周五了，分享個百萬醫(yī)療險的理賠案例吧，十步團(tuán)隊(duì)親歷的。里面涉及兩個小知識點(diǎn)，普通消費(fèi)者接觸不多，剛好可以了解一下。上周，哪一天我忘了，聽見隔壁幾個女生嘰嘰喳喳在討論，然后九步打了幾個電話，其中一通情緒頗為激動，義憤填膺。
一位重疾險客戶，申請百萬醫(yī)療險理賠時遇到點(diǎn)麻煩，大家在想辦法。先說背景，客戶的百萬醫(yī)療險是以前自行投保的，沒經(jīng)過我們配置，理論上我們可以不管，給出建議就行。但是你看，這就是女性的優(yōu)點(diǎn)，感情到了有事真上，而不是權(quán)衡利弊說點(diǎn)漂亮話糊弄過去。
客戶有多款醫(yī)療險，其它已經(jīng)報銷完了，剩下這款百萬醫(yī)療，希望能“最大限度地覆蓋剩余自費(fèi)成本”。
總計(jì)自費(fèi)10萬（記住這個數(shù)），已經(jīng)報銷5萬，拿著前面的理賠分割單，到這家申請剩余費(fèi)用報銷。客戶去了以后，這家保險公司的客服答復(fù)：必須先扣掉1萬免賠額，然后按比例賠償。客戶很不滿意：我買了這么多醫(yī)療險，最后還不能全額報銷??？團(tuán)隊(duì)幾個人了解情況后，感到不對勁：
正常的百萬醫(yī)療險，自費(fèi)和其它商業(yè)醫(yī)療險報銷是可以抵扣免賠額余額的。
我們看正常的免賠額條款，里面強(qiáng)調(diào)了“其它途徑”，也就是其它商業(yè)醫(yī)療險可以抵扣免賠額余額：
于是，九步給保司打了第一通電話，保司客服明確回答：1萬免賠額是必須扣除的，其它商業(yè)保險的報銷單不能抵扣。
這就有點(diǎn)棘手了，畢竟條款上沒有這句話，剩下這5萬塊錢，滿打滿算也就能報銷4萬了。正常應(yīng)該到此結(jié)束了，但九步并不甘心，她發(fā)現(xiàn)另一個問題。
九步仔細(xì)看了產(chǎn)品的條款后，發(fā)現(xiàn)：這款產(chǎn)品的報銷計(jì)算公式有點(diǎn)問題：
簡單講，就是（總費(fèi)用-社保報銷費(fèi)用-免賠額余額）×報銷比例。你可能沒發(fā)現(xiàn)什么問題，別著急。為了方便理解，我們對比其它產(chǎn)品的計(jì)算公式：
這款產(chǎn)品的報銷計(jì)算公式里，沒有刨除其它商業(yè)保險已經(jīng)報銷的費(fèi)用。
還記得我們前面講過，多款醫(yī)療險報銷的正常流程嗎？那是不是說，我可以按10萬醫(yī)療總額向你申請理賠呢？不行，醫(yī)療險是補(bǔ)償原則，最多補(bǔ)償全部自費(fèi)費(fèi)用，你不能因此獲利。
九步回答：我不要獲利，你給我剩余的自費(fèi)部分覆蓋就行。我已經(jīng)報銷完5萬了，你把剩下5萬全報銷了就行。對方客服依然按標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)回答：第一，免賠額一定扣除；第二，醫(yī)療險是補(bǔ)償原則。九步堅(jiān)持以條款為準(zhǔn)：你的理賠計(jì)算公式里，沒寫扣除其它商業(yè)醫(yī)療險費(fèi)用。
大家對條款的理解有歧義，我們反饋一下，看看能不能通融理賠。
這次理賠涉及到的幾個醫(yī)療險知識點(diǎn)：1、不同產(chǎn)品對免賠額抵扣的定義有區(qū)別，不分產(chǎn)品不接受其它商業(yè)醫(yī)療險報銷抵扣。
2、不同產(chǎn)品的報銷計(jì)算公式也不同，除了上面舉例的兩種，還有下面這種： 條款定義的寬松程度，多一個字少一個字，對我們掌握主動權(quán)的影響很大。保險是格式合同、附合合同，是由保險公司制定的，消費(fèi)者只能選接受或者不接受，所以：當(dāng)雙方對條款的理解發(fā)生分歧時，要遵循有利消費(fèi)者的原則。本文具有時效性，僅供參考。后續(xù)產(chǎn)品可能有調(diào)整或升級，注意詢問最新情況。
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