病史簡述 

患者男，32歲，IT精英，工作壓力大?！　?/span>

主訴：痤瘡1月余。

刻下：1月前上半身多處痤瘡，以臉部及太陽穴附近最嚴重，怕病變，活檢排除皮膚腫瘤。舌淡紫、胖大有齒痕，舌中間黃、苔膩、兩側薄白苔，舌尖紅，舌下瘀血有結節(jié)，網(wǎng)診希望改善皮膚狀況。

診斷及治療 

1.診斷

（1）西醫(yī)診斷：尋常性痤瘡

（2）中醫(yī)診斷：粉刺（少陽濕熱，伏邪入絡成巢）

2.治療：清熱利濕、軟堅散結

3.處方：吳門柴妙飲與化血煎合方
柴胡25g，黃芩9g，蒼術9g，薏苡仁30g，懷牛膝9g，鹽黃柏6g，砂仁3g，炙甘草3g，萆薢9g，澤瀉30g，杜仲9g，郁金9g，遠志6g，黃芪60g，皂刺30g，水蛭6g，海藻30g，生甘草6g，乳香6g，沒藥6g。
注：化血煎和柴妙飲都是做好的中成藥片劑，服用方便。處方有兩個甘草：一個是柴妙飲中的炙甘草，一個是化血煎中的生甘草，兩種甘草正好也有擬類固醇作用，可以幫助患者的皮膚更快的修復。
4.預后反饋：服藥10天后，療效顯著，痤瘡基本消退。

5.服藥前后痤瘡的對比圖

處方思路 

患者的鼻頭油亮，發(fā)際線很高，是典型的木型人，舌苔中間和后部黃膩，辨證為少陽濕熱下注，故選用吳門的柴妙飲。本案中痤瘡長在太陽穴附近，又大又腫又硬，很久都不變軟，是嵌在肉中沒長熟，活檢結果是良性的，于太陽穴附近留有一個很大的痤瘡疤痕，凹凸不平，局部皮膚晦暗，影響美觀，所以在柴妙飲的基礎上加入?yún)情T的化血煎抗纖維化治療。

伏邪日久易傳厥陰，入絡結成病巢，外面包裹著纖維組織，里面形成病巢，病巢中可以是水、積液；膿或膿腔；也可以是血或腫瘤。本案最大的痤瘡中很顯然是膿，加之患者肝郁脾虛的體質，使膿無法破潰，因此需要大劑量黃芪來托，再用皂角刺去破，水蛭去攻，海藻和甘草是十八反，軟堅散結降低痰核的硬度；化血煎的托、破、攻、散是治療伏邪的四法，黃芪補氣行水，皂刺化痰，水蛭活血利水，海藻和甘草軟堅行水，這些配伍都和水有關系，血不利而為水，化血煎這個處方就是血化為水，氣生水布，化有形于無形。而柴妙飲針對濕熱下注，如果加大黃芪劑量，就可以治“濕熱上擾”，類似于“枇杷清肝飲”的功效。吳老師講課時提到痘印不除的加乳香、沒藥。

上面的處方可以更精簡一些，如去掉澤瀉、杜仲；如果沒有睡眠問題去掉遠志，甘草只用3g；如果患者血虛，加入當歸、川芎，膿成不潰，可以是氣虛也可以是血虛導致的，《外科正宗》的透膿散里就有當歸、川芎。

總之，要根據(jù)患者的實際情況活學活用，如果膿外潰后，轉出何經(jīng)就隨證治之：外潰轉出少陽的用黃芩、芍藥；若兼見太陽證加荊芥、防風、白芷；若見陽明證加梔子、大黃、枳殼，類似五虎下西川之法。每門課的學習其實都是“溫故而知新”，只有通過不斷的復習，把吳老師所授的知識真正的融會貫通，才能變成自己的知識。

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                醫(yī)案整理編輯：周莉蕙、杜小倩

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