4.1  DES相關(guān)  據(jù)報(bào)道CCAC與產(chǎn)前子宮內(nèi)DES暴露相關(guān)，DES是一種合成的非甾體雌激素衍生物，具有基因修飾功能和明確的致癌風(fēng)險(xiǎn)。1971年首次發(fā)現(xiàn)，CCAC與產(chǎn)前子宮內(nèi)DES暴露間有顯著相關(guān)性。DES暴露組女性的CCAC發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較未暴露組高40倍［10］。Greathouse等［11］研究表明，子宮內(nèi)DES暴露能通過Zeste基因同源物增強(qiáng)子2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）的途徑修飾表觀遺傳標(biāo)志物。EZH2是一種組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，與子宮腫瘤發(fā)生的表觀遺傳調(diào)控有關(guān)。

4.2  非DES相關(guān)  隨著DES的停止使用，目前大多數(shù)CCAC為散發(fā)，這表明除DES外，還有其他因素在CCAC的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要的作用。Stolnicu等［12］研究表明，CCAC可能是由子宮頸子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展而來(lái)；該學(xué)者還提出，管狀子宮內(nèi)膜化生（tube endometrial metaplasia，TEM）是散發(fā)性CCAC的前兆，可能通過非典型過渡期進(jìn)展為惡性腫瘤［13］。子宮內(nèi)膜異位癥和管狀子宮內(nèi)膜化生是否為CCAC的前驅(qū)病變，有待更多基礎(chǔ)研究證實(shí)。在致癌基因方面，研究發(fā)現(xiàn)CCAC中DNA錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)缺失比例約為5%（2/44）。Nakamura等［14］報(bào)道了1例CCAC患者存在MSH2和MSH6胚系突變，該患者同時(shí)合并結(jié)腸癌，既往胎兒期未接觸過DES。Mukonoweshuro等［15］報(bào)道了1例MSH6免疫組化陰性的CCAC合并絨毛膜癌患者。上述研究表明部分CCAC可能與林奇綜合征或錯(cuò)配修復(fù)蛋白丟失有關(guān)，但有待更大規(guī)模的研究加以驗(yàn)證。

5.1  臨床癥狀  CCAC早期可無(wú)任何癥狀，隨著病變進(jìn)展癥狀可加重，出現(xiàn)異常陰道流血或排液，伴有下腹部不適、腰痛等［16］；晚期可出現(xiàn)陰道大量流血，合并水樣或米湯樣白帶；當(dāng)腫瘤侵犯其他器官時(shí)，將導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀：侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿；侵犯直腸可出現(xiàn)血便；侵犯膀胱、直腸嚴(yán)重者可導(dǎo)致瘺的發(fā)生；侵犯宮旁壓迫輸尿管導(dǎo)致腎盂積水可能出現(xiàn)腰痛；肺轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)咳嗽、咯血等相關(guān)癥狀；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，也可因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源或腫瘤細(xì)胞壞死釋放腫瘤壞死因子而引起發(fā)熱癥狀；終末期可發(fā)生腎衰竭及惡病質(zhì)等情況。

5.2  體征  CCAC患者的婦科檢查原則與其他病理類型子宮頸癌患者一致，但因部分為青少年期發(fā)病，故應(yīng)重視青少年患者的婦科檢查或肛診以避免漏診。婦科檢查是臨床分期最重要的手段，臨床分期需由副高級(jí)以上職稱婦科醫(yī)生確定。

5.2.1  視診  應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行，直接觀察外陰以及通過陰道窺器觀察陰道及子宮頸。除一般觀察外，應(yīng)注意觀察子宮頸腫瘤的位置、形狀、體積、浸潤(rùn)范圍及與周圍組織的關(guān)系。早期CCAC患者視診常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

5.2.2  觸診  應(yīng)特別重視觸診。由于CCAC患者黏膜下及子宮頸管內(nèi)浸潤(rùn)癌更為多見，故觸診比視診更準(zhǔn)確。必須通過觸診來(lái)確定腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍組織的關(guān)系等。三合診檢查可了解陰道旁、子宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，腫瘤與盆壁關(guān)系，宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、直腸本身及周圍情況等。

5.3  輔助檢查

5.3.1  子宮頸癌篩查  子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查及HPV檢測(cè)是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期子宮頸癌及癌前病變的篩查手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷。絕大部分CCAC患者HPV檢測(cè)為陰性，建議采用子宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytology test，TCT）聯(lián)合HPV篩查以提高檢出率。對(duì)于有陰道排液等CCAC類似癥狀的患者，無(wú)論HPV狀態(tài)和（或）子宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查有無(wú)異常，建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。 

5.3.2  陰道鏡檢查  對(duì)疑似CCAC患者陰道鏡活檢的同時(shí)建議加行子宮頸管搔刮術(shù)，特別是當(dāng)陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮內(nèi)病變自轉(zhuǎn)化區(qū)延伸至子宮頸管內(nèi)、細(xì)胞學(xué)篩查提示有非典型腺細(xì)胞及陰道鏡下未見鱗-柱轉(zhuǎn)化區(qū)等情況時(shí)，必要時(shí)通過超細(xì)宮腔鏡探查或子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）、錐切術(shù)以明確診斷。

5.3.3  血清腫瘤標(biāo)志物  CCAC無(wú)特異性腫瘤標(biāo)志物，因其是子宮頸腺癌的一種類型，故癌抗原125（CA125）可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，若治療前糖類抗原19-9（CA19-9）明確升高，也可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

5.3.4  影像學(xué)檢查  CCAC是一種少見的特殊腺癌，影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少。對(duì)于子宮頸腫瘤的評(píng)估，磁共振成像（MRI）通常優(yōu)于CT檢查，在MRI圖像上CCAC可表現(xiàn)為子宮頸腫瘤呈菜花狀或短乳頭狀，界清，易堵塞子宮頸口，導(dǎo)致宮腔積液，腫瘤易向?qū)m腔內(nèi)播散種植轉(zhuǎn)移，常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈不同程度不均勻信號(hào)、實(shí)性部分稍高于肌層信號(hào)、壞死區(qū)呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻明顯強(qiáng)化，部分時(shí)間信號(hào)曲線呈慢進(jìn)快出型、部分早期強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，呈快進(jìn)慢出型，強(qiáng)化程度均低于子宮肌層。CT、MRI、PET-CT均可用于評(píng)估轉(zhuǎn)移病灶，超聲檢查可用于評(píng)估腫瘤大小和淺表淋巴結(jié)。

5.3.5  細(xì)胞學(xué)診斷、組織學(xué)診斷和分子病理

5.3.5.1  細(xì)胞學(xué)診斷  子宮頸涂片（巴氏染色）細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)CCAC的診斷效率較低，僅18%的CCAC患者表現(xiàn)為異常［17］。采用TCT檢查可提升異常檢出率［18］。在子宮頸細(xì)胞樣本中，來(lái)自子宮頸的透明細(xì)胞癌可能與子宮頸內(nèi)膜腺癌和來(lái)自子宮腔的子宮內(nèi)膜漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌的腫瘤上皮細(xì)胞相似［17］。最新研究表明，致密的細(xì)胞質(zhì)、深層核膜不規(guī)則和粗染色質(zhì)是CCAC的細(xì)胞學(xué)特征性形態(tài)，可與子宮頸其他類型腫瘤及子宮內(nèi)膜來(lái)源的腫瘤相鑒別［19］。

5.3.5.2  組織學(xué)診斷  大體上，腫瘤可表現(xiàn)為子宮頸彌漫性增大伴內(nèi)生型、外生型腫塊，也可無(wú)明確腫物。CCAC的組織學(xué)外觀與卵巢、子宮內(nèi)膜等其他部位的透明細(xì)胞癌相似。鏡下見腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性片狀、管囊狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)；細(xì)胞形態(tài)多樣，主要由透明細(xì)胞、靴釘樣細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富、透明或嗜酸性，富含糖原；腫瘤細(xì)胞也可呈扁平或立方形；核圓形或橢圓形、深染，核分裂象多見。免疫組化染色結(jié)果顯示，細(xì)胞角蛋白（CK）-7、Napsin A、肝細(xì)胞核因子（HNF）1-β和α-甲基酰輔酶A羧化酶（AMACR）通常陽(yáng)性，大多數(shù)腫瘤中雌激素受體、孕激素受體和WT-1表達(dá)陰性，p16彌漫陽(yáng)性或斑駁狀表達(dá)，p53多為野生型，PAS特染陽(yáng)性（顯示糖原成分）。推薦進(jìn)行細(xì)胞程序性死亡配體1（PD-L1）、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2的免疫組化檢測(cè)以及人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）、人滋養(yǎng)細(xì)胞表面糖蛋白抗原2（TROP2）、胃特異性膜蛋白（Claudin 18.2）等免疫組化檢測(cè)。

5.3.5.3  分子病理  在一項(xiàng)CCAC研究中，7例（58%）pAKT免疫染色陽(yáng)性，6例（50%）p-mTOR免疫染色陽(yáng)性，提示EGFR-PI3K-AKT-mTOR通路可能參與了CCAC的癌變過程。與腎透明細(xì)胞癌或卵巢透明細(xì)胞癌一樣，酪氨酸激酶或mTOR可能是CCAC的一種新治療靶點(diǎn)［20］。CCAC中還發(fā)現(xiàn)了與Hippo信號(hào)通路相關(guān)的基因突變，如WWTR1、YAP1、TEAD3、TEAD4和LATS2。特別是WWTR1的S89W突變被發(fā)現(xiàn)是一個(gè)功能性的激活突變，導(dǎo)致細(xì)胞增殖、遷移和Hippo信號(hào)通路的失調(diào)［21］。此外，p53突變?cè)?4%的CCAC中發(fā)現(xiàn)，在18%的CCAC中存在PTEN突變［22］。

5.4  鑒別診斷

5.4.1  子宮頸鱗癌  子宮頸鱗癌是子宮頸癌中最常見的類型，通常與HPV感染有關(guān)。組織學(xué)特征和HPV檢測(cè)可以幫助鑒別。

5.4.2  HPV相關(guān)型子宮頸腺癌  HPV相關(guān)型子宮頸腺癌患者的陰道分泌物常為黏稠狀，而子宮頸透明細(xì)胞癌患者的陰道分泌物常為清稀狀。可通過組織學(xué)檢查和特定的免疫組化標(biāo)志物進(jìn)行鑒別。

5.4.3  子宮內(nèi)膜異位癥  子宮內(nèi)膜異位癥患者常有痛經(jīng)、不孕等癥狀，而CCAC患者一般無(wú)上述癥狀。子宮內(nèi)膜異位癥患者可通過超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位灶，而子宮頸透明細(xì)胞癌患者一般無(wú)上述影像學(xué)表現(xiàn)。異位的子宮內(nèi)膜組織通常具有典型的內(nèi)膜細(xì)胞和腺體結(jié)構(gòu)，組織學(xué)檢查有助于鑒別。

5.4.4  子宮頸肉瘤  子宮頸肉瘤極為罕見，其細(xì)胞形態(tài)和生長(zhǎng)模式與CCAC不同。組織學(xué)檢查和免疫組化標(biāo)志物是鑒別的關(guān)鍵。

5.4.5  非霍奇金淋巴瘤  非霍奇金淋巴瘤雖然非常罕見，但子宮頸也可能是非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病部位。淋巴瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征、免疫表型和流式細(xì)胞儀分析有助于與CCAC區(qū)分。

7.1  治療基本原則  CCAC是子宮頸癌的特殊病理類型之一，具有早期診斷困難、放化療相對(duì)不敏感的特點(diǎn)。由于發(fā)病率較低，目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)缺乏多中心、大樣本研究，故在治療上的選擇更多參照子宮頸腺癌的治療?；谧訉m頸腺癌的治療模式，本指南推薦CCAC患者采用個(gè)體化綜合治療，早期以手術(shù)治療為主，中晚期以放療為主，化療用于手術(shù)和放療的輔助治療及晚期復(fù)發(fā)性CCAC的治療，必要時(shí)聯(lián)用免疫治療和靶向治療。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療人員的技術(shù)水平、設(shè)備條件及患者需求選擇合適的治療方案。

7.2  手術(shù)治療  手術(shù)主要用于早期CCAC治療。由于CCAC對(duì)放療相對(duì)不敏感，推薦ⅠA1~ⅠB3期、ⅡA期首選手術(shù)治療，部分ⅡB期也可選擇性考慮手術(shù)治療。主要術(shù)式為廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)是子宮頸癌根治性手術(shù)的經(jīng)典和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，腹腔鏡作為子宮頸透明細(xì)胞癌治療術(shù)式是否會(huì)降低遠(yuǎn)期生存率尚待進(jìn)一步證實(shí)。專家組推薦除ⅠA1期CCAC外，其他分期首選經(jīng)腹手術(shù)。手術(shù)分型可參考Querleu-Morrow（QM）分型和Piver分型。部分Ⅰ期患者（腫瘤最大徑≤2cm）可采用前哨淋巴結(jié)（sentinal lymph node，SLN）定位與切除。采用局部子宮頸注射染料，SLN取樣經(jīng)病理診斷識(shí)別為轉(zhuǎn)移，并術(shù)中切除任何可疑或腫大的淋巴結(jié)。CCAC術(shù)后應(yīng)評(píng)估預(yù)后中高危因素，必要時(shí)補(bǔ)充輔助治療?；贑CAC發(fā)病年齡具有雙峰性特點(diǎn)，以及缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未生育的患者建議多學(xué)科診療（MDT）慎重討論決定是否采用保留生育功能的手術(shù)。

7.3  放療  目前缺乏CCAC對(duì)放療敏感性的具體證據(jù)。CCAC屬于子宮頸腺癌，相對(duì)于鱗癌而言，子宮頸腺癌對(duì)放療敏感性較低，但仍然屬于放療中度敏感腫瘤，放療仍然是中晚期子宮頸腺癌患者的主要治療手段。CCAC的放療包括體外放療和近距離放療。體外放療主要用于CCAC原發(fā)灶及淋巴轉(zhuǎn)移引流區(qū)，近距離放療主要用于CCAC的原發(fā)病灶區(qū)域（子宮頸、宮旁組織、陰道）放療。淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防劑量為45~50Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可推量10~15Gy。根據(jù)腫瘤不同分期和大小，CCAC根治性放療A點(diǎn)或高危臨床靶區(qū)（high risk clinical target volume，HR-CTV）的生物等效劑量（equivalent dose in 2 Gy fractions，EQD2）應(yīng)達(dá)到75~90Gy［24］。放療既要有足夠的劑量覆蓋靶區(qū)以保證療效，也要最大限度保護(hù)正常組織。放療方案應(yīng)依據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍、設(shè)備條件和患者經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行選擇。

7.4  系統(tǒng)治療  CCAC的化療主要采用以順鉑為基礎(chǔ)的化療，常用于同步放化療、新輔助化療和全身化療。同步化療首選順鉑單藥方案或氟尿嘧啶+順鉑方案［26-27］，不能耐受順鉑者可使用卡鉑，不能耐受順鉑及卡鉑者可選藥物包括吉西他濱［28］、紫杉醇［29-30］、卡培他濱/絲裂霉素［31］。

7.5  各期子宮頸透明細(xì)胞癌的治療方案

7.5.1  Ⅰ~ⅡA2期治療方案  ⅠA期患者可根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方案。由于文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)較少，子宮頸透明細(xì)胞癌患者需慎重考慮保留生育功能，需充分評(píng)估和知情告知。

7.5.1.1  有生育要求者治療方案  （1）ⅠA1期可采用子宮頸錐切，首選冷刀錐切，若能達(dá)到整塊切除和足夠的陰性手術(shù)切緣，也可選擇LEEP。在錐切同時(shí)需做子宮頸管搔刮術(shù)，以避免遺漏子宮頸管病灶。癌距切緣至少3mm。（2）ⅠA1期并LVSI和ⅠA2期，首選根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣至少5mm）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)［或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinal lymph node biopsy，SLNB）］；次選子宮頸錐切術(shù)（陰性切緣至少3mm）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLNB）。術(shù)中應(yīng)先行盆腔淋巴結(jié)切除（或SLNB），冰凍病理提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行根治性子宮頸切除術(shù)或子宮頸錐切術(shù)；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，改行廣泛性子宮切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（下同）。（3）ⅠB1期推薦經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣至少5mm）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLNB）。在保證無(wú)瘤原則的前提下，也可選腹腔鏡、機(jī)器人根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣至少5mm）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（推薦SLNB）。（4）部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的ⅠB2期，推薦開腹根治性子宮頸切除術(shù)（陰性切緣至少8mm）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

7.5.1.2  無(wú)生育要求的治療方案  （1）ⅠA1期需經(jīng)過子宮頸錐切以明確診斷，在錐切同時(shí)需做子宮頸管搔刮術(shù)，以避免遺漏子宮頸管病灶。經(jīng)錐切診斷為ⅠA1期且LVSI陰性，錐切切緣陰性但有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪。錐切切緣陰性、無(wú)手術(shù)禁忌證者推薦筋膜外子宮切除術(shù)。錐切切緣陽(yáng)性者推薦再次錐切以評(píng)估浸潤(rùn)深度，按再次錐切后病理重新分期處理。不選擇再次錐切者，若錐切切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），有手術(shù)禁忌證者推薦近距離放療，無(wú)手術(shù)禁忌證者推薦筋膜外子宮切除術(shù)。若錐切切緣為癌，有手術(shù)禁忌證或不選擇手術(shù)者推薦盆腔外照射放療+近距離放療，無(wú)手術(shù)禁忌證者推薦廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLNB）。（2）ⅠA2期推薦行改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLNB）。不能耐受手術(shù)或不選擇手術(shù)者可選擇盆腔外照射放療+近距離放療。ⅠA2期盆腔外照射聯(lián)合近距離放療A點(diǎn)或HR-CTV D90 EQD2總劑量應(yīng)達(dá)到75~80Gy［24］。（3）ⅠB1期推薦廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLNB）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，有手術(shù)禁忌或不選擇手術(shù)者可行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±含鉑藥物同步化療，A點(diǎn)或HR-CTV D90 EQD2總劑量應(yīng)達(dá)80~85Gy［24］。CCAC為特殊病理類型，保守性手術(shù)缺乏足夠證據(jù)，宮旁切除加陰道上段切除的范圍仍需重視。專家委員會(huì)暫不采納ConCerv和SHAPE研究的保守性手術(shù)推薦意見。（4）ⅠB2/ⅡA1期首選手術(shù)，行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。有手術(shù)禁忌者，可行盆腔外照射放療+近距離放療±含鉑同步化療，A點(diǎn)或HR-CTV D90 EQD2總劑量應(yīng)≥85Gy［24］。（5）ⅠB3/ⅡA2期首選根治性手術(shù)，也可選擇盆腔外照射放療+近距離放療+含鉑的同步化療，放療A點(diǎn)或HR-CTV D90 EQD2總劑量應(yīng)≥85Gy［24］；或行同步放化療后行選擇性子宮切除術(shù)。

7.5.2  ⅡB~ⅣA期治療方案  ⅡB~ⅣA期患者首選盆腔外照射放療+近距離放療+含鉑的同步化療。放療范圍包括原發(fā)腫瘤區(qū)及淋巴結(jié)引流區(qū)。淋巴結(jié)引流區(qū)放療劑量為45~50Gy，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或?qū)m旁受侵明顯時(shí)可適形縮野局部加量10~15Gy。子宮頸原發(fā)腫瘤區(qū)A點(diǎn)或HR-CTV D90 EQD2應(yīng)達(dá)到至少85Gy［24］。放療中至少應(yīng)有2~3次臨床和影像學(xué)評(píng)估。

7.5.3  ⅣB期  ⅣB期寡轉(zhuǎn)移病灶患者，行局部放療+以鉑類為基礎(chǔ)的全身系統(tǒng)性治療。全身廣泛轉(zhuǎn)移者，行全身系統(tǒng)性治療及支持治療，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

7.6  特殊情況的處理

7.6.1  意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸透明細(xì)胞癌的處理  意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸透明細(xì)胞癌指因良性疾病行單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸透明細(xì)胞癌，或活檢為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）3未經(jīng)錐切診斷直接行單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性子宮頸透明細(xì)胞癌。應(yīng)依據(jù)病理結(jié)果及臨床和影像學(xué)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分期，多見于ⅠA1~ⅡA1期子宮頸癌。

7.6.2  子宮頸透明細(xì)胞癌的保留生育功能手術(shù)治療特點(diǎn)     基于CCAC發(fā)病年齡具有雙峰性的特點(diǎn)，臨床治療中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注未生育患者生育功能的保留。由于發(fā)病率較低，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)CCAC患者保留生育功能手術(shù)的前瞻性研究或多中心、大樣本回顧性研究。結(jié)合國(guó)內(nèi)外病例回顧分析及子宮頸癌治療原則，本指南推薦ⅠA~ⅠB1期具有強(qiáng)烈生育需求的年輕患者，在無(wú)中、高危險(xiǎn)因素的情況下可選擇保留生育功能手術(shù)［46-47］。

7.6.3  妊娠合并子宮頸透明細(xì)胞癌的治療  妊娠期CCAC相關(guān)資料缺乏，治療方案總體參照子宮頸腺癌方案［48］及本專業(yè)委員會(huì)編寫的《子宮頸腺癌診斷和治療指南》及《妊娠合并子宮頸癌診治指南（2024年版）》。治療方案應(yīng)采取多學(xué)科管理模式，結(jié)合CCAC分期、淋巴結(jié)狀態(tài)、孕周、胎兒情況及孕婦一般情況決定治療方案，重視患者及家屬的知情同意。如強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，妊娠＜22周確診CCAC者，ⅠA1~ⅠB1期可先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，如淋巴結(jié)陽(yáng)性則終止妊娠，進(jìn)行根治性治療；淋巴結(jié)陰性可以考慮期待治療。ⅠB2期患者可行盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+新輔助化療，或先行新輔助化療，待腫瘤降級(jí)后再行淋巴結(jié)切除術(shù)，如淋巴結(jié)陽(yáng)性則終止妊娠，進(jìn)行根治性治療，如淋巴結(jié)陰性則可以考慮期待治療。每4~8周行MRI評(píng)估腫瘤進(jìn)展情況。妊娠≥22周確診CCAC患者，ⅠA1~ⅠB1期可密切隨訪繼續(xù)妊娠，由于CCAC對(duì)化療相對(duì)不敏感，是否行新輔助化療尚需研究；ⅠB2期患者可選擇新輔助化療。ⅠB3~ⅣB期妊娠＜20周確診者，建議立即終止妊娠，進(jìn)行根治性治療；妊娠≥20周確診者，在充分知情同意基礎(chǔ)上可選擇新輔助化療控制病情，妊娠至34周前終止妊娠。新輔助化療建議用于妊娠＞15周的患者，推薦順鉑70~75mg/m2+紫杉醇135~175mg/m2，或卡鉑AUC 5~6+紫杉醇135~175mg/m2，每3周1次，化療體表面積需根據(jù)妊娠期孕婦體重計(jì)算。末次化療至分娩，3周療方案建議與分娩至少間隔3周，周療方案建議在妊娠34周之前［49］。

7.6.4  關(guān)于術(shù)中保留卵巢的問題  目前認(rèn)為早期無(wú)危險(xiǎn)因素的子宮頸腺癌患者，術(shù)中保留卵巢較為安全［50］。一項(xiàng)納入41例CCAC術(shù)中保留卵巢患者的研究顯示，術(shù)后有1例患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后無(wú)危險(xiǎn)因素，經(jīng)補(bǔ)充化療后預(yù)后較好［16］。針對(duì)早期子宮頸腺癌患者的薈萃分析顯示，ⅠA~ⅡB期術(shù)中保留或切除卵巢的子宮頸腺癌患者5年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［51］。

7.7  子宮頸透明細(xì)胞癌復(fù)發(fā)后的治療  CCAC復(fù)發(fā)患者治療前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診以制定最佳綜合治療方案。目前CCAC復(fù)發(fā)后治療經(jīng)驗(yàn)較少，可參照子宮頸腺癌治療。

7.7.1  系統(tǒng)治療  CCAC復(fù)發(fā)后治療可參照子宮頸腺癌治療。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。對(duì)于PD-L1陽(yáng)性或dMMR患者，推薦帕博利珠單抗+紫杉醇/鉑類±貝伐（珠）單抗；對(duì)于PD-L1陰性或不適合使用免疫治療者，推薦紫杉醇/鉑類+貝伐（珠）單抗。檢測(cè)各種腫瘤細(xì)胞抗原，篩選作用于相應(yīng)靶點(diǎn)的抗體偶聯(lián)藥物是今后的研究方向。

7.7.2  手術(shù)治療  對(duì)于放療后復(fù)發(fā)的CCAC患者，經(jīng)評(píng)估腫瘤可完全切除、有治愈可能時(shí)，首選手術(shù)治療。主要術(shù)式為盆腔器官廓清術(shù)和擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)。盆腔廓清術(shù)主要用于放療后單純中心性盆腔復(fù)發(fā)的患者，手術(shù)范圍包括子宮、輸卵管、卵巢和全陰道，必要時(shí)可切除膀胱、尿道、直腸或肛門括約肌，如病灶較小也可行廣泛性子宮切除術(shù)。擴(kuò)大盆腔內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)適用于放療后出現(xiàn)盆壁非中心性復(fù)發(fā)或中心性復(fù)發(fā)延伸到盆腔側(cè)壁者。預(yù)期不能完全切除干凈者建議放化療，必要時(shí)酌情行姑息手術(shù)。手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，術(shù)中應(yīng)盡可能將復(fù)發(fā)病灶完全切除干凈。

7.7.3  放療  放療是復(fù)發(fā)性CCAC的重要治療方法。對(duì)于既往無(wú)放療史或放療野外的復(fù)發(fā)病灶首選外照射放療，放療劑量及靶區(qū)勾畫原則可參照常規(guī)放療規(guī)范。既往有放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野內(nèi)，放療劑量及靶區(qū)規(guī)劃應(yīng)結(jié)合患者既往放療史進(jìn)行綜合評(píng)估和個(gè)體化設(shè)計(jì)。