Interpretation to the update key points of 2024 Chinese guidelines for the management of hypertension

王增武

作者單位：102308 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 國(guó)家心血管病中心社區(qū)防治部

通信作者：王增武，電子信箱：wangzengwu@foxmail.com

引用本文：

王增武. 《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》更新要點(diǎn)解讀[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2024, 29(5): 391-395. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.05.001.

2024年8月11日，《中國(guó)高血壓防治指南(2024年修訂版)》(簡(jiǎn)稱(chēng)'新指南')正式發(fā)布，并同步發(fā)表^[1]。自2022年開(kāi)始，中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)在2018年版指南^[2]的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了多次會(huì)議討論對(duì)指南進(jìn)行更新修訂，納入了國(guó)內(nèi)外高血壓及相關(guān)疾病領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，充分體現(xiàn)了近年高血壓領(lǐng)域的防治理念、現(xiàn)行政策與防治方法的進(jìn)展，具有鮮明的中國(guó)特色。新指南對(duì)部分既往內(nèi)容進(jìn)行了大篇幅更新，包括我國(guó)人群高血壓重要危險(xiǎn)因素、血壓測(cè)量和高血壓治療等(表1)。本文就此部分更新的內(nèi)容進(jìn)行解讀。

高血壓作為心腦血管疾病最主要的致病因素，全球?qū)W者仍在不斷探索預(yù)防高血壓的方式方法，包括它的影響因素。新指南在延續(xù)既往指南推薦的基礎(chǔ)上，根據(jù)最新的研究結(jié)果，納入了增齡、吸煙、空氣污染、高海拔和腫瘤治療等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

既往已有多項(xiàng)研究證實(shí)，年齡是高血壓的重要危險(xiǎn)因素。現(xiàn)有研究表明，我國(guó)老年人群中高血壓的患病率超過(guò)50%。特別是隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)現(xiàn)有老年人口已接近1.76億，預(yù)測(cè)到2050年老年人口將占總?cè)丝诘?/3^[3]。這部分人群的血壓控制，對(duì)于改善生活質(zhì)量、預(yù)防心腦血管疾病事件來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。老年人群腫瘤的發(fā)病率也較高，同樣對(duì)健康構(gòu)成威脅。而腫瘤患者的高血壓患病率相對(duì)較高，特別是隨著目前靶向藥物的使用增多，更使得高血壓的患病人群明顯增加，接受抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的患者約50%以上有高血壓^[4]。此類(lèi)特殊人群的高血壓預(yù)防和管理也是迫在眉睫。吸煙^[5]、空氣污染^[6]和高海拔^[7]等環(huán)境因素對(duì)于血壓的影響，近年來(lái)也逐漸受到了重視，也已有諸多的循證證據(jù)，因而也被新指南推薦為高血壓的危險(xiǎn)因素。

盡管2018年版指南中也包括了高鹽低鉀膳食、超重和肥胖、社會(huì)心理因素類(lèi)似內(nèi)容，本次新指南還是基于新的研究結(jié)果做了更新，以保證新穎性和及時(shí)性。

血壓測(cè)量是評(píng)估、診斷和療效評(píng)價(jià)的根本方法。準(zhǔn)確獲得患者的血壓水平、波動(dòng)特點(diǎn)以及變化特征是非常有價(jià)值的。新指南將其獨(dú)立成章以彰顯其重要性。近年來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)一步完善，電子血壓計(jì)已經(jīng)被各國(guó)所接受。測(cè)量時(shí)應(yīng)相隔30～60 s重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差10 mmHg以上，應(yīng)測(cè)量3次取平均值記錄。不過(guò)診室血壓測(cè)量難以規(guī)范化，而且存在白大衣效應(yīng)。因此倡議建設(shè)自動(dòng)診室血壓測(cè)量(automated office blood pressure measurement，AOBP)系統(tǒng)，可解決診室血壓測(cè)量規(guī)范化的問(wèn)題。在新指南中明確強(qiáng)調(diào)電子血壓計(jì)是主要的測(cè)量工具。為了獲得患者更多的血壓信息，以及鼓勵(lì)患者用多種方式去測(cè)量血壓，新指南也對(duì)可穿戴血壓測(cè)量的方法、血壓亭測(cè)量的方法進(jìn)行了介紹。特別指出，診室血壓仍然是現(xiàn)在診斷的主要依據(jù)；強(qiáng)調(diào)診室外血壓，包括動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓，在預(yù)測(cè)心腦血管疾病事件方面有很強(qiáng)的效應(yīng)。相對(duì)于對(duì)照組，家庭血壓監(jiān)測(cè)(home blood pressure monitoring，HBPM)可以顯著提升高血壓的控制率(66.7%比55.1%，P＝0.04)^[8]。在新指南中建議進(jìn)行5～7 d的HBPM，早晚各測(cè)量2～3個(gè)讀數(shù)；在不少于3 d、12個(gè)測(cè)量值時(shí)取平均值用于高血壓的診斷或療效評(píng)估。還補(bǔ)充了四肢血壓測(cè)量和中心動(dòng)脈血壓測(cè)量建議，有利于了解動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄，以及評(píng)估靶器官受累。

1  生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)仍然是高血壓防治的基石，新指南推薦所有高血壓患者應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)。血壓正常高值的人群，尤其應(yīng)該重視改善生活方式。盡管在鹽的攝入、合理膳食方面以往也有推薦，但本次更新過(guò)程中增加了我國(guó)學(xué)者新進(jìn)的研究證據(jù)^[9-11]，使得推薦更符合我國(guó)居民的實(shí)際情況。替代鹽與腦卒中研究(salt substitute and stroke study，SSaSS)以我國(guó)腦卒中患者、腦卒中高?；颊邽檠芯繉?duì)象，采用的低鈉鹽含有大約75%的氯化鈉和25%的氯化鉀。在平均近5年的隨訪中，與食用普通鹽的對(duì)照組相比，食用低鈉鹽的干預(yù)組研究對(duì)象的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了14%，總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(合并了腦卒中和心臟病發(fā)作)降低了13%，過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了12%^[9]。飲食、鍛煉和心血管健康減鹽策略(diet, exercise and cardiovascular health-salt，DECIDE-salt)入選了48家養(yǎng)老院的2 248名老年人，隨機(jī)分為4組：逐步減少?gòu)N房供鹽和低鈉鹽組、逐步減少?gòu)N房供鹽組、低鈉鹽組和常規(guī)供鹽組，干預(yù)時(shí)間持續(xù)2年。結(jié)果顯示，24個(gè)月時(shí)低鈉鹽組相比常規(guī)供鹽組收縮壓顯著下降7.1 mmHg，并且顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(HR＝0.6，95%CI：0.38～0.96，P＝0.03)^[10]。山東鹽與高血壓行動(dòng)人群減鹽計(jì)劃，采用制定地方性食品標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī)、推廣低鈉產(chǎn)品、分發(fā)帶刻度的鹽勺、進(jìn)行媒體宣傳和公共教育等多種策略，5年后人群24 h尿鈉排泄量減少25%，鉀排泄量增加15%，經(jīng)調(diào)整后的平均收縮壓從131.8 mmHg降至130.0 mmHg，平均舒張壓從83.9 mmHg降至80.8 mmHg^[11]。中國(guó)心臟健康飲食(Chinese heart-healthy diet，CHH)研究參與者被隨機(jī)分成2組，對(duì)照組采用常規(guī)飲食，試驗(yàn)組采用CHH飲食，試驗(yàn)期共有28 d。與中國(guó)城市常見(jiàn)飲食的營(yíng)養(yǎng)成分相比，CHH飲食中的脂肪能量占比減少5%～8%，蛋白質(zhì)能量占比增加3.5%～5.5%，碳水化合物能量占比增加0%～5%。膳食纖維攝入量增加2倍(從11 g/d到30 g/d)；鉀攝入量從<1 700 mg/d增加到3 700 mg/d；鈉攝入量從近6 000 mg/d減少到3 000 mg/d。從基線到干預(yù)結(jié)束，CHH飲食組和對(duì)照組的參與者收縮壓分別降低15.0 mmHg和5.0 mmHg，舒張壓分別降低6.7 mmHg和2.8 mmHg；兩組的收縮壓變化凈差異為－10.0 mmHg(95%CI：－12.1～－7.9)，舒張壓為－3.8 mmHg(95%CI：－5.0～－2.5)^[12]。多項(xiàng)研究確立了肥胖對(duì)于高血壓的影響。體質(zhì)指數(shù)每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可使高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加53.9%^[13]。相比于體質(zhì)指數(shù)和血壓均正常的中年人，超重和肥胖中年人心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.4倍和2.3倍^[14]。納入15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析提示，減輕體重可使全因死亡降低15%^[15]。這些國(guó)內(nèi)外的研究，為對(duì)高血壓患者控制鈉鹽攝入、合理膳食和控制體重提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2  高血壓的藥物治療

雖然生活方式干預(yù)具有降壓作用，但是相當(dāng)一部分的高血壓患者還是需要藥物治療。新指南引入了SPRINT研究、STEP研究的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降壓的意義，也推薦在能夠耐受的前提下可以將血壓降至130/80 mmHg。就服藥時(shí)間而言，早上與晚上服藥降壓治療(treatment in morning versus evening，TIME)研究結(jié)果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來(lái)更多心血管獲益^[16]。因而，建議高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥。在具體藥物方面，在原有常規(guī)的幾類(lèi)藥物基礎(chǔ)上，將沙庫(kù)巴曲纈沙坦^[17]作為新一類(lèi)的降壓藥物進(jìn)行了推薦。在亞洲和全球的多項(xiàng)研究中，與血管緊張素受體拮抗劑(ARB)相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可額外使診室收縮壓降低5～7 mmHg^[18]；使24 h動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓分別進(jìn)一步降低3.7 mmHg和1.7 mmHg^[19]。新指南基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、內(nèi)皮素雙受體拮抗劑類(lèi)的藥物也進(jìn)行了介紹。還特別就胰高血糖素樣肽受體激動(dòng)劑(GLP-RA)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)等具有降壓效應(yīng)的藥物特點(diǎn)進(jìn)行了說(shuō)明。此外，基于近年來(lái)中藥在循證方面的研究結(jié)果^[20-21]，也強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)藥在高血壓治療方面的有效作用。在隱蔽性高血壓患者中開(kāi)展的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，天麻鉤藤顆粒治療4周后，以動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估的白天收縮壓/舒張壓降低了5.44/3.39 mmHg，比安慰劑多降低2.5/1.8 mmHg^[20]。另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，松齡血脈康膠囊干預(yù)8周后診室收縮壓/舒張壓可降低10.5/7.9 mmHg，不劣于對(duì)照組氯沙坦50 mg^[21]。這些更新，有利于全面了解目前高血壓治療的相關(guān)藥物，從而優(yōu)化臨床實(shí)踐。

3  高血壓的器械治療

在2018年版指南中，鑒于有關(guān)在去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓方面的證據(jù)不足，因而推薦還是非常慎重的。在最近十余年的探索中，器械治療在限定高血壓患者中積累了重要證據(jù)?，F(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)了RDN治療高血壓的有效性與安全性^[22-23]。SYMPLICITY HTN-3是一項(xiàng)在美國(guó)88個(gè)中心進(jìn)行的單盲、多中心、假對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)^[22]，對(duì)象為18～80歲的難治性高血壓患者，隨機(jī)分配至RDN組或假手術(shù)對(duì)照組。研究結(jié)果顯示，36個(gè)月時(shí)，RDN組的診室收縮壓變化為－26.4 mmHg(SD＝25.9)，假手術(shù)對(duì)照組為－5.7 mmHg(SD＝24.4)；RDN組24 h動(dòng)態(tài)收縮壓的變化為－15.6 mmHg(SD＝20.8)，假手術(shù)對(duì)照組為－0.3 mmHg(SD＝15.1)。各治療組的不良事件發(fā)生率相似，沒(méi)有出現(xiàn)RDN晚期并發(fā)癥的證據(jù)。SPYRAL HTN-ON MED是一項(xiàng)概念驗(yàn)證試驗(yàn)，采用隨機(jī)、假手術(shù)對(duì)照的方法^[23]。在36個(gè)月時(shí)，RDN組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中收縮壓降低(18.7±12.4)mmHg，而假手術(shù)對(duì)照組降低(8.6±14.6)mmHg；調(diào)整后的治療差異為－10.0 mmHg(95%CI：－16.6～－3.3，P＝0.003 9)。安全性終點(diǎn)事件少見(jiàn)，假手術(shù)組有1例死亡，RDN組有1例腦卒中和高血壓危象；沒(méi)有發(fā)生與RDN相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄或需要再次介入治療干預(yù)的事件。因此，新指南對(duì)于排除了繼發(fā)性高血壓，而且藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者，建議可以考慮開(kāi)展RDN。當(dāng)然也強(qiáng)調(diào)，需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗(yàn)、能夠進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的科室有序開(kāi)展。

我國(guó)高血壓人群龐大，目前控制狀況不佳。而且青年人群的高血壓患病情況也漸顯突出，因此高血壓防治局面仍不容樂(lè)觀。及時(shí)將國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果，以及最優(yōu)的臨床實(shí)踐和理念進(jìn)行更新，形成新的指南，對(duì)于規(guī)范和優(yōu)化我國(guó)高血壓防治具有重要意義。在時(shí)隔6年后新指南的發(fā)布和推廣，必將為指導(dǎo)我國(guó)高血壓防治工作發(fā)揮積極的作用。