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編者按 剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。目前剖宮產術是產科最常用的手術，也是解決難產的重要手段，今天我們就來聊一聊剖產手術的縫合。 01 子宮切口的縫合 01 子宮切口縫合的目標 子宮切口縫合的目標是恢復解剖結構、止血、降低切口感染風險。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)表明，單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確，子宮切口雙層縫合優(yōu)于單層縫合，連續(xù)單純縫合優(yōu)于鎖邊縫合［5-7］，下面我們就分別來看一下子宮切口的雙層縫合方法。 子宮切口的縫合分為子宮肌層及臟層腹膜的縫合。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外 0.5～1.0 cm 開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。 02 子宮切口第一層縫合 剖宮產術縫合技術及材料選擇專家共識（2018）針對具體的縫合方法給出如下建議： 具體步驟：從術者對側開始，Allis鉗夾好切口頂部，對齊子宮切口上下緣，從一側子宮切口頂端外0.5～1.0 cm開始全層連續(xù)單純縫合子宮肌層全層?？p合至切口頂端，最后一針扣鎖縫合或單獨縫合打結 注意要點： （1）多使用1-0 可吸收線。 （3）盡量不穿透內膜，注意對合，針間距約1.5 cm，針與切緣間距約0.5 cm。 （3）注意超過切口頂端0.5～1.0cm［6］。見圖1。  03 子宮切口第二層縫合 剖宮產術縫合技術及材料選擇專家共識（2018）針對具體的縫合方法給出如下建議： 具體步驟：從術者側向對側將子宮體部漿肌層（含子宮肌層外1/3～1/2及反折腹膜），進針應在第一層針距間，縫到對側后與第一層保留的縫線打結（也可以單獨打結）。 注意要點： （1）使用1-0可吸收線做連續(xù)縫合 (2)縫合完畢后常規(guī)檢查切口是否有出血，如有出血需縫合止血。  02 子宮腹壁的縫合 01 腹壁切口的選擇 （1）腹壁橫切口[8-12]：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括： ①JoelCohen 切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。 ②Pfannenstiel 切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。 （2）腹壁縱切口[13]：位于臍恥之間腹白線處，長約10～12 cm。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。 02 腹壁肌肉的縫合 橫切口可間斷縫合兩側腹直肌，恢復解剖結構，加強腹壁抗張強度，減少切口疝的發(fā)生率。 03 筋膜的縫合 筋膜閉合的目的是恢復解剖結構，加強抗張強度，避免切口疝。 縫合注意要點：閉合筋膜過程中僅縫入腱膜，針間距約 1.0 cm，針與切緣間距約 0.5 cm，注意避免損傷腱膜下肌層。剖宮產術縫合技術及材料選擇專家共識（2018）中是推薦連續(xù)單純縫合筋膜。見圖3。  04 縫合子宮腹壁的要點 （1）縫合腹膜推薦采用連續(xù)單純縫合，針距不宜過大，以減少腹膜張力。 （2）要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。 （3）酌情縫合臟層和壁層腹膜。 （4）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。 （5）酌情縫合皮下組織。 （6）間斷或連續(xù)皮內縫合皮膚。 03 皮下脂肪的縫合 若皮下脂肪太厚可以分層縫合皮下脂肪，以減少張力。 縱切口的縫合： 縱切口根據(jù)切口長度及 張力需增加縫合針數(shù)。皮下脂肪縫合建議使用 2-0 或 3-0 合成可吸收線，有條件者可使用含抗菌劑的可吸收縫線。XXXX 橫切口的縫合： 橫切口可采用4-0 合成可吸收線進行連續(xù)皮內縫合，切口美觀，無需拆線，同時可減少住院時間。 倒刺線縫合： 有條件者可采用倒刺線縫合皮膚，以減少張力?？v切口可采用細線外縫，或在充分減少張力的情況下用可吸收線連續(xù)皮內縫合。 04 B-Lynch縫合 01 B-Lynch縫合的適應證 B-Lynch縫合通常適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血手法按摩和宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例 。 縫合術前將子宮移出腹腔，行雙手壓縮試驗，了解壓縮子宮是否有效，以預評估B-Lynch縫合術的效果；縫合過程中，僅縫合子宮下段兩側肌層，使中段保持開放狀態(tài)，有助于清除宮腔殘留及觀察出血情況?？p合應松緊適宜，過松則止血效果欠佳，過緊則易于造成子宮局部壞死。 02 縫合步驟 (1)在縫合的過程中，由助手維持雙手壓迫子宮，可減少失血，防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，防止側向滑脫。 (2)在子宮切口距右側3cm的右下緣3cm進針;穿過宮腔至切口上緣3cm，距側方4cm處出針;拉至宮底。在宮角內側3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔。之后水平進針至左側后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針；將線繞宮角內3-4cm處拉向子宮前方，再在右側對應的子宮切口左側的上下緣進出針；在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結扎，并縫合關閉子宮切口。對于嚴重的前置胎盤出血，在實施B-Lvnch縫合術前，應先在前后壁將活躍出血點做8字縫合止血。 參考文獻： [1]孫笑, 黃艷, 張慧婧, 等. B-Lynch縫合術處理宮縮乏力產后出血的療效及對遠期生育力的影響 [J] . 中華圍產醫(yī)學雜志,2016,19 (12): 910-913. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.12.006. [2]剖宮產術縫合技術及材料選擇專家共識（2018） [3]剖宮產手術的專家共識（2014）Chin J Obstet Gynecol, October 2014, Vol. 49, No. 10 [4] Wallin G，F(xiàn)all O.Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery[J].Br J Obstet Gynaecol,1999，106:221-226. [20] Hofmeyr JG，Novikova N，Mathai M,et al. Techniques f ［5］ Blumenfeld YJ，Caughey AB，El-Sayed YY，et al.Single- versus double-layer hysterotomy closure at primary caesarean delivery and bladder adhesions［J］.BJOG，2010，117（6）：690-694. ［6］ Roberge S，Demers S，Girard M，et al.Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean：a randomized controlled trial［J］.Am J Obstet Gynecol，2016，214（4）：507.e1- 507.e6. ［7］ Vachon- Marceau C，Demers S，Bujold E，et al. Single versus double-layer uterine closure at cesarean：impact on lower uter? ine segment thickness at next pregnancy［J］.Am J Obstet Gyne? col，2017，217（1）：65.e1-65.e5. [8] Hopkins L，Smaill F． Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section[J]． Cochrane Database Syst Rev, 2000，2：CD001136． [9] Mathai M，Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,24: CD004453. [10] Hofmeyr GJ，Mathai M，Shah A，et al. Techniques for caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev,2008，23:CD004662. [11] The CORONIS Collaborative Group，Abalos E，Addo V，et al. Caesarean section surgical techniques（CORONIS）: a fractional, factorial，unmasked，randomised controlled trial[J].Lancet,2013, 382:234-248. [12] Dumas AM，Girard R，Ayzac L，et al. Maternal infection rates after cesarean delivery by Pfannenstiel or Joel-Cohen incision: amulticenter surveillance study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,147:139-143. [13] Wallin G，F(xiàn)all O.Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery[J].Br J Obstet Gynaecol,1999，106:221-226. 聲明 圖文來源：婦產醫(yī)典 |
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