因，可以是本來的粥狀動(dòng)脈硬化的地方產(chǎn)生血栓，但也很常是Afib的病人一塊大血栓塞到ICA或是MCA，所以不要因?yàn)橛跋駡?bào)告打是LVO就說病因是LAA。
病因評(píng)估
病史
- 如果之前就有類似TIA，像是突然手無力半小時(shí)恢復(fù)，就有可能是有個(gè)artery stenosis，因?yàn)檠獕旱突蚴撬鹊蒙俜锤舶l(fā)作。(PS. seizure也可以反覆focal neurological symptoms發(fā)作，但通常是先抽搐以後再無力)
- 如果病程是幾個(gè)小時(shí)內(nèi)越來越嚴(yán)重，或是起起伏伏，比較像是大血管狹窄造成
- 一開始就最嚴(yán)重，以前就有心律不整病史，要先考慮cardioembolic stroke
- 如果是典型的lacunary syndrome也沒有其他cortical signs像是aphasia, hemianopia等等，可以先考慮lacunar infarct
- 幾天前有過脖子受傷或按摩，最近又抱怨頭痛脖子痛，要小心cervical artery dissection
- 幾天前有大失血或是拉肚子等等，要先考慮hemodynamic stroke
實(shí)驗(yàn)室檢查
- CBC要記得看，偶爾會(huì)遇到紅血球或是血小板增生癥造成的
- 肝腎功能通常跟病因沒有直接相關(guān)(當(dāng)然ESRD病人stroke risk 比較高)但跟後續(xù)用藥劑量有關(guān)
- 常見的危險(xiǎn)因子:血糖血脂
- D-dimer: 很高的話考慮DIC
- 如果年紀(jì)比較輕或是影像上的中風(fēng)pattern不太典型，考慮進(jìn)一步的workup像是antiphospholipid syndrome等thrombophilia survey
MRI
MRI可以先幫助我們回答
- 是不是中風(fēng)?
- 如果是的話，那可能的機(jī)制是什麼?
- 如果不是，那是什麼診斷?
中風(fēng)起手式還是先看DWI配ADC，DWI亮+ADC暗 = diffusion restriction(但不要直接跟中風(fēng)畫上等號(hào))
- 最常見的就是acute infarct，但是有時(shí)要等到6小時(shí)之後，甚至有時(shí)DWI抓不到，但還是中風(fēng)(DWI-negative stroke)
- 其他可能性像是癲癇後的post-ictal changes,某些腦瘤，腦膿瘍等等
- 單純DWI亮但是ADC沒暗甚至也真的亮起來要考慮其他可能，像是T2 shine-through, vasogenic edema等等。
如果臨床跟影像都像是缺血性中風(fēng)…
- DWI/ADC infarc core的分布:
- 很多不同的血管territory優(yōu)先考慮embolic stroke
- 1.5 cm以下(大小的標(biāo)準(zhǔn)不同研究有些出入)又是典型的位置(subcortical region或是pons)–> lacunar infarct
- 像是borderzone infarct，則要看看近端有無大血管狹窄或是病史上有失血脫水暗示hemodynamic stroke
- T2 or T2 FLAIR: 評(píng)估之前的中風(fēng)程度跟小血管疾病
- TOF MRA: 會(huì)高估狹窄的嚴(yán)重度
- SWI: microbleed 的pattern可以稍微區(qū)分是高血壓,CAA 還是CADASIL等原因(P.S. MRI上的microbleed不能於臨床上的ICH)
血管影像
- 很重要的一個(gè)任務(wù)是排除dissection，可以是局部的ICA或是VA dissection(顱內(nèi)的血管也是可以不過更少見)，很衰的話也可以是主動(dòng)脈剝離一路裂上來…
- 如果不是很像缺血性中風(fēng)，那可以看看會(huì)不會(huì)是venous infarct,AVM, AVF, RCVS等等
- 常見的modality有頸部血管超音波，CTA跟MRA
- 有的研究認(rèn)為主動(dòng)脈的Plaque也可能是中風(fēng)來源之一，但是目前沒有定論
血管攝影比較
- 頸超: 對(duì)於顱外血管的結(jié)構(gòu)跟血流都有很好的評(píng)估，但是顱內(nèi)的部分如果骨頭是Poor window那MCA,ACA, PCA就看不到，跟操作者的技術(shù)有關(guān)係，也滿耗時(shí)的
- CTA: 比較快，如果是multiphasic study可以評(píng)估collateral 側(cè)枝循環(huán)的狀況，但是要用顯影劑也有輻射暴露。
- MRA(有分成TOF time of flight跟打contrast): 最大優(yōu)勢(shì)還是MRI可以把腦實(shí)質(zhì)看得更清楚，但很耗時(shí)，也很容易因?yàn)閯?dòng)到而干擾，通常會(huì)高估狹窄的嚴(yán)重度(e.g. MRI看起來有八九成的狹窄，但是用CTA看可能只有五六成)
頸部血管超音波
- 對(duì)於ICA，可以看到plaque的morphology，甚至是裡面的ulcer。Doppler可以看到血流的波型跟速度。ICA的狹窄程度也跟後續(xù)要不要做stenting或是endarectomy有關(guān)。
- Vertebral artery因?yàn)樽钪钡腣2 segment是走在骨頭裡面所以看不太清楚，只能量管徑跟速度來計(jì)算流量。
- 未來可再詳細(xì)講關(guān)於頸部超音波的判讀與常見用途。
心臟評(píng)估
- 12 lead EKG抓到Afib然後MRI也像embolic stroke就可以很快得到診斷
- 如果沒有，然後臨床還是像embolic stroke則心臟的檢查也要更積極
- 心臟超音波: 看看有沒有瓣膜性心臟病或是感染性心內(nèi)膜炎等等，即使抓到AF，因?yàn)镹OAC不能用在嚴(yán)重的瓣膜性心臟病(特別是mitral stenosis)所以還是會(huì)完成
- 24-hour Holter(甚至是extended monitoring): 如果強(qiáng)烈懷疑是embolic stroke(MRI像，而且沒抓到大血管的證據(jù))
- 血液培養(yǎng): 有時(shí)可能是感染性心內(nèi)膜炎造成的栓塞。
小結(jié)
思考的流程是先確立診斷與病因，是不是中風(fēng)?(排除stroke mimic，如果以後有空再來整理…)，如果是中風(fēng)就要問是什麼病因，後續(xù)才能引導(dǎo)治療?？山永m(xù)閱讀第二集的治療篇~祝大家新年快樂!
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