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神經(jīng)指南:慢性腦缺血臨床診治專家共識(shí)

 北極星nqc 2024-12-05

01

前言


慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion,CCH)的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)類似的名稱眾多,譬如“慢性腦動(dòng)脈硬化癥”“慢性腦血管功能不全”“慢性低灌注狀態(tài)”“腦供血不足”等。1989年世界衛(wèi)生組織、1990年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所及1995年中國(guó)分別從腦血管病分類中剔出了上述名詞,但日本于1991年將這一類疾病正式命名為“慢性腦供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency,CCCI)”。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、研究及影像學(xué)等發(fā)展,2007年國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第10版(ICD-10)又再次增加了“腦動(dòng)脈供血不足”這一疾病分類名稱。2017《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國(guó)腦血管病分類(2015版)》,將其命名為“慢性腦缺血”,但未明確和制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?!吨袊?guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》于2006年發(fā)布,時(shí)隔也已15年。共識(shí)是部分醫(yī)學(xué)專家對(duì)以往醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的總結(jié),反映了它有一定的時(shí)間局限性以及對(duì)未來(lái)慢性腦缺血發(fā)展的再總結(jié)。近年來(lái)隨著我國(guó)對(duì)該病在基礎(chǔ)與臨床研究上的廣泛開展、老齡化人口的增多,使慢性腦缺血疾病發(fā)病率增高的突顯,以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,有必要再制定一次我國(guó)對(duì)該病的共識(shí)或指導(dǎo)意見,以使臨床診斷、治療相對(duì)規(guī)范化及對(duì)疾病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的一致性,并期待隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展在不久的將來(lái)再不斷充實(shí)、細(xì)化和完善。在已處于老齡化社會(huì)及政府對(duì)老年人健康高度關(guān)注的今天,重視和有效防治CCH是降低腦血管病、血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、腦血管性抑郁及某些變性病有效的方案,為健康中國(guó)保駕護(hù)航。

近年來(lái)不斷聚焦和重視CCH的原因使患者數(shù)量明顯增多,據(jù)流調(diào)統(tǒng)計(jì),不同程度CCH患者的發(fā)生率:在80歲以上的老人中約占80%,60歲以上人群中約占70%,在45-50歲人群中,約1/4以上也存在這種情況,發(fā)病人群越來(lái)越趨向年輕化,已成為危害中老年人健康的“隱形殺手”。誘發(fā)CCH的危險(xiǎn)因素多,如年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂異常、高血壓、糖尿病、焦慮癥、抑郁癥、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化等,CCH是急性腦卒中發(fā)生的后備軍,對(duì)急性腦梗死有直接的警示作用,是防治腦血管病一線、有效、必要措施

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定義


慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion,CCH),又稱慢性腦低灌注,是指由多種原因引起的腦血管結(jié)構(gòu)性病變和(或)血液濃度及血流動(dòng)力異常性低灌注,導(dǎo)致大腦整體水平或前、后循環(huán)供血區(qū)域性血供減少,而非局灶性的腦缺血,腦血流量低于腦組織生理需求量,而處于失代償狀態(tài)[失代償狀態(tài)是指腦血流量低于25-45mL/(100g·min),不能維持正常腦組織代謝需要],引發(fā)一系列慢性、波動(dòng)性腦功能障礙綜合征,而無(wú)明確局灶系統(tǒng)性神經(jīng)缺失體征的臨床疾病綜合征,不包括由血管危險(xiǎn)因素等導(dǎo)致的TIA、腦梗死、急性血管性癡呆等,病程多在3個(gè)月以上。

03

病因及病理機(jī)制


3.1 病因

腦供血減少是慢性腦缺血的啟動(dòng)因素,原因復(fù)雜繁多,主要為:
3.1.1 血管因素:大、中動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎屈度異常壓迫血管、血管發(fā)育異常等導(dǎo)致的血管延長(zhǎng)迂曲、管腔縮小及側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)完好的重度狹窄、閉塞是導(dǎo)致CCH最常見原因。
3.1.2 血液動(dòng)力學(xué)障礙:如心源性、體位性、反射性。研究發(fā)現(xiàn)30%-50%心衰患者合并認(rèn)知功能減退(正常人群為8%),其發(fā)病與慢性腦缺血密切相關(guān)。
3.1.3 小血管病變:是指累及微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及微靜脈的一組疾病,占腦血管病的25%,病變比較廣,會(huì)對(duì)大腦造成一定影響,微血管長(zhǎng)期病變導(dǎo)致其管腔狹窄,閉塞,臨床醫(yī)學(xué)影像可以見到腦白質(zhì)疏松及無(wú)癥狀的多發(fā)腔梗。要特別關(guān)注在老年人中常見的腦白質(zhì)病變程度,它特異性損害發(fā)揮大腦高級(jí)功能的白質(zhì)束,可引起多種慢性腦缺血癥狀。
3.1.4 其他因素:如血液成分異常:紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等,導(dǎo)致血液黏度改變、血液流動(dòng)異常而出現(xiàn)慢性腦供血不足癥狀。還有卵圓孔未閉患者血流右向左分流,臨床通過(guò)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)微栓子的檢出,表明腦內(nèi)多發(fā)微栓塞也可能是導(dǎo)致慢性腦缺血的因素。
3.2 病理機(jī)制
CCH的病理機(jī)制目前雖有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn),諸如病理方面的毛細(xì)血管床改變、皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維受損、皮質(zhì)萎縮、神經(jīng)元凋亡、膠質(zhì)細(xì)胞增生等;生理方面顯示的腦代謝異常、自由基增多、乙酰膽堿及單胺能遞質(zhì)水平異常等。但總的看,其發(fā)生機(jī)制仍不清。初步研究表明可能與以下三方面有關(guān):首先,多種因素導(dǎo)致的腦血供減少,不能滿足腦代謝的生理需求,這是主要因素;其次,腦細(xì)胞生理性功能弱化,對(duì)物質(zhì)的利用能力減弱,能量產(chǎn)生不足,是本病多見于老年人尤其是慢性認(rèn)知功能障礙的重要原因;再次,以上因素導(dǎo)致的部分腦代謝毒性產(chǎn)物增多、蓄積,如過(guò)度的炎性反應(yīng)、自由基損害、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載等損害的參與作用。中醫(yī)學(xué)研究中尚無(wú)明確與“CCH”相應(yīng)的病名,依據(jù)癥狀“CCH”可歸于“眩暈“范疇,歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)其病因病機(jī)多集中于“痰”“瘀”“虛”三個(gè)方面。

04

國(guó)內(nèi)外CCH的基礎(chǔ)及臨床研究


4.1 基礎(chǔ)研究

雖然在臨床上本病的診斷尚有爭(zhēng)議,但基礎(chǔ)研究已證實(shí)存在著慢性腦缺血狀態(tài)。由于大鼠腦血管結(jié)構(gòu)與人類類似,動(dòng)物模型研究可以很好地模擬慢性腦低灌注狀態(tài),通過(guò)建立動(dòng)物慢性腦缺血模型,造成全腦和(或)前腦、后腦區(qū)域性血流量下降,其中下降最為明顯的是皮層和白質(zhì),其次是海馬。腦血流的改變可大致分為急性期、慢性缺血期及恢復(fù)期3個(gè)時(shí)期,其中3周-3個(gè)月為慢性缺血期,適合各項(xiàng)病理及行為學(xué)研究。慢性腦低灌注狀態(tài)可誘發(fā)一系列的病理生理變化,諸如免疫炎性損傷、氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮功能障礙、細(xì)胞凋亡、血-腦屏障破壞等。
免疫炎性損傷與小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖、活化,前者可導(dǎo)致細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生,后者可促進(jìn)炎性介質(zhì)表達(dá),二者互相作用形成惡性循環(huán)、增加神經(jīng)毒性,在多種機(jī)制參與下共同促進(jìn)腦白質(zhì)變性。在慢性腦缺血期其氧自由基產(chǎn)生增多、蓄積,抗氧化能力減弱,導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化和DNA氧化受損,線粒體功能損害、能力產(chǎn)生減少,從而加重細(xì)胞變性及功能障礙。慢性腦缺血還能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、腦血流調(diào)節(jié)功能障礙;腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變,遞質(zhì)的“質(zhì)”或“量”發(fā)生異常,細(xì)胞間信息傳遞減弱,引起腦功能異常等。慢性腦缺血可導(dǎo)致包括皮層及海馬神經(jīng)元變性、凋亡、脫失,毛細(xì)血管周細(xì)胞的退行性變、血管床基底膜增厚等的血腦屏障破壞,β蛋白沉積,腦白質(zhì)疏松。大腦皮質(zhì)萎縮和海馬神經(jīng)元損傷,出現(xiàn)認(rèn)知功能損害及情緒障礙,被認(rèn)為是血管性癡呆、Binswanger病、老年性癡呆等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。
慢性腦缺血的病理生理學(xué)研究顯示:正常腦血流量為45-50mL/100g·min,當(dāng)腦血流低于40mL/100g·min時(shí),細(xì)胞內(nèi)葡萄糖利用發(fā)生障礙;當(dāng)腦血流低于30mL/100g·min時(shí),細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成發(fā)生障礙;當(dāng)腦血流低于25mL/100g·min時(shí),細(xì)胞電活動(dòng)衰竭,出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,但不出現(xiàn)永久性腦組織壞死;當(dāng)腦血流處于約8mL/100g·min以下時(shí),出現(xiàn)膜衰竭,細(xì)胞死亡。因此嚴(yán)格的說(shuō),慢性腦供血不足腦血流量應(yīng)處于25-45mL/100g·min階段,是正常腦血流至腦組織壞死的中間過(guò)程。
4.2 臨床研究
頸內(nèi)動(dòng)脈等大血管狹窄可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害及情緒障礙的相關(guān)研究已被廣泛認(rèn)可,認(rèn)知障礙的發(fā)生率與血管狹窄明顯相關(guān),頸動(dòng)脈狹窄程度越重,認(rèn)知功能的損害程度越明顯。頸動(dòng)脈狹窄患者的視空間執(zhí)行功能、抽象思維和延遲回憶等認(rèn)知功能均受到損害;不同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害不同,左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害以語(yǔ)言能力和情景記憶受損為著,而右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)及延遲回憶受損為著;研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸動(dòng)脈支架、內(nèi)膜剝離治療等可改善慢性血液供應(yīng)及認(rèn)知障礙。
腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)是目前研究的熱點(diǎn)之一,是由一組病因不同、臨床癥狀及影像表現(xiàn)相似的腦基本供血單元所引起的一系列臨床、影像、病理綜合征,可導(dǎo)致25%的腦卒中和45%的癡呆。腦基本供血單元是指腦內(nèi)小動(dòng)脈(100-400μm)(含小的穿支動(dòng)脈)及其遠(yuǎn)端分支(<200μm)、微動(dòng)脈(<100μm)、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈構(gòu)成的生理性結(jié)構(gòu)。隱匿性腦小血管病是構(gòu)成CCH的重要基礎(chǔ)。
在臨床研究中,神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估對(duì)CCH腦損害程度判斷應(yīng)用價(jià)值較大:情緒評(píng)估可選用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)進(jìn)行篩查。認(rèn)知功能評(píng)估可采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA),簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Minimental status examination,MMSE),Hachinski缺血量表進(jìn)行篩查。后循環(huán)缺血評(píng)分可以從臨床上宏觀評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血的存在。
4.3 影像研究
臨床用于評(píng)估腦灌注的影像學(xué)檢查包括正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)、氙-CT(Xe-CT)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT和磁共振(MR)成像及功能成像等。PET、SPECT及Xe-CT不但可以定量、半定量顯示腦血流量,還可顯示組織代謝情況。CT灌注成像(CTP)及磁共振灌注成像(PWI)的評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、腦血流量(CBF)及腦血容量(CBV),其中TTP、MTT兩項(xiàng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦灌注下降的最敏感指標(biāo)。研究表明,當(dāng)大血管狹窄造成腦血流量下降時(shí),腦血流灌注狀態(tài)可分為三個(gè)時(shí)期:(1)代償期:機(jī)體通過(guò)毛細(xì)血管開放、小動(dòng)脈擴(kuò)張、新生毛細(xì)血管代償?shù)葯C(jī)制,使腦灌注維持在正常狀態(tài),此時(shí)灌注指標(biāo)顯示正常;(2)不完全代償期:腦血流灌注量進(jìn)一步下降時(shí),腦血管擴(kuò)張?jiān)黾覥BV以維持腦代謝需要,此時(shí)TTP、MTT延長(zhǎng),CBF可正?;蜉p度下降(無(wú)明確量化標(biāo)準(zhǔn));(3)失代償期:自動(dòng)調(diào)節(jié)代償能力不足以維持正常腦灌注需求量時(shí),TTP、MTT延長(zhǎng),而CBV、CBF均下降,同時(shí)氧攝取分?jǐn)?shù)(OEF)增高。因此,理論上處于失代償期的患者方為真正的CCH。MRI動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)(DCE-MRI)不僅能評(píng)估組織的血流情況,還能反映組織的病理生理學(xué)特征,在高分辨率成像方面,7T場(chǎng)強(qiáng)MRI機(jī)器比3T場(chǎng)強(qiáng)MRI機(jī)器能更精確地描述皮質(zhì)的小梗死。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)在診斷CSVD中更傾向于定量評(píng)估腦代謝改變,在區(qū)分血管性和退行性認(rèn)知障礙中起重要作用。

05

臨床表現(xiàn)


本病起病隱襲,臨床癥狀無(wú)特異性,依據(jù)目前臨床資料,其主要臨床表現(xiàn)可歸納為:(1)全頭鈍痛、脹痛或緊箍不適感,頭暈或整天頭昏昏沉沉、無(wú)清醒感等一般非特異性頭面部感覺異常癥狀。(2)睡眠障礙,包括入眠困難、早醒、醒后再入睡難、日間精神倦怠,餐后精神更差、思睡、軟弱乏力等。(3)以近記憶力下降為主的記憶障礙,注意力不集中,思維反應(yīng)遲緩,對(duì)新事物不感興趣,學(xué)習(xí)、接受新事物和信息困難,易忘事、對(duì)日常早已熟悉的人或事短暫性回憶困難,甚至無(wú)法正常溝通交流等認(rèn)知功能減退。(4)煩躁易怒、情緒波動(dòng)、喜怒無(wú)常、心情抑郁、憂心思慮、沉默寡言、孤僻懶動(dòng)、淡漠無(wú)欲等精神心理異常。(5)其他,如耳鳴、眼花、聽力下降、腦鳴、偶發(fā)單或雙肢體麻木、無(wú)力、僵硬、手持物落地;行走不穩(wěn)、流涎、面麻、舌麻、唇麻、飲水嗆咳、短暫失明、小便控制能力下降、暈倒以及多汗、心悸等軀體癥狀(6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明確定位損害體征,可有腱反射亢進(jìn),掌頜反射和吮吸反射陽(yáng)性等。

06

影像學(xué)表現(xiàn)


在CCH診斷中,臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性,影像學(xué)檢查是重要依據(jù),在其設(shè)備逐漸普及之時(shí),應(yīng)盡可能實(shí)施檢查,如有下列表現(xiàn)有助于診斷:(1)彩超檢查有腦動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈血管狹窄或閉塞等異常改變(2)頭CT和/或MRI檢查有無(wú)明確相應(yīng)體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質(zhì)疏松,單一或聯(lián)合異常。DWI/ADC多無(wú)異常。(3)DSA、CTA或MRA檢查可有代償相對(duì)完好的腦灌注動(dòng)脈發(fā)育異常、狹窄、閉塞,部分患者可見側(cè)支血管形成影。(4)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)、計(jì)算機(jī)斷層灌注成像(CTP)、磁共振灌注造影成像(PWI)等腦功能性影像檢查確認(rèn)有多個(gè)區(qū)域的腦血流降低,其中以CTP最簡(jiǎn)便、快捷。(5)波譜檢測(cè)可見NAA降低和Cho增高,病變區(qū)NAA/Cho下降,少數(shù)患者可見Lac峰,可作為腦組織損害程度的參考指標(biāo)。

07

診斷標(biāo)準(zhǔn)


以目前國(guó)際多采用的2000年日本卒中會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),并參考我國(guó)第三屆神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會(huì)修訂的關(guān)于腦動(dòng)脈硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及目前的一些臨床報(bào)道資料,提出以下參考標(biāo)準(zhǔn),下述標(biāo)準(zhǔn)中2、3、5條為必備條件;另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能,若再具有6條中任何1項(xiàng)可為臨床確診

(1)多見于中老年,年齡原則上為60歲以上,因在45歲左右該病癥狀易與軀體化障礙(神經(jīng)癥、更年期綜合征)等癥狀疊加,有時(shí)難明確分辨。又考慮到腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎等有年輕化趨勢(shì)及流調(diào)資料的支持,故可放寬到45歲以上,診斷時(shí)可綜合判斷。

(2)有腦血管病危險(xiǎn)因素和引起腦動(dòng)脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血流動(dòng)力學(xué)障礙的旁證,如高血壓、糖尿病、血脂異常史(危險(xiǎn)因素);有慢性心衰或長(zhǎng)期低血壓等病史(腦灌注不足);或冠心病、周圍動(dòng)脈(眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等)硬化表現(xiàn);或可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音(動(dòng)脈硬化或血管狹窄旁證)。

(3)有慢性、持續(xù)的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退(以近記憶力明顯)、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩(wěn)、流延、吞咽障礙等癥狀,這些癥狀系患者主觀感覺,程度為輕度(不影響工作)或輕中度(自覺癥狀較重,工作效率低),癥狀具有波動(dòng)性,時(shí)輕時(shí)重。

(4)起病隱匿,病程較長(zhǎng),≥3個(gè)月,癥狀呈波動(dòng)性慢性進(jìn)展。

(5)體檢無(wú)腦部局灶性神經(jīng)損害陽(yáng)性體征,可有非系統(tǒng)定位的腱反射活躍,掌頜反射、吸吮反射、羅索里摩征陽(yáng)性。尤其需要排除TIA、腦梗死相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。
(6)存在影像學(xué)支持證據(jù)。

(7)應(yīng)用腦循環(huán)改善劑及腦代謝劑治療有改善癥狀的效果。

(8)確切排除其他可導(dǎo)致發(fā)生上述癥狀的相關(guān)疾病,如內(nèi)耳眩暈癥、軀體化障礙、焦慮抑郁癥、主觀性頭暈及各種變性病的相關(guān)伴隨癥狀等。

08

慢性腦缺血的臨床分型


基于CCH雖有全腦缺血基礎(chǔ),但多以區(qū)域性腦血流減少為主而導(dǎo)致患者有不同臨床癥狀,因此從臨床實(shí)用上講可將其作如下分型。

8.1 按缺血部位分
8.1.1 慢性后循環(huán)(椎-基底動(dòng)脈)缺血型該型最常見,目前文獻(xiàn)報(bào)告最多,危險(xiǎn)性大,一旦發(fā)展成急性梗死,致殘致死率高,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。②具有持續(xù)性椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀:主要以頭暈、頭矒、行走不穩(wěn)感、傾斜感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感為主,一般不伴惡心;癥狀重時(shí)可有短時(shí)眩暈,伴輕度惡心、視物模糊,肢體乏力。上述癥狀可有波動(dòng)性,時(shí)輕時(shí)重,體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)頭暈加重,臥位時(shí)減輕或消失。③有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)輕度定位損害體征,如腱反射活躍,雙側(cè)羅索里摩征(+),閉目站立征(±)等。④核磁共振顯示可有無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死、輕度小腦萎縮、四腦室輕度擴(kuò)大等。MRA或CTA可顯示椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化、不規(guī)則狹窄、發(fā)育異常、延長(zhǎng)擴(kuò)張等。
8.1.2 慢性前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈)缺血型①符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。②主要表現(xiàn)為前腦功能障礙,即以精神神經(jīng)癥狀為主:記憶力減退,特別是近事遺忘、名稱遺忘等,反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,注意力不集中,情緒不穩(wěn)定(焦慮、易怒),失眠,工作能力下降,判斷力下降,隨時(shí)間推移甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、輕度癡呆,偏側(cè)肢體發(fā)麻、酸困、發(fā)涼等。③無(wú)確切系統(tǒng)性神經(jīng)定位損害體征,可有吸吮反射陽(yáng)性、掌頜反射陽(yáng)性、羅索里摩征(+)、腱反射活躍等。④影像學(xué)無(wú)或有大腦半球“無(wú)癥狀性腔?!?、輕度腦萎縮及不同程度的白質(zhì)脫髓鞘。MRA或CTA檢查,頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可有血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、煙霧病等;腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管分支減少、但一般側(cè)支血管形成較好,呈現(xiàn)癥狀與影像間的不相稱。
8.1.3 慢性全腦缺血型符合CCH的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)具有前、后循環(huán)供血不足癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。
8.2 按缺血程度分
8.2.1 I型①Ia型:有腦血管病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性心功能不全等);僅有慢性腦供血不足癥狀。②Ib型:符合Ia型+腦動(dòng)脈硬化旁證(冠心病、眼底和/或外周動(dòng)脈硬化表現(xiàn))。
8.2.2 II型①IIa型:I型+腦腦白質(zhì)疏松(占3/6及其以下)和/或彩超示頸動(dòng)脈異常。②IIb型:I型+廣泛腦白質(zhì)疏松和/或無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死。
8.2.3 III型①IIIa型:II型+頸動(dòng)脈和/或椎基底動(dòng)脈不規(guī)則狹窄。②IIIb型:II型+頸動(dòng)脈和/或椎基底動(dòng)脈節(jié)段性或廣泛閉塞。
說(shuō)明I型:主要是臨床癥狀。II型:在臨床診斷基礎(chǔ)上加上一般影像學(xué)改變III型:在II型基礎(chǔ)上加上血管的結(jié)構(gòu)性改變。整體反映了隨分級(jí)增高,發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性越大。此分型具有較好的可操作性,且能較好的反映病情漸進(jìn)性發(fā)展過(guò)程。

09

治療


慢性腦缺血雖然患病率高,易引起急性TIA、腦梗死和慢性進(jìn)行性癡呆等致殘、致死性腦血管病高發(fā),但目前多認(rèn)為它是一種功能可逆的疾病,早重視、早診斷、早治療,對(duì)預(yù)防腦卒中、血管性認(rèn)知功能障礙等疾病有事半功倍的效果,對(duì)其積極干預(yù),及時(shí)有效的防治具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

9.1 對(duì)因治療
防治腦血管病危險(xiǎn)因素,如血管方面(動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等)、血流動(dòng)力學(xué)方面(高血壓及低血壓)、血液方面(高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等),以及其他因素(如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等)。其中合理的控制好高血壓是重要環(huán)節(jié)之一,對(duì)于慢性腦缺血患者血壓控制在何種水平,尚沒有確切標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)因人而異,個(gè)體化治療。推薦方案(1)無(wú)降壓禁忌癥,應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下。在降壓過(guò)程中遇到合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的高血壓患者可以緩慢、逐漸將血壓將至140/90mmHg以下。建議使用長(zhǎng)效不易引起電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓的藥物譬如氨氯地平、厄貝沙坦、纈沙坦。對(duì)于肥胖伴生活習(xí)慣不良的難治性高血壓患者可選用新型降壓藥物轉(zhuǎn)換酶-腦啡肽抑制劑。(2)積極糾正低通氣綜合征,可考慮使用呼吸機(jī)輔助夜間睡眠,也可以考慮咽后壁成形術(shù)糾正夜間呼吸低通氣。(3)積極處理高同型半胱氨酸血癥,防治動(dòng)脈粥樣硬化,以及癡呆,建議使用小劑量葉酸與B族維生素。(4)有腦動(dòng)脈血管粥樣硬化者及并斑塊形成者可酌情選擇他汀類藥物,積極降脂治療也有利防治動(dòng)脈粥樣硬化,建議使用阿托伐他汀,或者瑞舒伐他汀,并注意監(jiān)測(cè)肝腎功能與肌酶譜變化。(5)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,戒絕吸煙、大量飲酒,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),積極應(yīng)對(duì)高血糖、肥胖等。
9.2 內(nèi)科藥物治療
臨床確診CCH患者,可酌情給予抗血小板聚集、抗凝、改善循環(huán)及腦代謝劑等治療。可選用的藥物眾多,根據(jù)臨床相應(yīng)評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查,并結(jié)合藥物的有效藥理作用機(jī)制酌情選擇。充分評(píng)估阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的情況下,推薦給予小劑量阿司匹林75-150mg/d口服,也可以選用氯吡格雷75-150mg/d,必要時(shí)可以使用實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),對(duì)其進(jìn)行更精確選用也可以選用新型抗血小板聚集藥物替格瑞洛150mg/d。對(duì)于不伴有心房纖顫的慢性腦缺血患者不建議使用抗凝治療,伴有心房纖顫的患者可考慮使用新型抗凝口服藥物阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、達(dá)比加群。目前,臨床有研究表明依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液兼具抗氧化、自由基清除作用和抑制炎癥反應(yīng)、對(duì)抗谷氨酸興奮性毒性作用,可改善慢性缺血所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙,且安全性良好,可根據(jù)患者情況選擇使用。有單中心研究顯示胞磷膽堿、尼莫地平、尼麥角林也具有腦細(xì)胞保護(hù)作用,臨床上也可酌情考慮選用這些藥物。
9.3 改善微循環(huán),促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)
重構(gòu)腦微循環(huán)是由直徑在200μm以下的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的血管網(wǎng),是目前腦小血管病研究的熱點(diǎn),腦小血管在腦內(nèi)形成一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò),起著調(diào)節(jié)腦血流量、運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的作用,在大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞以及低灌注導(dǎo)致的CCH時(shí),腦微循環(huán)為受累的“重災(zāi)區(qū)”,是慢性腦缺血癥狀和血管源性癡呆的關(guān)鍵,既是CCH發(fā)生的起點(diǎn),又是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立及血管新生治療效果的終點(diǎn)。治療上可選用丁苯酞注射液,或者丁苯酞軟膠囊,用于治療慢性頭暈、認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)的慢性腦缺血,且臨床上具有良好的安全性和耐受性。有研究顯示丁苯酞軟膠囊治療能夠改善rCBF,可提高腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦低灌注。
9.4 手術(shù)或血管內(nèi)治療
對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄(超過(guò)70%)的患者,若藥物治療無(wú)效,且有手術(shù)適應(yīng)證者,可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、腦動(dòng)脈支架置入術(shù)、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)等,是目前藥物治療難以奏效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良者重要治療措施之一
9.5 中醫(yī)藥治療
總的原則是活血化瘀、益氣通絡(luò)。目前已發(fā)現(xiàn)治療的有效藥物達(dá)幾十種,以多層性、多途徑、多靶點(diǎn)辯證施治。痰阻血瘀型可給予化痰祛瘀類中成藥或湯劑;氣虛血瘀型給予益氣活血類中成藥或湯劑。氣滯血瘀型給予行氣活血類中成藥或湯劑。目前在西醫(yī)臨床上較常用的有銀杏葉制劑,活性成分是萜烯部分,其中包括銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯,這些銀杏黃酮-糖甙成分具有較強(qiáng)的抗氧化與清除自由基能力,口服或靜滴未顯示明顯副作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,中藥有效成分的分析提取及制作細(xì)化,中藥單純化合提取物將有更廣泛的臨床應(yīng)用前景。
9.6 對(duì)癥處理
對(duì)于失眠患者可以使用失眠量表評(píng)價(jià)后給予非苯二氮類藥物右佐匹克隆,酒石酸唑吡坦。記憶力明顯下降,量表評(píng)分低的可以給予美金剛及多奈哌齊等治療。對(duì)于體位加重的頭暈可以給予康復(fù)指導(dǎo),積極應(yīng)對(duì)頭暈、頭蒙。

10

預(yù)防與調(diào)護(hù)


除了臨床治療,日常自身的保健亦同等重要,原發(fā)病高血壓、高血脂和高血糖等有服藥指征者要堅(jiān)持服藥,不能因沒有癥狀就不予重視。定期血液相關(guān)指標(biāo)和腦血管超聲檢查,并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物。生活規(guī)律,避免長(zhǎng)期熬夜,飲食以清淡為主。情緒保持樂觀,興趣廣泛,運(yùn)動(dòng)適度,堅(jiān)持太極拳、八段錦等。

指南/共識(shí)制定專家委員會(huì)成員

共識(shí)主持:李建章(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院);張杰文(河南省人民醫(yī)院);劉恒方(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);賈延劼(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

執(zhí)筆專家陳文武(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院);張道培(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);邢紅霞(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院);梅海云(信陽(yáng)市中心醫(yī)院);劉田田(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院);李楠(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

共識(shí)專家組成員(按姓氏拼音排序):白宏英(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院);晁志文(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);富奇志(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院);李曉暉(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院);李志平(焦作市第二人民醫(yī)院);李六一(河南省人民醫(yī)院);劉方(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);馬聰敏(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院);牛延良(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);牛好敏(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院);齊進(jìn)興(安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院);石磊(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);魏立平(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院);王清峰(開封市中醫(yī)院);吳世陶(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);徐紅衛(wèi)(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);尤書德(許昌市中心醫(yī)院);楊斌(焦作市第一人民醫(yī)院);張淑玲(鄭州人民醫(yī)院);張敏(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院);張帥(中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志編輯部)


中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志  2022年6月第25卷第6期

李建章 張杰文 劉恒方


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