首發(fā)：中醫(yī)出版

導(dǎo)讀：升降散到底是怎樣的一張方子，能得到蒲輔周、趙紹琴兩位大家的如此賞識(shí)呢?李老說(shuō)，“余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端”，這句話應(yīng)該是本文的文眼，其余的深意就留給各位慢慢品味了。

升降散

對(duì)溫病的治療，歷代創(chuàng)立了許多有效方藥，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)。在諸多方藥中，本書首推楊栗山之升降散。楊氏以升降散為治溫總方，其余14方，皆升降散之加減。

對(duì)楊氏治溫15方，蒲輔周先生甚為賞識(shí)，于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》中悉予轉(zhuǎn)錄。趙紹琴老師對(duì)升降散倍加贊譽(yù)，加減靈活，應(yīng)用極廣。我受老師影響，應(yīng)用升降散也頗多，療效確切。余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，而不囿于溫病一端。

組成、主治

龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門》有：“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈。”

楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散?！薄盁捗弁栌置珮O丸?！备暮笾瞪椋喊捉┬Q酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。

楊氏將其列為治溫15方之總方，主治病證計(jì)有：“表里三焦大熱，其證不可名狀者，此方主之。如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者；如內(nèi)燒作渴，上吐下瀉，身不發(fā)熱者。

如憎寒壯熱，一身骨節(jié)酸痛，飲水無(wú)度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；如身熱如火，煩渴引飲，頭面浮腫，其大如斗者；如咽喉腫痛，痰涎涌盛，滴水不能咽者；如遍身紅腫發(fā)塊如瘤者。

如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者；如胸高脅起脹痛，嘔如血汁者；如血從口鼻出或目出，或牙縫出、毛孔出者；如血從大便出甚如爛瓜肉，屋漏水者；如小便澀淋如血滴點(diǎn)作疼不可忍者；如小便不通，大便火瀉無(wú)度，腹痛腸鳴如雷者。

如便清瀉白，足重難移者；如肉筋惕者；如舌卷囊縮，或舌出寸許，絞擾不住，音聲不出者；如譫語(yǔ)狂亂，不省人事，如醉如癡者；如頭痛如破，腰痛如折，滿面紅腫，目不能開(kāi)者；如熱盛神昏，形如醉人，哭笑無(wú)常。

如手舞足蹈，見(jiàn)神見(jiàn)鬼，似瘋癲狂祟者；如誤服發(fā)汗之藥變?yōu)橥鲫?yáng)之證而發(fā)狂叫跳，或昏不識(shí)人者。外證不同，受邪不一，凡未曾服過(guò)他藥者，無(wú)論十日、半月、一月，但服此散，無(wú)不輒效也?！?/p>

升降散所治計(jì)約70余證，包括了葉氏所說(shuō)的衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段的病變。以其受邪則一，故皆予升降散治之。

用僵蠶、蟬蛻的意義

升降散以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)除濕，清熱解郁，為陽(yáng)中之陽(yáng)。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)，為陽(yáng)中之陰。二藥皆升而不霸，無(wú)助熱化燥、逼汗傷陰之弊。

溫病的本質(zhì)是郁熱?！盎鹩舭l(fā)之”，務(wù)使郁伏于里之熱邪透達(dá)于外而解，這就是治溫病三字訣中的“透”。僵蠶、蟬蛻，二藥皆升浮宣透，故可透達(dá)郁熱。溫病初起之表證，皆是熱郁陽(yáng)遏不達(dá)所致，故溫病初起，僵蠶、蟬蛻即可用之。

若熱邪深陷氣分乃至血分，其熱邪閉郁的程度更重，雖已無(wú)表證，亦當(dāng)透達(dá)郁熱。僵蠶、蟬蛻功在疏透郁熱，非為表證之專設(shè)，故楊氏治溫15方中皆用之，充分體現(xiàn)了透邪外達(dá)貫穿于溫病治療的始終這一學(xué)術(shù)見(jiàn)解。

張錫純?yōu)榻鷾夭∶?，以善用白虎著稱。其治溫病共列九方，除治溫病陰傷之滋陰清燥湯、滋陰固下湯二方外，其余七方，皆用蟬蛻，也體現(xiàn)了透邪外達(dá)的原則。

張氏于《衷中參西錄》中，并未提及《傷寒溫疫條辨》，或未見(jiàn)此書，然其見(jiàn)解，與楊氏如出一轍。張氏除用蟬蛻透散之外，更隨癥加用薄荷、連翹等，助其透散之力。

用姜黃的意義

溫病本質(zhì)是郁熱。熱邪何以被郁?關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，郁熱外出之路不暢。欲使郁熱得以透達(dá)于外而解，必須展布?xì)鈾C(jī)。姜黃氣辛味苦性寒，善能行氣活血解郁。氣機(jī)暢達(dá)，熱乃透發(fā)。

楊氏15方中，計(jì)有升降散、增損雙解散、加味涼膈散、增損大柴胡湯四方用姜黃，其余各方未用。溫病本質(zhì)是郁熱，毫無(wú)疑問(wèn)，都存在不同程度的氣滯，基于此，姜黃皆可用之，不必刪去。

用大黃的意義

大黃苦寒降泄，清熱瀉火，通腑逐瘀，擅降濁陰，推陳致新。溫病乃里有郁熱，故用大黃以清熱瀉火，使里熱下趨而解。

僵蠶、蟬蛻透熱;姜黃行氣血而調(diào)暢氣機(jī)，以利熱邪外達(dá);大黃降泄，使熱下趨。

四藥性味雖然各異，但都是集中解決郁熱這一主要矛盾。郁熱是各種溫病、各個(gè)傳變階段的共同本質(zhì)，所以升降散為治溫之總方。

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1.溫病表證階段用大黃問(wèn)題

溫病初起，表證未解，何以遽用大黃，不慮其引邪入里乎?答曰：溫病初起之表證，實(shí)乃里之郁熱使然，與傷寒邪客肌表不同，雖有表證，實(shí)無(wú)表邪，只有里熱清，表證始解。其邪本不在表而在里，也就不存在什么引邪入里的問(wèn)題。

或問(wèn)：到氣才可清氣，何以初起即用氣分藥?曰：大黃為治陽(yáng)明熱結(jié)之要藥，毫無(wú)疑問(wèn)，應(yīng)屬氣分藥。但溫病初起并不忌用，恰恰說(shuō)明溫病初起就是郁熱在里，而且是以氣分熱盛為主要病變。

衛(wèi)分證只不過(guò)是個(gè)里熱之標(biāo)象而已，不存在什么衛(wèi)分階段，也就不存在清氣法的上限問(wèn)題。所以，初起即用大黃清泄其在里之熱，葉氏治風(fēng)溫，屢用梔子豉湯，亦不拘于自己所說(shuō)的上限，而是全力清透里熱。

2.邪犯上焦用大黃問(wèn)題

吳氏三焦治則，強(qiáng)調(diào)治上勿犯中下，何以溫病初起邪犯上焦即用大黃?曰：吳氏三焦治則，貌似法度森嚴(yán)，實(shí)則膠柱刻板，脫離實(shí)際。里熱熾盛，燔灼三焦，充斥內(nèi)外，何以局限于上焦，而中下二焦毫無(wú)干系?

溫病始終以熱郁氣分為主要病變環(huán)節(jié)，故有的醫(yī)家強(qiáng)調(diào)，陽(yáng)明為病溫之淵藪，主以白虎、承氣二法，正是此理，何以能畫地為牢，把治上勿犯中下當(dāng)成戒律?？偩墝?duì)溫病之郁熱在里這一本質(zhì)認(rèn)識(shí)不真、不切、不敢始即率爾撤其里熱，故爾層層設(shè)防，步步退卻，仍未脫卻先表后里之禁錮，惟恐引邪深陷。

還是楊栗山認(rèn)識(shí)得透徹，曰：“傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘?！比羿笥凇跋冉馄浔?，乃攻其里，此大謬也。”熱與糟粕相結(jié)，“開(kāi)導(dǎo)其里熱，里熱除而表證自解矣?！焙纹渫笍?，快哉。

3.溫病下利用大黃問(wèn)題

大黃為治療熱結(jié)陽(yáng)明之主藥，有燥屎而大便鞕，或熱結(jié)旁流，大黃為必用之品。若溫病尚無(wú)熱結(jié)，或伴有下利，升降散中之大黃還用否?曰：仍當(dāng)用之。

大黃非專為燥屎而設(shè)，有以泄熱而用者，有以解毒而用者，有以祛瘀逐痰而用者，有以疏泄結(jié)氣而用者。楊栗山于《傷寒溫疫條辨·卷三·大便自利》項(xiàng)下云：“若溫病怫熱內(nèi)盛，發(fā)熱煩渴，小便色赤，大便自利，升降散主之。”“內(nèi)熱甚而利不止，燥悶狂亂者，增損三黃石膏湯加酒大黃，腹?jié)M痛更加之?！?/p>

溫病下利，乃里熱下迫所致。其利，色當(dāng)深褐，味當(dāng)臭穢，或如醬，或如藕泥，或膿血雜下，或如爛肉，可日下數(shù)行、數(shù)十行，乃至百余行。撤其里熱，下利自止，非必下證悉具方下之。故有“溫病下不嫌早”之說(shuō)。至于大黃用量，可據(jù)癥情而斟酌，總以熱邪下泄之路通暢為宜。

升降散加減

溫病由于郁熱程度、兼夾邪氣、邪襲病位、正氣強(qiáng)弱等諸多不同，因而應(yīng)用升降散時(shí)，尚須依據(jù)具體情況，靈活加減。

因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等;

溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等;

情志怫逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等;

瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等;

痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等;

食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等;

陽(yáng)明腑實(shí)熱瘀者，加芒硝、枳實(shí);

郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等;

熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等;氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等;

熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等;肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、膽草、梔子、石決明等?？傊訙p頗多，應(yīng)用甚廣。

新加升降散

余用升降散，恒加豆豉10克，梔子7克，連翹15克，薄荷4克，助其清透之力，名之曰新加升降散。

1.加梔子、豆豉，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)。

上焦心肺所居，包括衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)傳變階段。上焦氣機(jī)暢達(dá)，則郁伏之熱可透達(dá)于外而解;若氣機(jī)窒塞，則逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。所以，解決好氣分郁熱至為關(guān)鍵。

梔子豉湯，辛開(kāi)苦降，宣泄胸膈郁熱之主方。虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，已露熱淫心營(yíng)之端倪;胸中窒、心中結(jié)痛，乃氣機(jī)窒塞不通，此時(shí)若不辛以開(kāi)郁，宣暢氣機(jī)，必逼熱入營(yíng)，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)或狂躁。所以升降散加梔子豉湯，增其宣泄郁熱之力。

2.重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。

張氏稱連翹“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”;“治外感風(fēng)熱，用至一兩必能出汗，且發(fā)汗之力甚柔和，又甚綿長(zhǎng)?！睆埵显我簧倌觑L(fēng)溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。余取其清熱解毒，入心經(jīng)且散熱結(jié)，升浮宣散，透熱外達(dá)。

3.少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)。

凡郁熱者，不論外感內(nèi)傷、內(nèi)外兒婦各科，余皆以此方化裁，頗覺(jué)得心應(yīng)手。