｜開(kāi)放獲取·指南與共識(shí)｜中國(guó)生殖支原體感染診療專家共識(shí)（2024）

休斯敦館 2024-11-26 發(fā)布于河南

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中國(guó)生殖支原體感染診療專家共識(shí)（2024）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

通信作者：蘇曉紅，Email：suxh@ncstdlc.org；王千秋，Email：wangqq@ncstdlc.org；劉全忠，Email：liuquanzhong@tmu.edu.cn

【引用本文】中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組，等. 中國(guó)生殖支原體感染診療專家共識(shí)（2024）[J]．中華皮膚科雜志，2024, 57（3）：201-208. doi：10.35541/cjd.20230711

【摘要】 生殖支原體可引起尿道炎、宮頸炎和盆腔炎等泌尿生殖道感染，并且與早產(chǎn)相關(guān)。因培養(yǎng)困難，診斷依賴于核酸檢測(cè)，其耐藥性增加導(dǎo)致臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院、中國(guó)疾病與預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家依據(jù)國(guó)際最新生殖支原體診療指南及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，圍繞生殖支原體感染病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、診斷與治療、隨訪和判愈、性伴管理、預(yù)防等內(nèi)容進(jìn)行充分討論，形成此共識(shí)，旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)生殖支原體感染的認(rèn)識(shí)和診療水平。

【關(guān)鍵詞】 生殖器支原體；感染；性傳播疾?。辉\斷；治療；共識(shí)

基金項(xiàng)目：江蘇省自然科學(xué)基金（SBK2017040179）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（CIFMS-2016-I2M-3-021、CIFMS-2021-I2M-1-001）

DOI：10.35541/cjd.20230711

Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of Mycoplasma genitalium infection （2024）

Hospital for Skin Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences; National Center for STD Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention; Venereology Group, Chinese Society of Dermatology; Chinese Association Rehabilitation of Dermatology

Corresponding authors: Su Xiaohong, Email: suxh@ncstdlc.org; Wang Qianqiu, Email: wangqq@ncstdlc.org; Liu Quanzhong, Email: liuquanzhong @tmu.edu.cn

【Abstract】 Mycoplasma genitalium can cause urogenital tract infections such as urethritis, cervicitis and pelvic inflammatory disease, which are associated with preterm birth. Due to difficulties in the culture of Mycoplasma genitalium, confirmation of its diagnosis relies on nucleic acid amplification testing. Increasing antibiotic resistance of Mycoplasma genitalium poses a great challenge for clinical treatment. To raise Chinese clinicians′ understanding of Mycoplasma genitalium infection and improve its diagnosis and treatment, the Hospital of Dermatology of the Chinese Academy of Medical Sciences, the National Center for STD Control of Chinese Center for Disease Control and Prevention, the Venereology Group of the Chinese Society of Dermatology, and the Chinese Association Rehabilitation of Dermatology organized relevant Chinese experts to formulate the consensus after thorough discussions on the etiology of, epidemiology of, clinical manifestations of, laboratory tests for, diagnosis and treatment of, follow-up and test of cure for, management of sexual partners for and prevention of Mycoplasma genitalium infection based on the latest international guidelines for the management of Mycoplasma genitalium infection and relevant research progress in China and other countries.

【Key words】 Mycoplasma genitalium; Infection; Sexually transmitted diseases; Diagnosis; Therapy; Expert consensus

Fund programs: Natural Science Foundation of Jiangsu Province of China （SBK2017040179）; CAMS Innovation Fund for Medical Sciences （CIFMS-2016-I2M-3-021, CIFMS-2021-I2M-1-001）

DOI: 10.35541/cjd.20230711

生殖支原體（Mycoplasma genitalium，MG）是一種性傳播病原體，可導(dǎo)致尿道炎、宮頸炎、直腸炎，并可繼發(fā)盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）、前列腺炎、附睪炎，且與早產(chǎn)密切相關(guān)^[1-3]，無(wú)癥狀感染亦常見(jiàn)。此外，MG可促進(jìn)HIV的感染和傳播^[4-5]。近年來(lái)MG的耐藥性在全球迅速增加，導(dǎo)致臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)，被列入因抗生素耐藥威脅人類健康的病原微生物清單^[6]。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)MG感染的推薦治療方案無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常參照沙眼衣原體感染的推薦方案。2016年歐洲制訂了首個(gè)“歐洲MG感染指南”^[7]，并在2021年更新^[8]。我國(guó)在2020年的《性傳播疾病臨床診療與防治指南》中對(duì)包括MG在內(nèi)的生殖道支原體感染的診斷和治療提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)^[9]。為進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)MG感染的全面認(rèn)識(shí)和診療水平，使患者得到規(guī)范診斷和有效治療，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院、中國(guó)疾病與預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，結(jié)合國(guó)際最新MG診療指南及國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，根據(jù)國(guó)際公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)GRADE證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^[10]提出我國(guó)臨床診療實(shí)踐的推薦意見(jiàn)，共同制訂此專家共識(shí)。

一、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制

MG于1980年首次從非淋菌性尿道炎患者的尿道標(biāo)本中分離，屬柔膜體綱（Mollicutes），是一類沒(méi)有細(xì)胞壁、呈高度多形態(tài)性、能通過(guò)濾菌器、在無(wú)生命培養(yǎng)基中可以生長(zhǎng)繁殖的最小原核細(xì)胞型微生物，細(xì)胞直徑300 nm左右。MG革蘭染色不著色，光學(xué)顯微鏡觀察不到，在電鏡下呈燒瓶狀，末端細(xì)胞器略彎曲，具有特征性的頂端結(jié)構(gòu)^[11]。MG基因組大小約為580 kb，僅包含517個(gè)基因^[12]。

體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，MG通過(guò)細(xì)胞膜上的黏附蛋白黏附并侵入上皮細(xì)胞^[13]，通過(guò)產(chǎn)生核酸酶和膜脂蛋白誘發(fā)炎癥反應(yīng)、損傷宿主細(xì)胞，通過(guò)抗原變異、阻止免疫球蛋白與抗原相互作用、形成生物膜等機(jī)制逃避宿主免疫防御造成慢性感染^[14-18]。

二、流行病學(xué)

（一）患病率和發(fā)病率

MG感染在我國(guó)不屬于法定報(bào)告?zhèn)魅静?，在其他?guó)家也沒(méi)有系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。MG的患病率在不同地域、人群及解剖部位中存在差異，多數(shù)研究中的患病率低于淋球菌和沙眼衣原體感染^[19-21]。其發(fā)病率在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)家地區(qū)間存在差異。

全球范圍內(nèi)，一篇納入2016年前63項(xiàng)研究的Meta分析顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家一般人群的總體患病率估計(jì)為1.3%，發(fā)展中國(guó)家15 ~ 49歲人群的總體患病率3.9%，男女無(wú)顯著差異。在臨床無(wú)癥狀就診者和妊娠女性中的感染率低于1%，而在性病高危人群如男男性接觸者（MSM，患病率3.2%）及女性商業(yè)性性工作者的患病率（15.9%）則較高^[22]。我國(guó)一項(xiàng)納入19個(gè)省和地區(qū)的47項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，MG的感染率在普通體檢人群中為0.94%；醫(yī)院性病門(mén)診、婦科、泌尿外科就診者中高達(dá)7.32% ~ 15.22%；高危人群中，MSM為9.70%，暗娼為13.49%，HIV感染者為20.46%^[23]。

MG的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家（英國(guó)、澳大利亞）的女性中為1.07/100人年^[24]。而在肯尼亞和美國(guó)有陰道炎的性活躍女性中，MG的發(fā)病率高達(dá)33.4/100人年^[25]。

（二）傳播途徑和危險(xiǎn)因素

人是MG已知的唯一宿主，傳染源為MG感染者。人與人之間的傳播主要通過(guò)性接觸，陰道性交、肛交是傳播的主要方式，口咽部MG的攜帶并不常見(jiàn)，提示口交并非主要傳播方式^[1，26]。

與其他性傳播感染相似，高危性行為如有多性伴、新性伴、無(wú)保護(hù)性行為也是MG感染的危險(xiǎn)因素^[27]。MG可合并感染其他性傳播病原體如淋球菌和沙眼衣原體^[1，20-21]。感染MG后機(jī)體通常不能產(chǎn)生保護(hù)性免疫，治愈后可發(fā)生再感染。

三、臨床表現(xiàn)

（一）男性

男性感染的常見(jiàn)癥狀有尿道炎、直腸炎，可并發(fā)附睪炎等，部分為無(wú)癥狀感染。

1. 尿道炎：MG可導(dǎo)致急性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性男性尿道炎，在非淋菌性尿道炎病例中MG感染占10% ~ 35%^[1，8]，在持續(xù)性復(fù)發(fā)性尿道炎病例中MG感染占40%^[2]。潛伏期不明確，臨床流行病學(xué)證據(jù)顯示潛伏期可能較長(zhǎng)，為1 ~ 2個(gè)月或更久^[2]?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿疼痛、排尿困難或尿道內(nèi)不適、刺癢或燒灼感；也可伴有漿液性或黏液膿性尿道分泌物。

2. 直腸炎：5.2% ~ 17%有直腸炎癥狀的MSM可檢出MG感染^[28-30]，表現(xiàn)為肛門(mén)刺癢、疼痛、里急后重、有黏液或血性分泌物等癥狀。與單獨(dú)沙眼衣原體或淋球菌感染引起的直腸炎相比，單獨(dú)MG感染引起的直腸炎的癥狀和體征相對(duì)較輕^[30]。

3. 其他：MG可導(dǎo)致附睪炎，表現(xiàn)為單側(cè)附睪腫大、疼痛，同側(cè)腹股溝和下腹部有放射性牽涉痛等癥狀；體檢可見(jiàn)一側(cè)陰囊皮膚紅腫，觸診陰囊皮膚溫度升高、附睪腫大且觸痛明顯。有文獻(xiàn)報(bào)道40歲以下男性急性附睪炎患者尿液MG檢測(cè)陽(yáng)性率達(dá)8.9%^[31]，但并沒(méi)有從附睪液或組織中檢測(cè)到MG的直接證據(jù)。MG與慢性前列腺炎和男性不育癥的關(guān)系尚不明確，需進(jìn)一步研究^[32-35]。

（二）女性

女性MG感染通常無(wú)癥狀，有癥狀者可表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括PID（子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管-卵巢膿腫）、輸卵管不孕、不良妊娠結(jié)局等^[1，3]。

1. 宮頸炎：表現(xiàn)為陰道分泌物增多、有異味，體檢可見(jiàn)宮頸充血水腫，宮頸口有黏液膿性分泌物，性接觸易出血，宮頸分泌物涂片鏡檢多形核白細(xì)胞增多（≥ 10 ~ ≥ 30個(gè)/油鏡視野）^[3]。

2. 尿道炎：MG也可在女性中引起尿道炎，出現(xiàn)尿痛、尿頻等癥狀以及尿白細(xì)胞增加。一篇納入5項(xiàng)回顧性研究的文獻(xiàn)綜述顯示，有尿痛癥狀女性的泌尿生殖道標(biāo)本MG的檢出率為5% ~ 22%^[36]。

3. PID：感染MG的女性患者中4.9%發(fā)展為PID^[37]。MG所致的PID臨床表現(xiàn)與沙眼衣原體感染類似，可出現(xiàn)腹痛、性交痛、經(jīng)期間期出血和宮頸/附件壓痛等癥狀，但MG所致的PID患者發(fā)生性交后出血不常見(jiàn)，下腹壓痛更常見(jiàn)^[38]。

4. 其他：MG感染與早產(chǎn)相關(guān)，未觀察到與流產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重、圍產(chǎn)期死亡有明顯的相關(guān)性^[39]。

四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

MG感染的診斷主要依賴于病原學(xué)檢查。MG體外培養(yǎng)困難，耗時(shí)長(zhǎng)，在臨床上無(wú)法常規(guī)開(kāi)展。核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）有較高的敏感性和特異性，是目前MG感染診斷的推薦方法（證據(jù)等級(jí)A，強(qiáng)推薦）^[8，40-42]，可檢測(cè)臨床標(biāo)本中MG特異的DNA或RNA。

（一）檢測(cè)對(duì)象

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)^[8，41-42]，建議對(duì)有以下臨床征象和危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行MG檢測(cè)：①有尿道炎、黏液膿性宮頸炎、急性盆腔痛/PID的癥狀和體征者（證據(jù)等級(jí)B）；②有直腸炎癥狀者，尤其是MSM（證據(jù)等級(jí)B）；③急性附睪睪丸炎者（證據(jù)等級(jí)C）；④有癥狀MG感染者的近期性伴（證據(jù)等級(jí)B）；⑤終止妊娠或其他損傷宮頸屏障的操作前（證據(jù)等級(jí)C）。

（二）檢測(cè)標(biāo)本

男性可選擇尿液或尿道拭子，首選尿液標(biāo)本^[8，42]（證據(jù)等級(jí)B）。研究表明，男性禁尿2 h以上的首段尿是最適合的標(biāo)本類型（敏感性98% ~ 100%），且可以自行采集，比尿道拭子敏感性更高^[42-43]。

女性可選擇陰道拭子、宮頸拭子或尿液，首選陰道拭子標(biāo)本（證據(jù)等級(jí)B）^[8，42]，其次為宮頸拭子^[42，44]，女性首段尿比陰道或?qū)m頸拭子敏感性低。

MSM或直腸炎患者可選擇直腸拭子，但國(guó)內(nèi)暫無(wú)支持直腸拭子檢測(cè)的試劑盒。

（三）檢測(cè)方法

1. MG核酸檢測(cè)：目前我國(guó)有多種獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的MG核酸檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)技術(shù)包括RNA恒溫?cái)U(kuò)增、PCR-熒光法或PCR-熒光探針?lè)?，試劑盒適用標(biāo)本可為男女性尿液、男性尿道分泌物、女性陰道分泌物和宮頸分泌物。

2. MG耐藥性檢測(cè)：進(jìn)行耐藥相關(guān)的檢測(cè)及監(jiān)測(cè)，可了解不同地區(qū)MG的耐藥率及藥物治療有效性，更好地指導(dǎo)臨床治療。MG培養(yǎng)困難且周期長(zhǎng)，依賴于培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)難以常規(guī)開(kāi)展，MG的耐藥性檢測(cè)主要依賴耐藥相關(guān)突變位點(diǎn)的檢測(cè)。例如，與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)的23S rRNA Ⅴ區(qū)突變位點(diǎn)包括A2058 和A2059位點(diǎn)的基因突變^[45]，與氟喹諾酮耐藥相關(guān)的拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ ParC突變包括S83R、S83I等^[46]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)經(jīng)批準(zhǔn)的MG耐藥檢測(cè)試劑盒。

五、診斷

MG感染主要根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。①流行病學(xué)史：有非婚性行為史、多性伴和不安全性行為史或性伴感染史等；②臨床表現(xiàn)：具有尿道炎、宮頸炎、PID、直腸炎或附睪炎等臨床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查：MG核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

對(duì)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)的患者，MG核酸檢測(cè)陽(yáng)性可確診。

六、治療

（一）治療藥物的選擇和MG耐藥現(xiàn)狀

目前治療MG感染的主要藥物為大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物。MG因缺乏細(xì)胞壁，對(duì)抑制蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抗菌藥物以及抑制DNA復(fù)制的喹諾酮類抗菌藥物較敏感^[47]。四環(huán)素類藥物的臨床有效率十分有限，多西環(huán)素的治愈率僅為30% ~ 40%^[43]。

MG對(duì)大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮藥物的耐藥性在全球范圍內(nèi)呈升高趨勢(shì)。Meta分析顯示，全球大環(huán)內(nèi)酯耐藥率（23S rRNA基因突變率）為43.5%（MSM中為70.9%），喹諾酮耐藥率（parC基因突變率）為18.6%^[48]。我國(guó)南京尿道炎患者中MG的23S rRNA 基因突變率高達(dá)88.9%，parC基因突變率為89.5%，二者的雙重突變率為88%^[19]。廣州報(bào)道23S rRNA和ParC突變率分別為66.4%和77.7%^[49]。在我國(guó)的MSM中，這兩項(xiàng)突變率分別高達(dá)83%和79.8%^[50]。

值得注意的是，23S rRNA基因Ⅴ區(qū)的點(diǎn)突變與大環(huán)內(nèi)酯藥物臨床治療失敗高度相關(guān)^[5，51]。攜帶喹諾酮類耐藥相關(guān)parC S83I突變的患者中，58.7%發(fā)生莫西沙星治療失敗^[51-53]，同時(shí)存在GyrA 突變（M95I或D99N）可增加喹諾酮治療失敗的可能性（累加效應(yīng)）^[53]。

鑒于大環(huán)內(nèi)酯耐藥性高，在缺乏耐藥檢測(cè)情況下不建議使用阿奇霉素。目前美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)和歐洲的MG治療指南推薦在進(jìn)行耐藥檢測(cè)的前提下給予耐藥指導(dǎo)的治療（resistance-guided therapy，RGT）^[8，40-42]。

（二）治療方案

1. 無(wú)耐藥檢測(cè)指導(dǎo)下的治療方案：

推薦方案：口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共7 d，隨后口服莫西沙星400 mg，每日1次，共7 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

替代方案：口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共7 d，隨后口服西他沙星100 mg，每日2次，共7 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

對(duì)于無(wú)條件做耐藥檢測(cè)及已知大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高的地區(qū)，參照大環(huán)內(nèi)酯耐藥的情況選用多西環(huán)素-莫西沙星或多西環(huán)素-西他沙星序貫治療。首先使用多西環(huán)素可降低MG的菌量^[54]，理論上可增加后續(xù)喹諾酮類藥物的病原學(xué)治愈率（MG核酸檢測(cè)陰性）。

莫西沙星和西他沙星的微生物學(xué)治愈率大致相當(dāng)^[55-56]，但西他沙星對(duì)于有parC S83I突變的MG感染的有效率優(yōu)于莫西沙星^[53]。有文獻(xiàn)報(bào)道多西環(huán)素聯(lián)合西他沙星成功治愈11例（共12例）經(jīng)莫西沙星、普那霉素治療失敗的難治性MG感染^[57]。可能是由于我國(guó)的MG喹諾酮耐藥率較高，南京的小樣本研究中，多西環(huán)素-莫西沙星序貫治療的總有效率83.8%，病原學(xué)治愈率66.7%^[58]；多西環(huán)素-西他沙星序貫治療的總有效率94.1%，病原學(xué)治愈率為90.9%^[54]，西他沙星似乎具有更高的有效性。廣州一項(xiàng)回顧性研究中，不孕癥和性病門(mén)診MG感染者（83%無(wú)癥狀）治療總失敗率28.29%，其中多西環(huán)素治療失敗率27.9%，阿奇霉素44%，莫西沙星50%^[59]。

尚無(wú)研究比較單用喹諾酮類藥物與多西環(huán)素序貫喹諾酮類藥物兩種治療方法的優(yōu)劣。在日本，西他沙星作為一線治療藥物，單藥治療MSM中泌尿生殖道或直腸MG感染的治愈率分別為92.1%和86.8%，parC和gyrA基因均為野生型MG感染的治愈率100%，parC基因G248T（S83I）突變和gyrA野生型MG感染的治愈率92.9%，對(duì)parC G248T（S83I）和gyrA均突變的MG感染的治愈率41.7%^[60]。

2. 耐藥檢測(cè)指導(dǎo)下的治療方案：

大環(huán)內(nèi)酯敏感菌感染：口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共7 d，隨后首日單次口服阿奇霉素1 g，第2 ~ 4天每日1次口服500 mg（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染：口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共7 d；隨后口服莫西沙星400 mg，每日1次，共7 d，或西他沙星100 mg，每日2次，共7 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

對(duì)有非淋菌性尿道炎、宮頸炎和直腸炎病征的患者在就診時(shí)先給予多西環(huán)素治療1周，同時(shí)做MG及其耐藥性檢測(cè)，再根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果給予阿奇霉素（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯敏感時(shí)）或氟喹諾酮藥物（莫西沙星或西他沙星，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥時(shí)）治療^[55-56]。澳大利亞的研究中，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯敏感的MG感染，多西環(huán)素-阿奇霉素序貫治療的治愈率約95%^[55-56]，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染，多西環(huán)素-西他沙星序貫治療的治愈率為92.2%[55]，多西環(huán)素-莫西沙星序貫治療的治愈率為92%^[56]。

需注意喹諾酮類藥物莫西沙星和西他沙星的不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的是胃腸道反應(yīng)和肝功能損傷，罕見(jiàn)但嚴(yán)重的不良反應(yīng)有跟腱炎/跟腱斷裂、癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)病變、Q-T間期延長(zhǎng)等。

3. 一線推薦抗生素治療失敗后的藥物選擇：下述藥物對(duì)MG感染的療效和安全性數(shù)據(jù)有限，僅作為一線治療方案失敗或存在禁忌證時(shí)充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)受益后使用（證據(jù)等級(jí)B，弱推薦）。

治療方案：口服米諾環(huán)素100 mg，每日2次，共14 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）；口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共14 d（證據(jù)等級(jí)B，弱推薦）；口服普那霉素1 g，每日4次，共10 d，可聯(lián)合口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，共14 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

米諾環(huán)素和多西環(huán)素同屬四環(huán)素類藥物，米諾環(huán)素的療效高于多西環(huán)素，后者的治愈率僅30% ~ 40%。2項(xiàng)澳大利亞研究中，米諾環(huán)素治療大環(huán)內(nèi)酯類耐藥患者的微生物學(xué)治愈率分別為71%^[61]和68%^[62]。米諾環(huán)素治愈喹諾酮類治療失敗的病例亦見(jiàn)報(bào)道^[63]。米諾環(huán)素14 d療程的依從性良好，不良反應(yīng)輕微且為自限性^[64]。米諾環(huán)素可作為大環(huán)內(nèi)酯耐藥且喹諾酮類藥物治療失敗或喹諾酮類藥物有禁忌證時(shí)的替代治療藥物。

普那霉素（原始霉素）由大環(huán)內(nèi)酯樣鏈陽(yáng)菌素B型復(fù)合物（ⅠA）和鏈陽(yáng)菌素A型復(fù)合物（ⅡA）組成，被多項(xiàng)指南^[8，41-42]推薦用于生殖支原體感染的三線治療藥物。有研究顯示，普那霉素2 g、4 g或3 g聯(lián)合200 mg多西環(huán)素連用10 d對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MG的病原學(xué)治愈率可達(dá)75%，各劑量組無(wú)療效差別，治療失敗與治療前菌體載量相關(guān)，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率7%^[64]。該藥物在我國(guó)尚未獲批上市。

4. 有并發(fā)癥MG感染的治療：有盆腔炎或附睪炎等并發(fā)癥的MG感染的推薦治療方案，口服莫西沙星400 mg，每日1次，共14 d（證據(jù)等級(jí)B，強(qiáng)推薦）。

一項(xiàng)澳大利亞回顧性研究表明，莫西沙星14 d的治療方案與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)性治療方案（多西環(huán)素加甲硝唑14 d療法）治療MG性PID在微生物學(xué)治愈率上無(wú)明顯差異（均為95%），但莫西沙星的臨床治愈率較高（89%比53%），不良反應(yīng)更常見(jiàn)^[38]。

5. 特殊人群的治療：

（1）妊娠期感染：妊娠期有癥狀感染者，可應(yīng)用阿奇霉素（5 d療法）治療，安全性良好；但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌感染者可能治療無(wú)效，可考慮在分娩后再用喹諾酮類藥物治療。莫西沙星、西他沙星、多西環(huán)素和米諾環(huán)素妊娠期禁用。歐洲^[8]和澳大利亞^[41]指南中認(rèn)為，普那霉素在孕期是安全的，推薦劑量1 g，每日4次連用10 d。

（2）合并HIV感染：HIV陽(yáng)性感染者的MG治療與HIV陰性者相同。

七、隨訪與判愈

由于我國(guó)暫無(wú)MG耐藥檢測(cè)試劑，大環(huán)內(nèi)酯及喹諾酮類藥物的耐藥率高，MG的持續(xù)感染及其并發(fā)癥的危害嚴(yán)重，且未被治愈的MG有耐藥播散的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議對(duì)所有確診患者都進(jìn)行治療后的隨訪判愈，以了解患者是否遵醫(yī)囑用藥，臨床癥狀和體征是否消失，病原是否清除，是否有治療失敗及可能的耐藥菌感染，是否有藥物不良反應(yīng)，性伴是否檢查和治療，患者在治療期間是否有性行為及再感染可能。

建議在治療結(jié)束3 ~ 4周后進(jìn)行病原學(xué)判愈，以避免MG核酸檢測(cè)假陽(yáng)性（病原體殘留核酸）或假陰性（低病原體載量）結(jié)果^[65]。

八、性伴管理

對(duì)MG感染者3個(gè)月內(nèi)的所有性伴，不論是否有癥狀都應(yīng)進(jìn)行性伴通知、檢測(cè)和必要的治療，防止性伴間的傳播和再感染。對(duì)患者及其性伴應(yīng)進(jìn)行健康教育，告知患者M(jìn)G感染的傳播方式、預(yù)防方法、患者的病情及如果不及時(shí)治療可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥等，告知在完成治療和判愈前應(yīng)禁止性生活。

九、預(yù)防

目前尚無(wú)MG疫苗，主要通過(guò)健康教育改變行為和使用安全套降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)青少年、性活躍人群、MSM等人群的健康教育，避免不安全性行為如多性伴、非婚性行為等。我國(guó)MSM人群中近30 d內(nèi)非持續(xù)性使用安全套與MG感染相關(guān)^[50]。建議每次性交時(shí)全程正確使用質(zhì)量合格的安全套，以降低MG感染風(fēng)險(xiǎn)。

十、結(jié)語(yǔ)

MG感染作為一種性傳播疾病，在不同人群中的感染率高，發(fā)病過(guò)程隱匿，對(duì)生殖健康的危害較大，對(duì)多種抗生素易產(chǎn)生耐藥，MG感染還可促進(jìn)HIV的傳播。目前對(duì)于MG的致病性、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、治療等仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，有待進(jìn)一步研究。本文是由制訂專家在廣泛征詢意見(jiàn)和充分討論的基礎(chǔ)上形成的共識(shí)，可供各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生在處理MG感染時(shí)參考。本共識(shí)可能存在不全面之處，隨著對(duì)MG感染認(rèn)識(shí)的不斷深入，未來(lái)需要定期修訂、更新。

共識(shí)制訂專家組成員（以姓氏筆畫(huà)為序）：

馬慧群（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、王千秋（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、王惠平（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、田洪青（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、馮素英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、倫文輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）、齊蔓莉（天津市人民醫(yī)院）、李玉葉（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、陸小年（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、蘇曉紅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、楊立剛（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院）、陳祥生（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、陳紹椿（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、趙文麗（太原市婦幼保健院）、徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、龔向東（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、蔣娟（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、程浩（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）

撰寫(xiě)秘書(shū)：

李賽、鄭曉麗、杜方智、張栩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）

免責(zé)聲明

本共識(shí)的內(nèi)容僅代表參與制訂的專家對(duì)生殖支原體感染診治的指導(dǎo)性意見(jiàn)。疾病的治療需要遵循個(gè)體化原則，本共識(shí)所提供的建議并非強(qiáng)制性意見(jiàn)，與本共識(shí)不一致的做法并不意味著錯(cuò)誤或不當(dāng)。臨床實(shí)踐中仍存在諸多問(wèn)題需要探索，需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究予以解答

利益沖突

所有作者均聲明無(wú)利益沖突

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來(lái)自：休斯敦館 > 《婦科指南》

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