（一）腦膜炎

腦膜炎的診斷基于臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)時(shí)不能排除腦膜炎。影像學(xué)也很難作出病原學(xué)的診斷。

腦膜炎可以分為急性化膿性（細(xì)菌感染）、淋巴細(xì)胞性（病毒）和慢性（結(jié)核或肉芽腫），炎癥主要累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和腦脊液。影像學(xué)主要是評(píng)估腦膜炎的繼發(fā)改變：腦積水、積膿、腦炎、膿腫、繼發(fā)梗死、血管狹窄和閉塞等。

CT平掃：大多表現(xiàn)為陰性。異常發(fā)現(xiàn)有腦室擴(kuò)大（腦積水），腦溝腦池變淺閉塞，基底池、外側(cè)裂、縱裂池密度增高（炎性物質(zhì)積聚），兒童患者有時(shí)可見(jiàn)硬膜下積膿。

增強(qiáng)CT：顯示腦溝、腦池的強(qiáng)化。繼發(fā)的腦梗死表現(xiàn)低密度，CTA有時(shí)可發(fā)現(xiàn)血管的狹窄或閉塞。

MRI平掃：炎性滲出物集聚于腦基底池、外側(cè)裂、縱裂池時(shí)，正常解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，腦池可增寬，炎性滲出物在T1WI上為等信號(hào)，在T2WI上高信號(hào)。FLAIR上呈高信號(hào)（腦溝、腦池FLAIR高信號(hào)無(wú)特異性，還可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、偽影等）。膿腫、積膿及繼發(fā)性急性梗死在DWI上呈高信號(hào)，ADC減低。

MRI增強(qiáng)：具有重要的價(jià)值，可見(jiàn)局限或彌漫的柔腦膜（軟腦膜、蛛網(wǎng)膜）增厚強(qiáng)化，可伴有腦池、外側(cè)裂內(nèi)結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化灶（圖1）。

伴有繼發(fā)性梗死時(shí)多有大血管的受累（結(jié)核性腦膜炎常見(jiàn)），MRA技術(shù)能夠顯示血管的狹窄或閉塞。MRV技術(shù)有利于評(píng)估是否存在繼發(fā)的靜脈竇血栓。

腦膜炎的鑒別診斷包括：

1.癌性腦膜炎

多見(jiàn)于惡性腫瘤晚期。最常見(jiàn)原發(fā)腫瘤為乳腺癌和肺癌。少數(shù)原發(fā)性腦腫瘤也可以有腦脊液的播散，從而出現(xiàn)腦膜的強(qiáng)化，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、胚胎性腫瘤、生殖細(xì)胞瘤等。

2.神經(jīng)結(jié)節(jié)病

多表現(xiàn)為“花邊狀”的柔腦膜強(qiáng)化，可伴于硬膜或腦室相連腫塊。

（二）腦膿腫

腦膿腫是指腦組織的局灶性化膿性感染，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的感染類(lèi)型。細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)均可引起腦膿腫。常見(jiàn)細(xì)菌包括鏈球菌、葡萄球菌、腸道細(xì)菌和厭氧菌。很多腦膿腫是混合型感染。真菌和寄生蟲(chóng)導(dǎo)致的膿腫少見(jiàn)，比較常見(jiàn)的真菌是念珠菌和曲霉菌。

腦膿腫的形成一般經(jīng)歷3個(gè)階段：腦炎期、化膿期、包膜形成期。

腦炎期：早期CT平掃常表現(xiàn)為陰性，晚期可表現(xiàn)為片狀低密度，邊界不清。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或見(jiàn)淡片狀強(qiáng)化。MRI顯示病灶較CT敏感，T2WI上呈稍高信號(hào)，T1WI上等或低信號(hào)。增強(qiáng)無(wú)或淡片狀強(qiáng)化。DWI顯示為血管源性水腫為主。病變較大時(shí)可有占位效應(yīng)，表現(xiàn)為腦溝變淺消失和腦室受壓變窄。

化膿期：病變內(nèi)腦組織開(kāi)始出現(xiàn)液化壞死，壞死灶可以一開(kāi)始即較大，也可呈多發(fā)的小灶。壞死灶在CT上呈明顯的低密度，在MRI上表現(xiàn)明顯的T2高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于周?chē)装Y及水腫區(qū)。相應(yīng)的壞死灶在T1WI上呈明顯低信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度高于腦脊液。此時(shí)DWI上病灶已經(jīng)表現(xiàn)高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，壞死邊緣可見(jiàn)不完整的邊緣輕度強(qiáng)化。多個(gè)小膿腔形成時(shí)病變可呈多房狀改變。此期病變周?chē)X組織水腫明顯，常有明顯的占位效應(yīng)。

圖1 化膿性腦膜炎

患者，女，62歲，發(fā)熱2周，意識(shí)障礙5天。白細(xì)胞18.77×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比92.1%。血培養(yǎng)11小時(shí)報(bào)警：革蘭氏陰性桿菌。腦脊液檢查：“米湯”樣，壓力300mmH₂O，白細(xì)胞154.61×10⁶/L(多核86.8%)，葡萄糖0.0mmol/L，氯化物10⁸mmol/L，蛋白7.41g/L，抗酸染色（-）。隨后血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)回報(bào)銅綠假單胞菌。既往史：中耳炎病史，中耳息肉切除術(shù)后。A.MRI顯示右側(cè)中耳乳突黏膜增厚，明顯強(qiáng)化；B.腦橋周?chē)浤X膜、小腦幕異常強(qiáng)化，提示炎癥改變；C.幕上腦室擴(kuò)張，雙側(cè)腦室后角內(nèi)DWI高信號(hào)，提示積膿。D～F.1個(gè)月后復(fù)查，雙側(cè)基底節(jié)、小腦半球多發(fā)梗死灶；G、H.顱底、側(cè)裂柔腦膜強(qiáng)化較前明顯

包膜形成期：在壞死灶形成的同時(shí)，周?chē)撮_(kāi)始有炎性細(xì)胞包繞，在此期病灶周?chē)仔匀庋拷M織開(kāi)始形成包膜，稱(chēng)為膿腫壁，早期壁薄而不規(guī)則，后期壁厚而均勻。膿腫壁內(nèi)有較多的新生血管，因此注射造影劑后可有明顯的強(qiáng)化。膿腫的壁可以表現(xiàn)為外側(cè)壁厚內(nèi)側(cè)壁略薄，這是由于腦凸面血供比深部豐富所致。膿腫周?chē)嬖谧釉顣r(shí)，多數(shù)也是見(jiàn)于深部（腦室側(cè)）。

典型膿腫壁呈3層結(jié)構(gòu)：自?xún)?nèi)向外為炎性細(xì)胞反應(yīng)層、膠原纖維層、膠質(zhì)細(xì)胞增生層。CT上膿腫壁呈稍低密度，晚期可呈等或稍高密度。在T₁WI上膿腫壁呈等或稍高信號(hào)，T₂WI呈等或低信號(hào)（與壁內(nèi)膠原纖維增生、出血及順磁性自由基有關(guān)）。

膿腔在CT上呈低密度。在T2WI/FLAIR上呈高信號(hào)，T₁WI上呈低信號(hào)（但高于腦脊液）。由于膿腔內(nèi)有較多的細(xì)胞碎屑，水分子的彌散受限，因此DWI在膿腫的診斷中具有非常重要的價(jià)值，表現(xiàn)為DWI（B=1 000）上明顯的高信號(hào)，ADC圖上低信號(hào)。MRS可見(jiàn)膿腔區(qū)域醋酸鹽（1.92ppm）、乳酸（1.33ppm）、丙氨酸（1.48ppm）、琥珀酸（2.4ppm）、脂峰（0.9～1.33ppm）、多種氨基酸（AA，0.9ppm）等波譜（圖2）。

內(nèi)科治療有效時(shí)，膿腔縮小，膿腫壁皺縮，周?chē)[減輕。但膿腫壁強(qiáng)化可持續(xù)數(shù)月。由于抗菌藥物和激素的使用，膿腫多傾向于小環(huán)形強(qiáng)化灶，水腫可不明顯。膿腫進(jìn)展表現(xiàn)為膿腫擴(kuò)大，水腫明顯，可破入腦室形成室管膜炎，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腦室邊緣的強(qiáng)化。累及腦膜形成腦膜炎。影像評(píng)價(jià)時(shí)要警惕是否伴有腦疝的形成。

圖2 腦膿腫

患者，男，67歲，突發(fā)意識(shí)障礙1天。近1周言語(yǔ)減少。未訴頭痛、發(fā)熱。外院CT發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)占位。白細(xì)胞：13.85×10⁹/L。 腦脊液檢查：黃色透明，細(xì)胞總數(shù) 1250×10⁶/L，單核19×10⁶/L，多核5×10⁶/L，蛋白14g/L，氯化物124mmol/L，葡萄糖3.8mmol/L。手術(shù)切除病灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)白色膿液，囊壁病理符合腦膿腫改變。MRI顯示左側(cè)額葉囊性占位，囊腔在T₁WI（A）上呈低信號(hào)，T₂WI（B）、FLAIR（C）上高信號(hào)，DWI（D）上高信號(hào)，ADC（E）減低，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化（F～H）。囊壁在T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI上等低信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈稍高信號(hào)。增強(qiáng)囊壁明顯強(qiáng)化。大部分囊壁光滑，部分囊變不規(guī)則，后側(cè)較薄，可見(jiàn)一衛(wèi)星灶。病灶周?chē)黠@水腫，中線(xiàn)受壓略右移。膿腔區(qū)磁共振波譜（I）可見(jiàn)醋酸鹽（1.92ppm）、丙氨酸（1.48ppm）、脂峰（1.33ppm）、多種氨基酸（AA，0.9ppm）等波譜

影像學(xué)并不能判斷膿腫的致病菌。需要密切結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)需抽吸活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。要積極尋找原發(fā)灶，一般腦內(nèi)多發(fā)、位于皮髓交界區(qū)的膿腫提示為血行播散。感染蔓延所致膿腫多伴有腦膜炎，膿腫多數(shù)靠近感染源。注意這些征象可為臨床尋找原發(fā)灶提供線(xiàn)索。

影像學(xué)上腦膿腫表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶，主要是要與腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）進(jìn)行鑒別。腦膿腫的壁多數(shù)厚而均勻，內(nèi)外壁光滑，病變呈類(lèi)圓形有膨脹感。而腫瘤多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，壁常厚薄不均且不光滑。DWI在腦膿腫的診斷和鑒別診斷中具有非常重要的價(jià)值。膿腔表現(xiàn)為DWI高信號(hào)，而腫瘤內(nèi)壞死DWI上為低信號(hào)（無(wú)彌散受限）。所以懷疑膿腫時(shí)，一定要進(jìn)行DWI檢查。

（三）硬膜下或硬膜外積膿

膿液積聚在硬膜下或硬膜外，多為細(xì)菌性腦膜炎的并發(fā)癥及鼻竇、乳突感染的直接蔓延。硬膜下積膿比硬膜外多見(jiàn)。腦膿腫破入腦室可見(jiàn)腦室內(nèi)積膿。硬膜外積膿多呈梭型或凸透鏡型改變，病灶多局限，CT上呈等或稍低密度。T₁WI呈等信號(hào)，T₂WI、FLAIR上呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)硬膜的強(qiáng)化，膿腫本身無(wú)強(qiáng)化。硬膜下積膿位于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下腔隙，此間隙在大腦半球較為疏松，因此硬膜下膿腫多位于大腦半球凸面或鐮旁，多呈弧形或“新月”形，范圍較廣。膿液CT上等或稍低密度。T₁WI上等或稍低信號(hào)，T₂WI、FLAIR上高信號(hào)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)周?chē)吘墢?qiáng)化（相鄰硬膜和柔腦膜）。腦室內(nèi)積膿可見(jiàn)明顯的室管膜強(qiáng)化。與腦膿腫相似，DWI對(duì)于積膿的診斷具有重要意義，在DWI上，膿液呈明顯的高信號(hào)，ADC減低。CT積膿的診斷不如MRI敏感和特異，有時(shí)不易與慢性硬膜外/下血腫相鑒別，此時(shí)應(yīng)建議MRI檢查明確診斷。

亞急性或慢性硬膜下血腫、硬膜下積液：有時(shí)形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)與硬膜下積膿類(lèi)似。但硬膜下積膿多有明顯的臨床感染癥狀，增強(qiáng)掃描可伴有柔腦膜的強(qiáng)化。DWI上呈高信號(hào)有利于硬膜下積膿的診斷。

（四）顱內(nèi)結(jié)核

顱內(nèi)結(jié)核主要由3種表現(xiàn)形式：結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦膿腫，可同時(shí)并存，單獨(dú)發(fā)生時(shí)與其他感染鑒別困難。

1.結(jié)核瘤

單發(fā)或多發(fā)。CT上為等或略低密度結(jié)節(jié)。部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)周邊或中心鈣化是結(jié)核的特征。T₁WI上結(jié)節(jié)呈等或稍低信號(hào)，部分呈高信號(hào)。T₂WI上結(jié)節(jié)瘤中心干酪樣壞死呈低信號(hào)，為結(jié)核肉芽腫的特征。MRI對(duì)鈣化不敏感，較大鈣化各序列呈低信號(hào)。增強(qiáng)掃描病變呈結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化。病灶周?chē)p度水腫，有輕度占位效應(yīng)（圖3）。

2.結(jié)核性腦膜炎

與其他病原體導(dǎo)致的腦膜炎類(lèi)似。易累及腦底部（外側(cè)裂、基底池），同時(shí)伴多發(fā)腦膜或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描腦底部腦池可見(jiàn)明顯的強(qiáng)化，常伴多發(fā)結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化（結(jié)核瘤）。并發(fā)癥包括腦積水、腦水腫、梗死、血管狹窄或閉塞（圖4）。

3.結(jié)核性腦膿腫

影像學(xué)表現(xiàn)與化膿性腦膿腫相似，影像學(xué)檢查很難鑒別兩者。

（五）病毒腦炎

許多病毒可感染神經(jīng)系統(tǒng)。較常見(jiàn)的病毒有單純皰疹病毒（Ⅰ型、Ⅱ型），水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道和呼吸道病毒、HIV，以及一些蟲(chóng)媒性病毒如流行性乙型病毒、西尼羅河病毒等。大多數(shù)病毒感染發(fā)生于免疫缺陷的患者，影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣，缺乏特異性。但部分病毒性腦炎影像學(xué)具有一定的特征。

圖3 結(jié)核瘤

患者，男，26歲，右手乏力7天，發(fā)熱6天。胸部CT檢查示“左側(cè)大量胸腔積液”。結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸測(cè)定：結(jié)核分枝桿菌（+），結(jié)核感染T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）明顯升高。腦脊液檢查：細(xì)胞總數(shù)2014×10⁶/L，白細(xì)胞總數(shù)14×10⁶/L，單核 10×10⁶/L，多核4×10⁶/L，蛋白 0.64g/L，氯化物120mmol/L，葡萄糖 2.5mmol/L。 MRI顯示腦干、右側(cè)額葉各有一結(jié)節(jié)。A、B.T₂WI上額葉結(jié)節(jié)中心低信號(hào)，外緣高信號(hào)，最外緣稍低信號(hào)，灶周水腫。腦干結(jié)節(jié)呈高信號(hào)；C.T₁WI上右側(cè)額葉結(jié)節(jié)稍高信號(hào)，腦干結(jié)節(jié)呈低信號(hào)；D.DWI上右額葉結(jié)節(jié)中心低信號(hào)，邊緣稍高信號(hào)；E、F.增強(qiáng)掃描，結(jié)節(jié)呈厚壁環(huán)形強(qiáng)化。腦干結(jié)節(jié)邊緣伴衛(wèi)星灶；G、H.抗結(jié)核治療后4個(gè)月后復(fù)查，腦干及右額葉結(jié)節(jié)均明顯縮小

圖4 結(jié)核性腦膜炎

患者，男，43歲，間斷發(fā)熱4個(gè)月，腹脹1個(gè)月。白細(xì)胞11.7×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比82.8%。腸鏡診斷回盲部巨大潰瘍。CT雙肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，考慮結(jié)核。腦脊液檢查：白細(xì)胞總數(shù)90×10⁶/L，單核88×10⁶/L，多核2×10⁶/L，蛋白2.12g/L，氯化物10⁹mmol/L，葡萄糖2.0mmol/L。 實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，病情好轉(zhuǎn)。A、B.T2WI和T1WI顯示腦室擴(kuò)大，提示腦積水；C、D.增強(qiáng)掃描顯示基底池、外側(cè)裂柔腦膜增厚、強(qiáng)化，可見(jiàn)多發(fā)的大小不等的結(jié)節(jié)

1.單純皰疹病毒1型腦炎

是最常見(jiàn)的急性重癥病毒性腦炎。由1型單純皰疹病毒感染所致，1/3為原發(fā)性感染，2/3被認(rèn)為是病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)或嗅神經(jīng)重新激活逆行感染所致。影像學(xué)上有一定的特征性，對(duì)早期診斷具有重要價(jià)值。起病后1周內(nèi)MRI的敏感性可達(dá)90%。

病變主要分布于顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面，延續(xù)累及扣帶回、島葉，基底節(jié)不受累，島葉病灶與不受累殼核分界清楚（有學(xué)者稱(chēng)為“刀切征”）為單純皰疹病毒腦炎的典型特征（圖5）。病變多不對(duì)稱(chēng)的累及雙側(cè)，但早期一般為單側(cè)起病，隨病情進(jìn)展而出現(xiàn)對(duì)側(cè)顳葉的受累。病變?cè)赥1WI上為低信號(hào)，在T2WI和FLAIR上呈高信號(hào)，灰白質(zhì)分界不清，重者可見(jiàn)明顯的占位效應(yīng)。DWI上病變呈等或高信號(hào)，高信號(hào)代表組織的血管源性水腫，提示病變處于可恢復(fù)期。CT上早期可能不明顯，其后呈現(xiàn)低密度改變。疾病后期或較嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)點(diǎn)狀出血，多發(fā)生于皮層，T1WI上出現(xiàn)腦回狀的高信號(hào)。增強(qiáng)檢查病變區(qū)可見(jiàn)強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍和程度隨病變的時(shí)期和嚴(yán)重程度不同而有較大變化，輕者表現(xiàn)為淡片狀的強(qiáng)化，重者出現(xiàn)腦回狀的廣泛強(qiáng)化，也可以出現(xiàn)柔腦膜強(qiáng)化。單純皰疹病毒腦炎的后遺改變主要有受累腦組織的萎縮、壞死，伴信號(hào)的異常。

圖5 單純皰疹病毒1型腦炎

患者，女，26歲，持續(xù)性發(fā)熱、惡心、嘔吐伴發(fā)作性四肢抽搐意識(shí)喪失10天。最高體溫40℃。白細(xì)胞13.70×10⁹/L，淋巴細(xì)胞百分比17.1%，中性粒細(xì)胞百分比77.7%。 ESR 62mm/h。腦脊液常規(guī)檢查： 細(xì)胞總數(shù)114×10⁶/L，白細(xì)胞總數(shù)14×10⁶/L，單核14×10⁶/L。腦脊液生化及乳酸未見(jiàn)異常。細(xì)菌、真菌、墨汁、抗酸染色未見(jiàn)異常。腦脊液特異IgG寡克隆區(qū)帶分析5項(xiàng)： IgG（CSF）52.90mg/L，SOB（CSF)(+），OB（CSF）(+）。 免疫組化一步法2項(xiàng)（AQP4.NMO)(-)。 免疫熒光病理5項(xiàng) ( 腦脊液)（Hu.Yo.Ri） ( - )。EB病毒IgG/VCA(腦脊液）：IgA/VCA（-），IgA/EA（-），IgG/VCA （-）IgM/VCA （-）。A、B.T₂WI（A）、FLAIR（B）顯示雙側(cè)顳葉、島葉大片長(zhǎng)T2新信號(hào)，基底節(jié)不受累，病變止于外囊呈“刀切”樣改變；C.T1WI上病變呈明顯的低信號(hào)；D.DWI上呈高信號(hào)；E.ADC未見(jiàn)減低（提示T2投射效應(yīng)）；F.增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病變強(qiáng)化不明顯，周?chē)崮X膜強(qiáng)化

病毒腦炎需要與邊緣性腦炎、急性缺血梗死、低級(jí)別膠質(zhì)瘤等相鑒別。邊緣性腦炎多慢性發(fā)?。〝?shù)周或數(shù)月），而單純皰疹腦炎多發(fā)病急（數(shù)天），有明顯的感染癥狀。缺血性腦梗死和低級(jí)別膠質(zhì)瘤很少累及雙側(cè)。

2.日本腦炎

由流行性乙型腦炎病毒引起，最早報(bào)道于日本，因此又被稱(chēng)為日本腦炎。

典型的病變表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦受累，CT上為低密度，T₂/FLAIR上高信號(hào)。也可累及顳葉，但與單純皰疹病毒腦炎不同，病變多分布海馬的體尾部，很少累及顳葉前部和島葉。

累及雙側(cè)丘腦的病變包括有膠質(zhì)瘤、梗死、靜脈竇血栓形成、中毒和代謝病，其他腦炎等，急性發(fā)病伴臨床明顯的感染癥狀如高熱，要想到腦炎的可能。

（六）李斯特腦炎

單核細(xì)胞增多性李斯特菌為革蘭氏陽(yáng)性桿菌，兼性厭氧，無(wú)芽孢，有鞭毛及動(dòng)力。能在普通冰箱冷藏室生長(zhǎng)，是一種典型的耐冷性細(xì)菌。同時(shí)它還具有耐鹽性，熱耐受性較強(qiáng)，50℃經(jīng)40分鐘不能殺死，63℃加熱15～20分鐘死亡。易感人群食用感染的食物后，很快即可引起感染，由于李斯特菌具有嗜神經(jīng)性，因此常表現(xiàn)為腦膜腦炎。多見(jiàn)于嬰幼兒、老年人及免疫功能缺陷的成人患者。也可見(jiàn)于既往健康的青年人。

表現(xiàn)為腦膜腦炎時(shí)與其他病因所致腦內(nèi)感染不能區(qū)分，主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)。但李斯特菌易累及小腦和腦干（菱腦炎），有一定的影像特征，表現(xiàn)為小腦、腦干的單發(fā)或多發(fā)斑片影，邊界多不清楚，T₁WI上呈低信號(hào)，T₂/FLAIR上呈高信號(hào)，有時(shí)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)，周?chē)橛兴[。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)多發(fā)的結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化灶有時(shí)呈長(zhǎng)條形，其內(nèi)不強(qiáng)化部分在DWI上呈高信號(hào)（膿腫形成）（圖6）。

圖6 李斯特腦炎

患者，男，48歲，發(fā)熱10天。發(fā)病前曾食用紅腸2根（冰箱冷藏）。白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%↑，淋巴細(xì)胞百分比19.12%↓。腦脊液常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)84×106/L，單核75×106/L，多核9×10⁶/L。A、B.T2WI顯示右側(cè)延髓、小腦蚓部高信號(hào)；C.DWI上右側(cè)延髓病變內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)；D.ADC減低；E、F.增強(qiáng)掃描可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化灶，小腦蚓部多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化；G、H.治療后復(fù)查，延髓及小腦蚓部病灶消失

李斯特菌是菱腦炎最常見(jiàn)的致病菌，其他感染因素包括單純皰疹病毒、結(jié)核病、弓形蟲(chóng)病、隱球菌病和其他真菌感染、萊姆病、EB病毒、布魯菌病和JC病毒等?？衫奂靶∧X和腦干的非感染性病變包括多發(fā)性硬化癥、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性風(fēng)濕性疾病（Behcet綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和復(fù)發(fā)性多軟骨炎）、淋巴瘤和副腫瘤綜合征。要結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮。

（七）腦囊蟲(chóng)病

腦囊蟲(chóng)病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)感染。囊蟲(chóng)（絳蟲(chóng)囊尾蚴）可寄居于大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔等部位。80%的腦囊蟲(chóng)寄居在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，主要位于灰白質(zhì)交界處。少數(shù)位于白質(zhì)深部、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)。

腦囊蟲(chóng)按演變過(guò)程可分4個(gè)時(shí)期：泡狀期、膠狀期、結(jié)節(jié)肉芽腫期和鈣化期。

泡狀期：活的囊蟲(chóng)，無(wú)明顯腦組織炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)（少部分可單發(fā)）圓形/橢圓形囊性病變，大小為5～15mm（多小于20mm），多數(shù)可見(jiàn)點(diǎn)狀（1～4mm）的頭節(jié)。發(fā)生于腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的囊蟲(chóng)可以較大，文獻(xiàn)報(bào)道最大可達(dá)9cm。CT上頭節(jié)呈等/稍高密度，囊液密度同腦脊液。邊界清楚，多不伴有水腫。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。MRI顯示囊蟲(chóng)較CT更清晰，囊液信號(hào)強(qiáng)化與腦脊液相同，頭節(jié)在T2WI/FLAIR上呈等/高信號(hào)（與腦灰質(zhì)相比），T₁WI上呈等/稍高信號(hào)，囊壁菲薄可不顯示。

膠狀期：囊蟲(chóng)死亡，開(kāi)始退變。頭節(jié)透明變性收縮，囊液變渾濁，囊壁增厚。周?chē)X組織炎性反應(yīng)水腫明顯。CT表現(xiàn)為厚壁囊性病變，囊內(nèi)密度較高，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，頭節(jié)可強(qiáng)化。灶周明顯水腫。T₁WI上囊內(nèi)信號(hào)高于腦脊液，T₂WI/FLAIR上呈高信號(hào)，DWI上信號(hào)同腦脊液。囊壁和頭節(jié)明顯強(qiáng)化。灶周水腫明顯。部分頭節(jié)退變可不顯示，僅顯示厚壁環(huán)形強(qiáng)化。

肉芽腫期：囊液吸收，囊腫縮小直至形成纖維結(jié)節(jié)，周?chē)M織水腫仍然存在但開(kāi)始減輕。增強(qiáng)掃描囊灶縮小，呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。灶周水腫減輕。

鈣化期：囊蟲(chóng)死亡，鈣鹽沉積。CT上表現(xiàn)為小鈣化灶。MRI顯示鈣化不如CT敏感（圖7）。

腦室內(nèi)囊蟲(chóng)多見(jiàn)于第四腦室，可以導(dǎo)致室管膜炎和腦積水。腦池內(nèi)囊蟲(chóng)可以表現(xiàn)為葡萄狀改變，通常不顯示頭節(jié)。在兒童，腦囊蟲(chóng)病有時(shí)呈“腦炎”樣改變（多發(fā)小強(qiáng)化病灶伴大面積水腫）。

Del Brutto等2017年更新了神經(jīng)囊蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)中，神經(jīng)影像學(xué)有絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)：典型的囊+頭節(jié)，有此征象可確診腦囊蟲(chóng)病。主要標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有頭節(jié)的囊；單個(gè)或多發(fā)的環(huán)形/結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶；蛛網(wǎng)膜下腔多發(fā)囊泡；典型腦內(nèi)多發(fā)鈣化灶。確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：抗囊腫藥物囊性病灶縮小；單個(gè)增強(qiáng)灶的自發(fā)吸收；囊性病灶在腦室內(nèi)移位。次要標(biāo)準(zhǔn)：梗阻性腦積水或顱內(nèi)軟腦膜異常強(qiáng)化。主要標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)要結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查才能診斷囊蟲(chóng)病。

膠狀期囊蟲(chóng)需要與腫瘤、腦膿腫、結(jié)核等相鑒別。膿腫DWI上囊內(nèi)為高信號(hào)。腫瘤囊壁多不規(guī)則。結(jié)核瘤多同時(shí)伴有腦膜炎。

（八）其他寄生蟲(chóng)

1.裂球蚴

裂球蚴蟲(chóng)體在腦組織內(nèi)形成移動(dòng)造成不規(guī)則的壞死隧道、周?chē)装Y反應(yīng)。典型影像學(xué)表現(xiàn)為隧道樣強(qiáng)化。隨訪(fǎng)部分病灶可見(jiàn)強(qiáng)化灶的形態(tài)和位置發(fā)生變化（蟲(chóng)體移動(dòng)）。

2.包蟲(chóng)病

細(xì)粒棘球蚴導(dǎo)致囊性包蟲(chóng)病，包囊邊界清晰，囊液同腦脊液信號(hào)/密度，母囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)子囊，周?chē)鸁o(wú)明顯水腫帶，可單發(fā)或多發(fā)；包囊破裂可見(jiàn)強(qiáng)化，周?chē)霈F(xiàn)水腫帶。泡狀棘球蚴感染又稱(chēng)腦泡性包蟲(chóng)病，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，T₂WI上病灶呈低信號(hào)，內(nèi)有多個(gè)稍高信號(hào)小囊泡影，有不規(guī)則強(qiáng)化，周?chē)[明顯。

3.其他

其他多種寄生蟲(chóng)均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)感染，多數(shù)有斑片或環(huán)形、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，伴周?chē)[。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。

（九）真菌感染

神經(jīng)系統(tǒng)的真菌感染比較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于免疫功能低下的患者。部分類(lèi)型的真菌也可感染免疫功能強(qiáng)的患者，如隱球菌、組織胞漿菌等。感染形式主要是血型播散或直接蔓延。也可見(jiàn)外傷、手術(shù)后等。真菌感染可形成腦膜炎、腦膿腫，肉芽腫，易侵犯腦動(dòng)脈繼發(fā)梗死、腦炎、真菌性動(dòng)脈瘤、甚至腦出血等。侵犯靜脈系統(tǒng)可形成靜脈竇血栓。在免疫功能低下的患者，真菌可能不導(dǎo)致機(jī)體的免疫反應(yīng)，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均可無(wú)明顯異常。

1.隱球菌感染

是AIDS患者比較常見(jiàn)的真菌感染。多由呼吸道感染血行播散所致，播散到腦膜導(dǎo)致隱球菌腦膜炎。進(jìn)一步向皮層侵犯可形成腦實(shí)質(zhì)感染。隱球菌性腦膜炎的影像學(xué)表現(xiàn)不明顯。CT通常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，偶見(jiàn)萎縮和腦積水。MRI也可見(jiàn)陰性表現(xiàn)，但較CT敏感，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腦膜的明顯強(qiáng)化。腦實(shí)質(zhì)感染表現(xiàn)多樣，有幾種形式：血管周?chē)g隙增寬、凝膠樣囊腫、腦實(shí)質(zhì)/柔腦膜肉芽腫及混合形式。腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大是隱球菌及其分泌的黏液樣物質(zhì)積聚導(dǎo)致的。多位于基底節(jié)、中腦，也可見(jiàn)于整個(gè)腦組織。增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。病變進(jìn)一步發(fā)展，腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大可聚集較大的囊腫，其內(nèi)可見(jiàn)分隔。囊內(nèi)為黏液、膠狀物質(zhì)充填，內(nèi)含大量隱球菌，多發(fā)的囊腫呈肥皂泡狀（soap bubble appearance）改變，具有一定的特征性，囊腫周?chē)捎谢驘o(wú)水腫，一般無(wú)強(qiáng)化（圖8）。肉芽腫形成時(shí)可表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)/腦膜的結(jié)節(jié)，主要分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁。病理上為慢性肉芽腫反應(yīng)，包含巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)，伴血腦屏障破壞。CT上結(jié)節(jié)密度可較高。T₁WI上呈等、低信號(hào)。T₂WI呈高信號(hào)。增強(qiáng)后呈明顯的結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化，多發(fā)病變可呈串珠樣改變。病灶周?chē)梢?jiàn)水腫。其他繼發(fā)改變包括腦積水、繼發(fā)性梗死（隱球菌血管炎）、腦萎縮等。

2.毛霉菌感染

腦毛霉菌感染是最為兇險(xiǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染，可致命。糖尿病和鐵超載是毛霉菌感染的高危因素。糖尿病患者常伴鼻竇、眼眶感染，罕見(jiàn)肺部或播散型感染。使用激素或中性粒細(xì)胞減少的患者毛霉菌感染常由肺部毛霉菌感染血型播散或鼻竇眼眶感染直接侵犯。

圖7 腦囊蟲(chóng)病

患者，男，36歲，間斷頭痛3個(gè)月余。腰椎穿刺提示腦脊液壓力200mmH2O，白細(xì)胞總數(shù)34×10⁶/L，單核32×10⁶/L，蛋白0.86g/L↑，囊蟲(chóng)IgG(+)。A.T₂WI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)囊性高信號(hào)，囊壁低信號(hào)，周?chē)[；B.T₁WI上囊腔低信號(hào)，囊壁稍高信號(hào)；C.DWI上囊腔低信號(hào)；D.增強(qiáng)掃描囊壁環(huán)形強(qiáng)化，另可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)、右側(cè)島葉小結(jié)節(jié)，輕度環(huán)形強(qiáng)化；E、F.CT見(jiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)病變顯示不明顯，其他小結(jié)節(jié)鈣化，右側(cè)額葉皮層下見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化

圖8 隱球菌感染

患者，男，31歲，頭痛21天。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性全頭痛，劇烈疼痛，呈爆炸感，伴有惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙等。腰椎穿刺測(cè)壓力>330mmH₂O。腦脊液檢查：外觀透明，細(xì)胞總數(shù) 283×10⁶/L，白細(xì)胞總數(shù) 176×10⁶/L，單核 95×10⁶/L，葡萄糖 2.2mmol/L，氯化物114mmol/L，蛋白0.84g/L。腦脊液隱球菌抗原≥1∶1024。腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶（+），特異IgG寡克隆區(qū)帶（+），IgG 159.0mg/L（參考值10.0～40.0mg/L）。2015年11月MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)囊性病變，大小不一，較大病灶內(nèi)見(jiàn)分隔；A.T₁WI上低信號(hào)；B.T₂WI上高信號(hào)；C.增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。D～F.2016年10月治療后復(fù)查，顯示囊性灶演變?yōu)閺?qiáng)化結(jié)節(jié)，周?chē)[明顯，同時(shí)小腦半球柔腦膜多發(fā)微小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。G、H.2017年6月再次復(fù)查，顯示病灶明顯吸收，大部分消失

鼻-腦型毛霉菌病多由鼻竇霉菌經(jīng)篩板沿血管和神經(jīng)周?chē)ǖ肋M(jìn)入額葉，或經(jīng)眶尖進(jìn)入海綿竇。與其他感染相比，篩竇的毛霉菌感染可影響侵襲途徑中的全部結(jié)構(gòu)，包括眼眶、眼球、骨和腦組織。由于篩竇的靜脈與海綿竇相通，因此篩竇毛霉菌感染誘發(fā)海綿竇血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高。無(wú)論直接蔓延還是血型播散，霉菌進(jìn)入腦內(nèi)多累及大腦或小腦基底部導(dǎo)致顱底腦膜炎和真菌性腦膿腫?？汕址秆軐?dǎo)致血管狹窄閉塞，繼發(fā)出血或缺血性梗死。MRI評(píng)價(jià)顱底病變較CT敏感。鼻竇炎可僅表現(xiàn)為黏膜增厚，晚期可見(jiàn)液平面和骨質(zhì)破壞。增強(qiáng)掃描顱底可見(jiàn)腦膜增厚強(qiáng)化及結(jié)節(jié)或邊緣強(qiáng)化灶（膿腫）。

3.其他真菌

真菌感染多導(dǎo)致腦膜炎（多見(jiàn)于顱底）、肉芽腫、腦膿腫、腦積水，常累及動(dòng)脈，繼發(fā)缺血性梗死或出血。影像學(xué)表現(xiàn)多無(wú)特異性。

神經(jīng)系統(tǒng)的真菌感染多無(wú)特異性，診斷困難。免疫功能低下的患者腦內(nèi)出現(xiàn)不典型的膿腫、腦膜炎、出血性梗死等要考慮到真菌的可能。診斷要結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。

（十）神經(jīng)梅毒

神經(jīng)梅毒可發(fā)生于梅毒感染的各個(gè)階段，但多為晚期梅毒全身?yè)p害的重要臨床表現(xiàn)，可以分為無(wú)癥狀梅毒、腦膜血管型梅毒、腦實(shí)質(zhì)型梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆）、樹(shù)膠腫型梅毒及多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎等。

影像學(xué)：無(wú)癥狀梅毒和多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)多無(wú)異常表現(xiàn)。

急性梅毒腦炎：早期神經(jīng)梅毒常表現(xiàn)為腦膜炎，CT和MRI平掃可能無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可以顯示局灶性或彌漫性的柔腦膜強(qiáng)化，累及顱內(nèi)神經(jīng)時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)化，常見(jiàn)于面聽(tīng)神經(jīng)（第Ⅶ和Ⅷ腦神經(jīng)）。影像學(xué)并不能區(qū)分梅毒和其他感染（如結(jié)核、結(jié)節(jié)病等）導(dǎo)致的腦膜炎。

少數(shù)病例表現(xiàn)為大面積的長(zhǎng)T₁長(zhǎng)T₂信號(hào)，類(lèi)似于單純皰疹病毒腦炎改變（圖9），可能代表了腦組織的炎癥和水腫，與腦膜受累有關(guān)，增強(qiáng)掃描柔腦膜強(qiáng)化，對(duì)提示診斷有重要幫助。

如果存在樹(shù)膠腫（是梅毒螺旋體侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后于硬腦膜或軟腦膜處出現(xiàn)強(qiáng)烈的局限性炎癥反應(yīng)而形成的腫塊樣病變，多見(jiàn)于Ⅲ期梅毒患者）則表現(xiàn)為鄰近腦膜的小結(jié)節(jié)（單發(fā)或多發(fā)），CT上等密度。T₁WI低或等信號(hào)。T₂WI、FLAIR上呈高信號(hào)，或高、等、低混雜信號(hào)，DWI上常表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC也呈高信號(hào)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，偶爾伴有腦膜尾征。多伴有斑片狀的腦膜炎和明顯的水腫。結(jié)節(jié)較大，伴有中心壞死時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)可以與腫瘤或膿腫相似。

圖9 神經(jīng)梅毒

患者，男，48歲，性格改變1年余，言語(yǔ)不清，抽搐15天，意識(shí)障礙3天。快速梅毒血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）（腦脊液）：RPR（+），TPPA（+）。 快速梅毒反應(yīng)素（RPR）滴度（腦脊液）：RPR 1∶16 （+）。快速梅毒反應(yīng)素（RPR）滴度（血）：RPR 1∶32（+）。A、B.T₂WI和FLAIR顯示左側(cè)顳葉、島葉、雙側(cè)海馬大片高信號(hào)；C.T₁WI上呈明顯的低信號(hào)；D.DWI上病變呈稍高信號(hào)，ADC稍高；E.T₂WI病變呈高信號(hào)，未見(jiàn)出血低信號(hào)；F.CT顯示左側(cè)顳島葉大片低密度

累及脊髓時(shí)，則表現(xiàn)為脊髓內(nèi)長(zhǎng)階段的異常信號(hào)（T2WI上高信號(hào)），脊髓腫脹，病灶多位于脊髓中央（橫斷面），但可以累及后部。多見(jiàn)于胸段脊髓。增強(qiáng)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或斑片狀強(qiáng)化。

腦膜血管型神經(jīng)梅毒：梅毒累及腦內(nèi)大血管，形成血管內(nèi)膜增生，導(dǎo)致管腔狹窄和繼發(fā)擴(kuò)張。累及小血管，導(dǎo)致血管閉塞及繼發(fā)性缺血性梗死。DSA、CTA、MRA可以發(fā)現(xiàn)大中動(dòng)脈的狹窄和狹窄后擴(kuò)張及閉塞，可見(jiàn)遠(yuǎn)端分支減少。DWI可以發(fā)現(xiàn)急性和亞急性期梗死灶。腦實(shí)質(zhì)型梅毒：又稱(chēng)麻痹性癡呆。影像學(xué)表現(xiàn)可以正常。但多有不同程度的彌漫腦萎縮。可伴有皮層和基底節(jié)多發(fā)的小斑片影，T₁WI上等或稍低信號(hào)，T₂WI、FLAIR上高信號(hào)。部分患者可出現(xiàn)腦室旁的白質(zhì)彌漫性病變，表現(xiàn)為T(mén)₂WI、FLAIR上高信號(hào)，多位于側(cè)腦室旁。但這些表現(xiàn)缺乏特異性（圖10）。

神經(jīng)梅毒的診斷主要是依靠臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)主要是作符合性診斷。影像學(xué)表現(xiàn)正常不能排除神經(jīng)梅毒。有異常時(shí)要與其他相似表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別。如樹(shù)膠腫要與腫瘤、肉芽腫、腦膿腫等相鑒別。腦膜血管性梅毒則要與腦炎、腦梗死等相鑒別。

（十一）艾滋病患者腦部感染

艾滋病患者免疫功能低下，可疑合并多種機(jī)會(huì)性感染，包括病毒、真菌、弓形體，還可以合并淋巴瘤。

1.HIV腦炎

HIV對(duì)神經(jīng)組織有親和性，可直接侵犯腦實(shí)質(zhì)和腦膜，引起非化膿性腦炎和/或腦膜炎。影像學(xué)表現(xiàn)主要是雙側(cè)大腦半球白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性病變，主要分布于側(cè)腦室旁和額頂葉深部白質(zhì)，多融合呈大片狀，無(wú)占位效應(yīng)。CT上呈低密度，T₁WI上呈低信號(hào)，T₂WI/FLAIR上高信號(hào)?？梢?jiàn)不同程度的腦萎縮改變，表現(xiàn)為腦溝增寬，腦回變薄。

2.弓形體腦炎

圖10 腦膜血管型神經(jīng)梅毒

患者，女，56歲，麻痹性癡呆。梅毒特異性抗體TPPA（+），梅毒熒光抗體IgG吸附試驗(yàn)FTA-ABS IgG（+），梅毒螺旋抗體TP-ab（+）。T₂WI（A）、FLAIR（B）顯示左側(cè)額顳葉皮層、右側(cè)額葉、右基底節(jié)多發(fā)高信號(hào)，大片狀、斑片狀；T₁WI（C）上左側(cè)額顳葉病變呈高信號(hào)，T2WI（D）上低信號(hào)，另見(jiàn)皮層下多發(fā)低信號(hào)，提示慢性出血；增強(qiáng)掃描（E、F）部分病變呈斑片狀強(qiáng)化，強(qiáng)化灶位置較表淺；DWI（G）上腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)、片狀高信號(hào)；抗梅毒治療20天后復(fù)查（H），病灶明顯吸收減少

弓形體腦炎是艾滋病患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，病變好發(fā)部位為基底節(jié)、背側(cè)丘腦、額頂葉皮層下，也可見(jiàn)于腦干和小腦。以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，可單發(fā)或多發(fā)。CT顯示病灶呈環(huán)形和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，以環(huán)形強(qiáng)化為多見(jiàn)，中心為低密度。強(qiáng)化壁通常薄而均勻，較大的病灶也可厚而不規(guī)則。T2WI上病灶可以呈高信號(hào)（與腦實(shí)質(zhì)比較），與周?chē)[帶不易區(qū)分；也可呈等信號(hào)或低信號(hào)，周?chē)h(huán)繞高信號(hào)的水腫帶。T1WI上病灶呈等或低信號(hào)。增強(qiáng)掃描顯示病灶呈結(jié)節(jié)或環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化形式與CT增強(qiáng)相似。弓形體也是胎兒宮內(nèi)先天感染的常見(jiàn)原因，影像學(xué)表現(xiàn)與后天的感染不同，多以腦積水、腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化為特點(diǎn)；后天感染多以病灶周?chē)笮〔灰?、水腫帶伴單發(fā)或多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化為特點(diǎn)。艾滋病容易合并淋巴瘤，部分淋巴瘤可呈環(huán)形強(qiáng)化，與弓形體感染難以鑒別。MRS、灌注等技術(shù)對(duì)于鑒別診斷有一定的幫助。弓形體感染病灶內(nèi)脂峰和乳酸峰明顯升高，而其他代謝峰消失。淋巴瘤則表現(xiàn)脂峰和乳酸峰輕中度升高，膽堿峰明顯升高，其他代謝峰減低但可見(jiàn)。灌注檢查淋巴瘤為高代謝，弓形體感染為低代謝。

3.進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

是由于人乳頭多瘤空泡病毒（JC病毒）感染所致，JC病毒見(jiàn)于80%的正常人體內(nèi)，在免疫功能低下時(shí)可被激活。多見(jiàn)于艾滋病或其他免疫功能低下或接受免疫調(diào)節(jié)治療的患者。疾病早期CT多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。異常表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，無(wú)占位效應(yīng)，多無(wú)強(qiáng)化。病灶可同時(shí)累及雙側(cè)腦室周?chē)推酉掳踪|(zhì)，也可單獨(dú)累及一側(cè)腦室旁或皮層下白質(zhì)。MRI發(fā)現(xiàn)病灶的敏感度比 CT高，是PML首選檢查方法。T₂WI、FLAIR顯示腦室周?chē)蚱酉掳踪|(zhì)高信號(hào)，具有多灶性特點(diǎn)，可位于單側(cè)，但以不對(duì)稱(chēng)雙側(cè)受累為多見(jiàn)，一般無(wú)占位效應(yīng)，無(wú)強(qiáng)化，偶可見(jiàn)淡片狀強(qiáng)化。腦皮層下病變位于灰白質(zhì)交界處，由于侵犯皮層下U形纖維而呈扇形改變。T₁WI上病灶呈低信號(hào)，邊界都是多較清楚（圖11）。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病多侵犯額葉、頂枕葉常見(jiàn)。約1/3病例可累及后顱窩，約10%病例僅表現(xiàn)為幕下病變。

圖11 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

患者，女，30歲，右眼視物模糊2個(gè)月，言語(yǔ)不清1個(gè)月，加重半個(gè)月。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞6.24×10⁹/L，淋巴細(xì)胞 0.78×10⁹/L。 感染4項(xiàng)檢查如下：HIV抗體初篩陽(yáng)性， HIV病毒載量未歸， T 細(xì)胞亞群（LY 371/μl，T 188/μl， T4，31/μl ，T8 131/μl，T4/T8 0.24）。 腦脊液人乳頭多瘤空泡病毒 （JCV）DNA 20000拷貝/ml。 MRI雙側(cè)枕頂葉白質(zhì)大片異常信號(hào)，T₁WI（A）上低信號(hào)，T₂WI（B）上高信號(hào)，DWI（C）上高信號(hào)， ADC（D）高，增強(qiáng)（E）無(wú)強(qiáng)化；病變累及胼胝體和皮層下U形纖維，無(wú)占位效應(yīng)