厚樸生姜半夏甘草人參湯治下午腹脹吃不下晚飯

盧醫(yī)

 2018年07月06日 17:53

厚樸生姜半夏甘草人參湯出自《傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治》篇。主治“發(fā)汗后，腹脹滿者?！庇伞昂駱悖ㄖ?，去皮）半斤、生姜（切）半斤、半夏（洗）半斤、甘草（炙）二兩、人參一兩”組成?！拔逦叮运欢?，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服”。

實(shí)踐中，真正用本方治太陽(yáng)病發(fā)汗后所致的脾虛氣滯腹脹滿證的機(jī)會(huì)并不多，但并不意味著該方已失去了實(shí)際意義。因該方具消脹除滿、補(bǔ)泄并行之功，凡病機(jī)與之相同的證候，無(wú)論成因?yàn)楹危钥捎弥?，并能收到較好的療效。前代醫(yī)家對(duì)此早有體驗(yàn)，正如周鳳歧所說(shuō)：“遇脾虛作脹者，輒借用之。而脾虛夾積，泄瀉不節(jié)，投之猶有特效?！蓖趺嫌⑦€特別指出：“古今治霍亂者，從未論及此方，余每用之以奏奇跡?！逼鋵?shí)，不少治療脾胃不和、中焦氣機(jī)升降失調(diào)的效方，亦多從此方化裁而來(lái)。現(xiàn)今用以治療急性或慢性胃炎、腸扭轉(zhuǎn)、胃腸道外科手術(shù)后、慢性消化不良、胃腸功能失調(diào)等癥，而見脾虛氣滯作脹者，只要用之得當(dāng)，加減得宜，都能收到滿意的效果。

厚樸生姜半夏甘草人參湯選藥非常精當(dāng)，制方十分嚴(yán)謹(jǐn)，配伍頗具深意。方中君以味苦性溫之厚樸，善于下氣行散，除胃中滯氣而燥脾，泄?jié)M消脹最宜；臣以辛溫之生姜、半夏，前者宣散通陽(yáng)，行胃中滯氣，后者開結(jié)豁痰，降胃中逆氣，兩者與厚樸為伍，苦降辛開，溫陽(yáng)行氣，使泄?jié)M消脹作用更強(qiáng)。但因所治之脹滿乃脾虛氣滯所致，若只消不補(bǔ)，則脾氣難復(fù)，邪氣易于復(fù)聚，故佐以甘草補(bǔ)氣益脾，兼調(diào)和諸藥；由于甘草補(bǔ)中之力較弱，故使以少量人參增強(qiáng)其作用，如此配伍，對(duì)脾虛氣滯之腹脹滿，則能收消而不傷，補(bǔ)而不滯之功。然而，本方若不通過(guò)臨床實(shí)踐，實(shí)難以體會(huì)它的妙用。

回憶余在隨師侍診時(shí)，曾見一患腹脹滿者，諸醫(yī)或消或補(bǔ)，治經(jīng)月余，竟不見效。改請(qǐng)業(yè)師診治。斷為脾虛氣滯之脹滿，投以該方，服兩劑病即獲愈。余見前醫(yī)所處之方，亦有與本方相似者，何以無(wú)效，久思不得其解，遂請(qǐng)教業(yè)師。師云：“此方之用，貴在藥味用量的比例上，因其方中厚樸、生姜、半夏用得太輕，人參用得反重，并增入了壅滯之白術(shù)，如此本末倒置，豈能獲效？要想掌握經(jīng)方之用，仲景制方之理，不可不究?！庇鄰拇耸加兴?，在臨床工作中，凡遇脾虛氣滯之脹滿證，皆本此原則，經(jīng)治不少病例，確有得心應(yīng)手之妙。有閻某之小兒患腹瀉，服西藥止后發(fā)生腹脹，中西醫(yī)久治不愈，遂來(lái)求余診治。察其腹脹滿如鼓，彈之聲濁，全身腫脹，壓之隨按隨起，不顯凹陷，倦怠食少，大便不爽，苔白濁膩，舌質(zhì)淡紅，脈沉緩乏力。據(jù)此脈證分析，患兒初起當(dāng)系傷食泄瀉，因?yàn)a止后腸中食滯濁物未去，致使脾運(yùn)不復(fù)，氣機(jī)壅滯，方有此變。屬實(shí)中夾虛之候，其機(jī)正與厚樸生姜半夏甘草人參湯證相同，惟氣滯較甚而已。取原方用量１／１０，各藥比例不變，少加腹皮、陳皮，增強(qiáng)理氣化濕、泄?jié)M消脹之力。次日復(fù)診，謂服藥不久瀉下不消化之稀臭大便甚多，腹脹滿及全身腫脹隨之漸消，并思飲食。藥已中病，續(xù)服一劑，改用異功散加味而安。

臨床實(shí)踐證明，本方對(duì)脾虛氣滯之腹脹滿，確系消補(bǔ)兼施之良劑。若能巧施化裁，使“病皆與方相應(yīng)者，乃服之，”必有良效。一般而言，兼表者加蘇葉、藿香；兼胃熱吐逆者加黃連、蘇葉；氣滯較甚者加腹皮、陳皮；兼食滯者加焦三仙、砂仁；兼中陽(yáng)不足者加干姜、蓽撥；兼痞者加枳實(shí)、白術(shù)；兼胸脅脹滿者加青皮、香附；兼氣逆而痛者加吳茱萸、官桂；兼血瘀者加莪術(shù)、赤芍；兼便秘有熱者加枳實(shí)、大黃；若氣虛不明顯者可酌減人參，反之可酌加其用量。

總之，本方為清補(bǔ)兼施之良劑，仲景雖為“發(fā)汗后，腹脹滿”而設(shè)，然有是證則用是方，只要是脾虛氣滯所致之腹脹滿，用之皆有良效。但應(yīng)注意：

（１）本方是為脾氣受傷、運(yùn)轉(zhuǎn)失常所引起的腹脹滿證而設(shè)，并不能通治其它腹脹滿證。就以《傷寒論》來(lái)說(shuō)，全書涉及到腹?jié)M辨治的原文便有２６條之多，其中寒熱虛實(shí)之證俱有，病機(jī)非常復(fù)雜，治法亦因之而異，千萬(wàn)不能混淆。

（２）脾虛氣滯之脹滿，亦應(yīng)辨明“虛”與“滯”的主從。以虛為主者，多微滿而不脹，自應(yīng)以補(bǔ)虛為主，佐以理氣；以滯為主者，多滿而且脹，又當(dāng)以消為主，佐以補(bǔ)虛。本方厚樸、生姜、半夏用量較大，人參、甘草用量較小，顯然是以消為主，以補(bǔ)為輔。明乎此，則可得心應(yīng)手地?cái)U(kuò)大本方的應(yīng)用范圍。

厚樸生姜半夏甘草人參湯治下午腹脹吃不下晚飯

組成用法：厚樸10～15g、生姜10～25g、半夏10～15g、炙甘草3～6g、人參3g。水煎，分三次服。 [方證] 1．腹脹滿，飲食不佳，精神疲憊，肢軟無(wú)力。 2．苔薄白，脈緩。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 以腹部脹滿為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴(kuò)張、功能性消化不良、過(guò)敏性腸炎,妊娠惡阻等。

 [經(jīng)驗(yàn)參考] 本方主治“發(fā)汗后，腹脹滿者”。經(jīng)文敘述十分簡(jiǎn)練。仲景僅給出“發(fā)汗后，腹脹滿”六個(gè)字，但其義甚廣。

細(xì)析如下：“發(fā)汗后”三字在《傷寒論》的條文中非常多見，表面上是講誤治，實(shí)際上一是說(shuō)明病人有體虛的存在，二是提示致虛之由。此處“發(fā)汗后”則是說(shuō)明“腹脹滿”的來(lái)路和誘因。我們?cè)诜治龅臅r(shí)候不能僅僅停留在“發(fā)汗后”的表層意義上，要抓住虛證的實(shí)質(zhì)而加以引申。由此推演，泄后、吐后、術(shù)后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)都有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。

《傷寒尚論篇》說(shuō)“移此治泄后腹脹，果驗(yàn)”?！稄埵厢t(yī)通》說(shuō)“治胃虛嘔逆，痞滿不食”。再者，本方證所見虛證不可局限在便溏、神疲癥狀上，還可表現(xiàn)為食后腹脹、食后欲寐、矢氣頻頻無(wú)臭味、腸嗚常作、大便雖成形但次數(shù)多或排便不暢、平時(shí)食涼物便溏或便意感強(qiáng)等?！案姑洕M”又該如何理解?仲景講的腹的范圍指“從心下至少腹”（《傷寒論》137條），這一區(qū)域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，自至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區(qū)域，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的全腹范圍。

滿，在《說(shuō)文解字》中有兩個(gè)涵義，—是“滿”通“悶”，煩悶是主觀感覺，二是盈溢、充盈之義，是客觀征象，看上去膨大、飽滿?！队梅浇?jīng)驗(yàn)》說(shuō)本方證“心下不堅(jiān)滿，而膨滿者”。

脹，皮肉臌脹，是客觀體征，《靈樞脹論》：“夫張者皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，張皮膚，故命日脹”。可見脹從望診可得知，切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強(qiáng)，但不痛，也不硬實(shí)。此證脹滿不同于理中湯類方證，其腹雖脹，外觀并不見滿，按之柔軟，不作痛，即痛也很輕微，且喜按壓，舌無(wú)苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸湯或大黃類方證，彼腹堅(jiān)硬，拒按而痛，舌苔黃厚或滑膩。

由此可見，奉方所主為體質(zhì)虛弱者出現(xiàn)的腹脹滿。如《岳美中醫(yī)案集》載一男，患腹脹癥，自述心下脹滿，日夜有不適感，是屬虛脹癥。投以厚樸12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，黨參4，5g，經(jīng)復(fù)診1次，未易方而愈。朱進(jìn)忠治一日。歲男性，腹脹大膨隆，但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢均冷，舌質(zhì)淡，苔薄白而潤(rùn)，脈沉細(xì)弱幾近于絕。處方：厚樸25g，人參10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服藥一劑，8小時(shí)內(nèi)，大便行，腹脹減，嘔吐止，精神增，食納稍進(jìn)，繼服3劑愈（《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》）。

山田光胤將本方的應(yīng)用概括為：

一、用于胃的蠕動(dòng)和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。

二、用于發(fā)汗、下利、中風(fēng)、腹部手術(shù)之后易引起的胃下垂、胃擴(kuò)張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。

三、本方可轉(zhuǎn)用于腦溢血或胃切除術(shù)后的食物在消化道通行障礙等（《漢方處方應(yīng)用的實(shí)際》）。本方重用厚樸，且將其置于方名之首，可知當(dāng)為君藥。編者用厚樸時(shí)多注重舌診，一般來(lái)說(shuō)，舌象多見苔厚膩或白滑，如舌瘦、紅，少苔或無(wú)苔，舌面干燥者，雖有腹脹滿，也要慎用本方。本方常與四君子湯、理中湯、二陳湯、平胃散、半夏厚樸湯等合方使用。

本方的配伍特點(diǎn)是行氣藥和補(bǔ)氣藥并用，可知所主之證是虛實(shí)夾雜證。方中行氣藥和補(bǔ)氣藥之間的用量比例頗有講究，重用厚樸、生姜、半夏，理氣降逆消脹，輕施甘草、人參以補(bǔ)虛扶正，成“七消三補(bǔ)”之劑，其證亦為實(shí)多虛少?！?/p>

傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》載陳慎吾治一人，患腹脹，一醫(yī)處以厚樸生姜半夏汁草人參湯，服后腹脹依然，陳老認(rèn)為處方恰當(dāng)，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9g增至18g，黨參、炙甘草由9s減至3s，服后其脹立消。然而，臨床應(yīng)用足活的，不足一成不變的。使用本方要針對(duì)不問(wèn)的病情靈活調(diào)整消補(bǔ)比例，既可以為“七消三補(bǔ)”，也可以為“消補(bǔ)各半”，甚至“三消七補(bǔ)”。本方厚樸用量為八兩，人參用量為一兩，兩者之比為8：1。

但人參再少也并非可有可無(wú)，這是虛脹的治療原則!對(duì)此，李克紹先生有深刻的見解。他說(shuō)：“消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能還不算太虛的情況下，才能發(fā)揮消化飲食的作用。如胃腸虛弱的程度已很重，那只能先健補(bǔ)脾胃，不能奢想撇開胃腸的作用，只靠一包神曲、麥芽就能把所進(jìn)的食物消化掉。相反地，在胃腸功能極為衰弱的情況下，這些藥非但不能消食，而且還能消耗胃氣”（《胃腸病漫話》）。

 [原文點(diǎn)睛] 發(fā)汗后，肢脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66）

厚樸半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘蘋；兩（炙）、人參一兩。 

上五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 

[注論精選] 尾臺(tái)榕堂：治霍亂吐瀉之后，腹猶滿痛，有嘔氣者。所謂腹脹滿者，非實(shí)滿也（《類聚方廣義》）。成無(wú)己：吐后腹脹與下后腹?jié)M皆為實(shí)，言邪氣乘虛入里為實(shí)。發(fā)汗后，外已解也。腹脹滿知非里實(shí)，山脾胃灃液不足，氣澀不通，壅面為滿，與此湯和脾胃而降氣（《注解傷寒論》）。錢天來(lái)：此雖陰氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實(shí)。以胃氣末平，故以厚樸為君，生姜宜通陽(yáng)氣，半夏蠲飲利膈，故以為臣。參甘補(bǔ)中和胃，所以益汗后之虛耳（《傷寒溯源集》）。

肚子脹，晚上胃口不大好。早上到中午不脹，到了下午就很脹，吃不下東西??？這是典型的脾陽(yáng)虛，子時(shí)一陽(yáng)生，所以早上到中午身體得天之助還可以周旋，午時(shí)一陰生下午陰氣重，加上午餐會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致晚餐吃不下去了。這個(gè)理論是郝萬(wàn)山教授講傷寒論里講到的，我的印象很深刻。