頸動(dòng)脈的健康情況間接反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度，頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度與冠心病和腦動(dòng)脈硬化的程度成正比。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和頸動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，也是心腦血管事件增加的標(biāo)志。頸動(dòng)脈斑塊的存在會(huì)導(dǎo)致更高的冠心病和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。2019 年歐洲血脂指南將存在頸動(dòng)脈斑塊的人群作為高危心血管病人群。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（cIMT）≥ 0.9 mm 則確定為內(nèi)中膜增厚；突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)或突入管腔的血流異常缺損或局部?jī)?nèi)膜中層厚度（IMT）> 1.5 mm 定義為頸動(dòng)脈斑塊。

30% 的缺血性卒中由大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的栓塞或低灌注引起，目前頸動(dòng)脈斑塊作為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了證實(shí)。頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與卒中之間有密切的聯(lián)系，斑塊的穩(wěn)定性也是決定疾病預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一，其原因可能與不穩(wěn)定斑塊容易破裂有關(guān)。Underhill 等通過(guò)多中心、大規(guī)模臨床研究，提出評(píng)估斑塊風(fēng)險(xiǎn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分（CAS）系統(tǒng)。

多項(xiàng)研究表明頸動(dòng)脈穩(wěn)定型斑塊不易產(chǎn)生有癥狀頸動(dòng)脈栓塞或閉塞，而狹窄程度不嚴(yán)重的頸動(dòng)脈易損斑塊更易產(chǎn)生癥狀性頸動(dòng)脈栓塞或閉塞等后果。

易損斑塊定義為所有具有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和 (或) 進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊。

研究表明斑塊易損性相關(guān)因素主要包括：①斑塊內(nèi)出血；②占斑塊體積 40% 以上富含脂質(zhì)成分的壞死核心；③薄纖維帽（纖維帽厚度 < 100 μm）；④斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥；⑤斑塊內(nèi)新生血管；⑥斑塊體積；⑦斑塊厚度；⑧斑塊表面形態(tài)。

超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊應(yīng)包括斑塊大小、位置、范圍、形態(tài)、回聲特征及表面有無(wú)潰瘍、血栓等，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及評(píng)估血管狹窄程度，必要時(shí)應(yīng)用超聲造影、三維超聲等超聲新技術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行更全面的評(píng)估。

1、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的治療：

（1）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療。（引申思考：患者有頸動(dòng)脈斑塊但血脂正常，要用他汀治療嗎？）

 (2)對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。

2、頸動(dòng)脈斑塊的治療

（1）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄 50% 以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使 LDL－C 控制在 1.8 mmol/L 以下。對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄 50% 以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療。

（2）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療。

3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的治療

（1）對(duì)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素。

（2）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療。

（3）鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄（> 70%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征]，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。

他汀類藥物通過(guò)降低血脂水平，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，減少斑塊破裂出血，延緩頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程來(lái)降低卒中的發(fā)生。研究表明，降壓聯(lián)合使用他汀類藥物可使卒中發(fā)生率降低 59%。指南推薦對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行治療。《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南 2019》推薦，凡合并高脂血癥的頸動(dòng)脈疾病患者均應(yīng)行他汀類藥物治療，將 LDL-C 水平降至 < 1.8 mmol/L^[1]。

國(guó)內(nèi)外指南均明確他汀類藥物是動(dòng)脈粥樣硬化心血管病患者降膽固醇治療的基礎(chǔ)，若無(wú)他汀類藥物禁忌或他汀不耐受的情況，均應(yīng)該優(yōu)先使用他汀類藥物并始終保留在降膽固醇治療方案中。不同種類他汀與劑量他汀類藥物 LDL-C 的預(yù)期降幅見(jiàn)下表^[4]。

表 2 不同種類他汀與劑量他汀類藥物L(fēng)DL-C的預(yù)期降幅

來(lái)源：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí) 2023

用量方面：應(yīng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)，包括肝損害、腎損害狀態(tài)下的劑量要求，見(jiàn)下表。

表 3 降膽固醇藥物的用法用量

來(lái)源：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí) 2023

參考文獻(xiàn)：

1.頸動(dòng)脈斑塊的管理與外科干預(yù), 中華全科醫(yī)師雜志,2022,21(3): 201-206。

2.超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊中國(guó)專家共識(shí) (2023版)。

3.中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志, 2017,50(08) : 572-578。

4. 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者降膽固醇藥物治療管理專家共識(shí)2023。

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