難治性耳鳴的臨床診療之“難”在于病因不明，病程長、易反復(fù)，伴隨癥狀復(fù)雜且臨床治療手段較少。首先，針對耳鳴尚無特異性的藥物治療方法，多以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的口服藥為主，但研究發(fā)現(xiàn)大部分藥物療效并不顯著。伴有嚴(yán)重情緒問題的患者需長期口服鎮(zhèn)靜安神類藥物緩解癥狀，但因此類藥物無法緩解耳鳴嚴(yán)重程度以及其帶來的不良反應(yīng)，不推薦此類藥作為耳鳴治療的常規(guī)療法。其次，多部指南強烈推薦認(rèn)知行為療法作為耳鳴的主要治療手段，但基于我國對于心理治療認(rèn)同度較低的醫(yī)療現(xiàn)狀，認(rèn)知行為療法在我國開展難度較大。

此外，本病發(fā)生機制尚不明確，隨著多學(xué)科的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為難治性耳鳴的發(fā)生不僅局限于耳周及聽覺系統(tǒng)功能的改變，還可能由于聽覺通路的異常傳導(dǎo)導(dǎo)致大腦功能網(wǎng)絡(luò)改變，通過神經(jīng)系統(tǒng)可塑性使耳鳴“中樞化”引起。相關(guān)研究表明，慢性耳鳴的發(fā)展進程中邊緣-皮層環(huán)路對耳鳴的信息進行轉(zhuǎn)化及放大；耳鳴伴隨大腦邊緣系統(tǒng)的激活，海馬和杏仁核參與耳鳴患者情緒問題的發(fā)生發(fā)展，邊緣系統(tǒng)的參與是耳鳴因情緒與壓力反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。對中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者多巴胺、5-羥色胺（5-HT）水平高于健康人，認(rèn)為耳鳴的發(fā)生機制雖不明晰，但中樞的參與是至關(guān)重要的一環(huán)。耳鳴的發(fā)生因此被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對異常電信號處理后的“遺留效應(yīng)”，這與中醫(yī)對耳鳴的認(rèn)識有異曲同工之妙。

關(guān)于毫針療法治療耳鳴的系統(tǒng)評價研究結(jié)果顯示，相較于對照組，單純毫針針刺可有效緩解耳鳴患者的主觀感受，改善耳鳴嚴(yán)重程度。賀老提出微通法應(yīng)注意進針手法之輕巧，以取得良性刺激為度，取穴精準(zhǔn)，多種取穴方法相結(jié)合。難治性耳鳴的發(fā)生多為病邪盤踞日久，氣血運行阻滯，形神相失所致。因此針對難治性耳鳴的治療，本團隊以賀老提出的“治病先治神”為治療原則，選取“通耳方”及“聰耳方”中百會、神庭、耳門透刺聽會、翳風(fēng)等共有取穴，調(diào)神為先，直達病所，結(jié)合臟腑辨證，共奏良效。

1  調(diào)神為要，通利耳道

現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)難治性耳鳴患者伴隨著明顯的心理、睡眠方面的問題，反之情緒及睡眠異常會加重耳鳴的發(fā)生，此消彼長。督脈為陽脈之海，上行屬腦，腦為元神之府，主神志，同時與足厥陰肝經(jīng)會于巔頂，與肝腎關(guān)系密切，選取督脈腧穴可激發(fā)經(jīng)氣，起到刺激腦竅、益精填髓之效。其中，百會為督脈要穴，通于腦府，為腦神之所藏，可用于治療諸多情志疾病，起到通督調(diào)神、安神定志的作用。神庭位于前額部，為督脈與足太陽、陽明經(jīng)的交會穴，為腦之前庭、神之聚散之所也，從解剖位置來看，其位于前額葉的體表投影點，因此被用于治療七情內(nèi)傷之病。除此之外，手厥陰心包經(jīng)出于心中，《素問·靈蘭秘典論》載：“膻中者，臣使之官，喜樂出焉?！毙陌苄?，心為神之所居，主神明，故本團隊在賀老選穴基礎(chǔ)上，增選心包經(jīng)腧穴，調(diào)暢心神，增強對神志的調(diào)節(jié)作用。大陵為心包經(jīng)原穴與輸穴，取之“病時間時甚者，取之輸”為意；勞宮為心包經(jīng)滎穴，脈氣盤踞，是歷代醫(yī)家善用治療神志疾患的要穴。綜上，以調(diào)腦神、暢心神相結(jié)合，恢復(fù)神之所用，共達調(diào)神開竅、調(diào)達情志、通利耳竅之效。

2  隨而調(diào)之，寧耳開竅

耳為十二經(jīng)脈之會，多條經(jīng)脈循行于耳周，耳門、聽宮、聽會分列耳前，被稱為“耳周三穴”，為治療耳鳴之要穴；翳風(fēng)位于耳后，與前三穴相配可促進耳周氣血流轉(zhuǎn)。手少陽三焦經(jīng)被稱為耳脈，耳門意為三焦經(jīng)氣血出入耳部的門戶。《針灸甲乙經(jīng)》云：“鳴耳聾。頭頜痛，耳門主之?！贬槾潭T可起到活血通絡(luò)、聰耳開竅的作用。聽宮為手足少陽經(jīng)與手太陽經(jīng)之會，為三者氣血歸結(jié)之處，《針灸甲乙經(jīng)》云：“耳聾填填如無聞，憹憹嘈嘈若蟬鳴，頞頰鳴，聽宮主之?！倍±椎妊芯勘砻麽槾搪爩m可有效緩解耳鳴嚴(yán)重程度。聽會與翳風(fēng)皆為少陽經(jīng)腧穴，且翳風(fēng)為手足少陽之會，以現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來看，兩穴下分布耳大神經(jīng)、顳淺動脈等多條神經(jīng)血管，針刺治療可改善神經(jīng)傳導(dǎo)，促進耳周血液循環(huán)，以達寧耳開竅之效。臨床針刺耳周三穴可單穴刺激、三穴同刺或一針透刺三穴。尹韜等關(guān)于耳周穴位針刺深度對耳鳴緩解程度的研究發(fā)現(xiàn)，耳周穴位深刺療效優(yōu)于淺刺。臨床治療當(dāng)使氣至病所，同時因耳周血管神經(jīng)走行豐富，亦不可過度刺激，避免損傷耳周動脈，造成血腫。

微通法治療難治性耳鳴的過程中，因其臨床癥狀復(fù)雜，取穴以調(diào)神為基本原則，四診合參為根本，辨病、辨經(jīng)、辨證相結(jié)合，以獲得更佳的療效。

溫通法指借助火針和艾灸的溫?zé)崃α窟_到溫陽通絡(luò)、理氣活血、祛瘀散結(jié)之功。最早記載見于《靈樞·官針》中：“焠刺者，刺燔針則取痹也”。賀老在前人記載的基礎(chǔ)上，以耐高溫的鎢錳合金為材料制作賀氏火針，可耐受更高的溫度，且針身在針刺過程不易彎折?；疳槼哂小搬槨钡恼{(diào)節(jié)氣血升降的作用外，還具有“灸”的溫煦經(jīng)絡(luò)的作用，既可引邪外達、攻瘀散結(jié)，又可升陽舉陷、溫補臟腑?，F(xiàn)代研究表明，火針在改善血液循環(huán)、促進血管再生、調(diào)節(jié)大腦皮層活動及加快神經(jīng)修復(fù)與保護等方面有顯著優(yōu)勢。難治性耳鳴的頑固難祛與聽覺通路-邊緣系統(tǒng)異常回路的形成相關(guān)，火針的刺激可以調(diào)節(jié)局部代謝，通過打破舊“秩序”，修復(fù)或建立新的連接通路，從而緩解耳鳴。臨床治療難治性耳鳴選取細(xì)火針，依據(jù)患者病情及病位，局部點刺不留針，點刺過程以離穴不離經(jīng)為治療原則。如單側(cè)耳鳴患者，可點刺患側(cè)耳周腧穴，并沿膽經(jīng)點刺以調(diào)暢情志、通利耳竅；雙側(cè)耳鳴患者火針點刺百會、四神聰，并沿膀胱經(jīng)循經(jīng)散刺以溫陽通絡(luò)、升清陽氣；若耳鳴伴隨腦鳴者，除可選取風(fēng)池、頸部夾脊穴等疏經(jīng)通絡(luò)、祛瘀醒神外，亦可根據(jù)患者自覺鳴響的位置進行散刺。難治性耳鳴病程纏綿日久，易耗損精氣而致肝腎虧虛，臨床治療可點刺肝俞、腎俞等穴，使溫?zé)嶂ρ?jīng)入絡(luò)直達臟腑，以補益肝腎、益精填髓。

強通法即放血療法，對于實證可予病邪以出路，虛證可刺激氣血再生。賀老提出“以血行氣”的學(xué)術(shù)思想，“無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”，對于久病頑疾以強令血行而激發(fā)經(jīng)氣。難治性耳鳴患者因長期情志不暢而致郁滯不舒，氣機阻滯，壅塞不通，蒙蔽耳竅。此屬病入血絡(luò)，應(yīng)“宛陳則除之”，通過刺絡(luò)放血可祛瘀生新，氣隨血行，改善耳周供血，加快耳周新陳代謝。同時針對郁久化火而致肝火上擾之證，通過對耳尖及翳風(fēng)點刺放血，使熱隨血行，引邪外出，清利耳竅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血可促進微循環(huán)，改善組織缺氧情況，刺激耳部神經(jīng)功能恢復(fù)。姚艷玲等發(fā)現(xiàn)相較于單純針刺療法，針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血可更有效緩解耳鳴的嚴(yán)重程度。相關(guān)機制研究發(fā)現(xiàn)，主觀性耳鳴的發(fā)生與血清5-HT含量下降相關(guān)，放血療法可升高血清5-HT含量，間接佐證了放血療法可緩解耳鳴的癥狀。因此，可針對難治性耳鳴患者于患側(cè)耳尖或翳風(fēng)進行足量放血治療，促進耳鳴的恢復(fù)。

患者，女，30歲。初診日期：2023年2月6日，主訴：右耳持續(xù)性耳鳴2年余。現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳持續(xù)性蟬鳴音，夜晚加重，影響入睡。于北京市某醫(yī)院行聽力測定提示右耳高頻聽力下降，頭部磁共振檢查未見明顯異常，予營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀無明顯改善，癥狀反復(fù)，因壓力及情緒加重。刻下癥：右耳持續(xù)性蟬鳴音，夜晚加重，時有耳悶堵感，煩躁，入睡困難，乏力；舌紅、苔白，脈細(xì)。THI評分40分，屬于中度耳鳴。西醫(yī)診斷：特發(fā)性耳鳴（難治性耳鳴）；中醫(yī)診斷：耳鳴（肝腎陰虛證）。治則：補益肝腎，調(diào)神寧耳。①火針點刺。取穴：啞門、雙側(cè)風(fēng)池；風(fēng)府至百會、雙側(cè)天沖至完骨循經(jīng)散刺。操作：患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒，采用直徑0.5mm的賀氏細(xì)火針，用酒精燈外焰將火針前中段燒至白赤。啞門向下頜方向點刺，風(fēng)池向鼻尖方向點刺，均點刺1～2針，深度約5mm；風(fēng)府至百會、雙側(cè)天沖至完骨循經(jīng)散刺5～7針，前后兩針間隔20～30mm，不拘穴位，深度約2mm，疾進疾出，注意避開局部血管，針刺后迅速取無菌干棉球按壓，并囑患者保持針刺部位干燥清潔，避免感染。隔2日1次，每周治療2次。②毫針針刺。取穴：百會、四神聰、神庭，患側(cè)耳門、聽宮、聽會，雙側(cè)風(fēng)池、勞宮、大陵、肝俞、腎俞、太溪。操作：火針點刺后，患者取俯臥位，選用0.30mm×40mm一次性針灸針。囑患者微張口，耳門、聽宮、聽會深刺25~38mm，以針感向耳底或耳周傳導(dǎo)為宜；百會、四神聰向后平刺15~25mm，神庭向百會方向平刺10~15mm，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺25~38mm，大陵、勞宮直刺10~15mm，肝俞向脊柱方向呈45°角斜刺15~25mm，腎俞直刺25~30mm，太溪直刺15~25mm，配合捻轉(zhuǎn)提插手法，以患者感受到局部酸脹感為度。每次留針20 min，隔日1次，每周治療3次。治療1次后患者自覺耳內(nèi)蟬鳴音減輕；連續(xù)治療2周后入睡及情緒問題緩解；治療3周后耳鳴聲音已不影響日常生活，可正常入睡，此時THI評分12分，屬于輕微耳鳴，患者自覺耳鳴對自己無任何影響。治療結(jié)束后3個月后隨訪，未見加重。

按語：本案患者平素工作任務(wù)繁重，常持續(xù)至深夜，勞津耗氣，陰不斂陽，長此以往致使肝腎陰虛，耳竅失于濡養(yǎng)。腎精失養(yǎng)，水不涵木，肝陰不足，則疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，氣血阻滯，耳脈不通而致耳鳴。則選取耳周腧穴以通經(jīng)脈、調(diào)氣血，選取背部肝腎俞可補益肝腎、益精填髓，再加以火針之力，點刺頭部腧穴可溫陽升清、調(diào)神定志、通耳止鳴。

● 編輯 排版：羅宇婷

● 審核：徐暉