“多發(fā)傷”病歷書寫的專家共識

神農訣 2024-11-16

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2023年2月，由'國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心專家委員會'、'中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組'、'中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟'以及'《創(chuàng)傷外科雜志》編輯委員會'聯(lián)合主導，由具備深厚多發(fā)傷救治經驗的專家構成的共識編寫團隊，共同發(fā)布了《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見（2023版）》。指南的內容比較多，筆者截取了病歷書寫部分的一些內容做以分享。

1、主訴的書寫要求：

主訴是多發(fā)傷患者就醫(yī)需求的直接體現(xiàn)，它能夠簡潔明了地向醫(yī)務人員傳達患者受傷的原因、受傷的部位以及受傷的時間等關鍵信息。通過主訴，醫(yī)務人員可以在最短的時間內對患者的傷情嚴重程度進行初步判斷，并迅速決定所需的救治方案。

主訴應當清晰地反映多發(fā)傷患者的主要就醫(yī)原因，包括致傷的機制、傷后的主要癥狀表現(xiàn)以及受傷的具體時間等。

為了使語言更加精煉，主訴中可以使用一些約定俗成的簡稱來描述解剖部位和傷情，例如“高處墜落”可以簡稱為“高墜”，而“行人被小型機動車撞擊”則可以簡述為“車禍”。具體的致傷機制可以在現(xiàn)病史中進行更詳細的描述。

主訴的書寫應當遵循一定的格式和規(guī)范，格式通常包括患者的受傷原因、受傷部位、受傷時間以及主要癥狀等關鍵要素。

要重視主訴的書寫，確保其內容的準確性和及時性，以提高多發(fā)傷患者的救治效率和效果。

2、病史書寫要求：

在記錄多發(fā)傷病史時，應當延續(xù)主訴的內容，并進行詳細規(guī)范地記述。這包括具體的致傷機制，如交通傷、高處墜落傷和刀砍傷等，還應當體現(xiàn)不同致傷機制對所致創(chuàng)傷嚴重度的主要影響因素。

例如，在交通事故中，應當描述傷員的角色、傷員所處的位置、車速等詳細信息，這些信息對于后期進行ICD編碼提供了必要的支撐。此外，對于轉診的患者，還應當記錄前期已經給予的處理措施及其效果等詳細信息，以便于后續(xù)治療的順利進行。

對于患者的既往病史、過敏史、目前所服用的藥物、以往的疾病史以及妊娠史等信息，必須確保與當前病歷記錄保持一致性和準確性。

由于創(chuàng)傷屬于一種對時間極為敏感的疾病，因此在不同時間段內，對創(chuàng)傷救治的時效性要求也存在差異。為了確保救治的及時性和有效性，對于病史的記錄時間單位要求必須嚴格遵守。具體來說，對于24小時以內的病史記錄，需要精確到分鐘；超過24小時但不超過兩天的記錄，時間單位應精確到小時；而對于2至3天以上的病史記錄，則應精確到天，確保醫(yī)療記錄的連續(xù)性和可追溯性。

3、對于多發(fā)傷的體格檢查描述

對于多發(fā)傷的定義應采用AIS9部位法，根據(jù)解剖部位將體格檢查記錄分為九個部分進行詳細描述。這九個部位包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部（包括盆腔臟器）、脊柱（包括頸、胸、腰椎和脊髓）、上肢（包括上肢帶骨）、下肢（包括骨盆）以及體表（皮膚）。

在進行體格檢查記錄時，應嚴格按照AIS9部位法進行描述，確保每個部位的記錄都盡可能詳細和全面。同時，應避免僅記錄本?？葡嚓P的病情，而忽視了其他?？坪腿砬闆r的描述，以確保對患者進行全面評估。通過這種細致的分類和記錄，可以更好地識別和處理多發(fā)傷中的各種復雜情況，提高救治的成功率。

4、會診情況

當前醫(yī)療實踐中，許多多發(fā)傷患者仍然被收治在神經外科、骨科等專科病房。因此，對于那些不屬于本專科范疇的病例，相關科室應當及時邀請相應專科的醫(yī)生進行會診，并且詳細記錄會診的全過程。

會診記錄應當詳細記錄會診醫(yī)生的姓名、職稱、會診的具體時間、會診意見以及所提出的處理措施。這些記錄不僅有助于保持會診過程的透明度，也為后續(xù)的治療提供了重要的參考依據(jù)。

在會診過程中，?？漆t(yī)生需要對患者的整體狀況進行全面評估，特別是對那些不屬于本?？频膿p傷部分，認真聽取會診醫(yī)生提出的診斷及具體的處理意見。會診結果需要與患者的主治醫(yī)生進行充分的溝通和討論，確保治療方案的連貫性和有效性。主治醫(yī)生應當充分理解會診醫(yī)生的意見，并將其融入到整體治療計劃中，以確?；颊呓邮艿降闹委熓侨媲覅f(xié)調一致的。

通過這種跨?？频暮献髂Ｊ剑梢詾槎喟l(fā)傷患者提供更為全面和專業(yè)的醫(yī)療服務，從而顯著提高治療效果和改善患者的預后情況。這種綜合性的治療策略不僅有助于患者更快地恢復健康，還能減少因專科間溝通不暢導致的醫(yī)療差錯，最終實現(xiàn)提升整體醫(yī)療質量的目標。

5、輔助檢查記錄

（1）重視動脈血氣分析

在病歷的輔助檢查部分，應該特別注意動脈血氣分析的重要性，其重要程度與眾多循證醫(yī)學證據(jù)密切相關，這些證據(jù)表明，在多發(fā)傷患者中，動脈血氣分析中的初始血乳酸（Lac）、堿剩余（BE）以及乳酸清除率對于判斷多發(fā)傷的預后具有明確的價值。

具體來說，這些指標能夠為醫(yī)生提供關于患者病情嚴重程度和預后的重要信息，從而幫助醫(yī)生制定更為有效的治療方案。

（2）創(chuàng)傷超聲重點評估

在影像學檢查記錄方面，創(chuàng)傷超聲重點評估（Focused Assessment Sonography in Trauma，F(xiàn)AST）十分重要。

FAST技術能夠快速評估胸腔、腹腔和盆腔的出血情況，顯著提高了這些區(qū)域出血診斷的準確性，從而有效降低了多發(fā)傷早期漏診率。這一技術的應用，幫助醫(yī)生能夠在第一時間對患者的傷情做出準確判斷，從而及時采取相應的治療措施。

（3）CT在多發(fā)傷患者早期診斷中的價值較高

CT掃描能夠提供詳細的解剖結構圖像，幫助醫(yī)生更準確地判斷患者的臟器損傷情況。此外，增強CT掃描在評估多發(fā)傷患者臟器損傷的嚴重程度以及預測患者的血容量狀態(tài)方面也顯示出其獨特的優(yōu)勢，這對于降低早期漏診率具有重要意義。通過增強CT掃描，醫(yī)生可以更全面地了解患者的內部損傷情況，從而制定更為精確的治療計劃。

（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）技術

數(shù)字減影血管造影（DSA）技術的出現(xiàn)，使得許多以前需要通過外科手術進行止血的創(chuàng)傷患者得以避免開放性止血手術。DSA技術通過實時成像，能夠清晰地顯示血管損傷和出血情況，從而指導醫(yī)生進行精準的介入治療，這不僅減少了患者的創(chuàng)傷和恢復時間，還提高了治療的成功率。

隨著可用手段的不斷增加和改進，詳盡的記錄將對未來評估這些手段對多發(fā)傷救治的價值提供重要的循證醫(yī)學證據(jù)。這些記錄不僅能夠幫助醫(yī)生總結經驗，改進治療方法，還能夠為未來的醫(yī)學研究提供寶貴的數(shù)據(jù)支持，從而推動醫(yī)學技術的進步和多發(fā)傷救治水平的提升。

6、多發(fā)傷診斷和手術操作填寫

對于多發(fā)傷的入院記錄診斷，需要涵蓋“損傷診斷”、“損傷并發(fā)癥診斷”以及“并存的重要基礎疾病診斷”這三個方面。

具體來說，“損傷診斷”應按照“損傷部位+損傷性質+AIS評分”的格式逐條記錄，不再使用“多發(fā)傷，大部位創(chuàng)傷和ISS評分”作為主要診斷。這樣的改變是基于以下幾點考慮：

（1）病案首頁的編碼工作通常由病案室的編碼員來完成。如果在入院記錄診斷中出現(xiàn)“多發(fā)傷”這樣的術語，可能會對首頁編碼造成一定的混亂。如果編碼員按照“累計身體多個部位的損傷”這一條目進行主診斷編碼，可能會導致DRG（診斷相關分組）入組時出現(xiàn)問題。因此，建議將對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷作為主要診斷。

（2）其他診斷應記錄并發(fā)癥及合并癥診斷。損傷并發(fā)癥和并存疾病診斷也將對DRG入組產生重要影響，因此應詳盡記錄。

（3）由于多發(fā)傷的診斷條目眾多，診斷排序成為一個爭論較多的問題。在損傷診斷排序時，可以按照頭-頸-面-胸-腹-上肢-下肢-體表的順序編寫。填寫順序為：

先填寫病情較重或本次就醫(yī)治療的損傷，然后填寫病情較輕或未治療的損傷；

先填寫創(chuàng)傷所致的并發(fā)癥，再填寫合并癥；

先填寫病情較重或已治療的并發(fā)癥，再填寫病情較輕或未治療的并發(fā)癥；

先填寫消耗醫(yī)療資源多、影響患者預后的并發(fā)癥。

這樣在進行創(chuàng)傷診斷梳理的過程中更有條理，也方便在后續(xù)評估中不斷完善診斷。

（4）為了便于后期多發(fā)傷的檢索、質控和臨床研究，在其他診斷中建議編碼“累計身體多個部位的損傷(T00-07)”，對病歷做以標識。

（5）對于首頁中的主要手術及操作，主要手術及操作應與主要損傷診斷相對應，這對DRG入組十分重要。多發(fā)傷患者在一次住院中往往存在多次手術，在排序方面仍要以主診斷對應的手術操作優(yōu)先，而后可按時間順序依次填寫其他手術及操作。

7、總結

多發(fā)傷作為創(chuàng)傷中心收治的核心病種，是創(chuàng)傷中心救治水平的“試金石”。

多發(fā)傷病歷記錄著一個個患者不幸遭遇的同時，也記錄了創(chuàng)傷醫(yī)務人員為提高創(chuàng)傷救治成功率所做出的艱苦努力。

目前我國創(chuàng)傷救治事業(yè)仍處于初期建設階段，與發(fā)達國家仍有一定差距，不能一味套用國外標準，需要廣泛征求基層意見，制定適合我國國情的共識意見。

對多發(fā)傷的定義和病歷診斷書寫要求是基于目前我國創(chuàng)傷救治實際情況和資源，經過多方考慮審慎確定的，與目前西方國家提出的柏林定義有較大區(qū)別，在國際交流時需注意。

以上內容不涉及創(chuàng)傷患者救治的時效性，僅作為學術指導建議，不作為法律依據(jù)。

文章參考：《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見(2023版)》解讀西部醫(yī)學 2023年9月第35卷第9期 MedJWestChina，September2023，Vol.35，No.9作者李陽張連陽（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心）