心臟再同步化治療 ( cardiac resynchronization therapy，CRT) 起搏器是指起搏器起搏雙心室，使其 恢復(fù)同步的收縮功能，因此 CRT 起搏器也稱為雙心室起搏器。

目前，臨床上 CRT 起搏器植入術(shù)明顯增 多，原因一是 CRT 起搏治療已經(jīng)成為慢性心力衰竭 伴心室不同步的Ⅰ類適應(yīng)證; 原因二是原植入 雙腔起搏器的患者到了更換起搏器的年代，這些患 者中部分出現(xiàn)心力衰竭伴心室不同步，需要更換為 CRT 起搏器。

CRT 起搏器植入術(shù)的增多必定會(huì)帶來 CRT 起搏心電圖的大量增加。心電工作者分析 CRT 起搏心電圖遇到的最大問題是，常常缺乏起搏 器臨床資料。

只有對(duì) CRT 起搏心電圖有充分的認(rèn) 識(shí)，才能從心電圖上得到診斷。

通常 CRT 起搏器需要植入三根電極，植入位置 分別為右心房、右心室和左心室，因此常又稱為三 腔起搏器。

CRT 起搏器的右心電極與雙腔起搏器 類似; 左心室的電極，是通過冠狀竇進(jìn)入靠近左室 側(cè)壁、后側(cè)壁或后壁的靜脈，在心外膜起搏。

在心 電圖上，CRT 起搏心律有兩大特點(diǎn)，即房室順序起 搏和心室順序起搏( VV 間期) 。

心室順序起搏是 CRT 起搏器特有的心電圖特點(diǎn)，可以表現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀態(tài)。 

在分析雙心室起搏心電圖之前，必須掌握左右 心室單獨(dú)起搏的心電圖特點(diǎn)。

右心室單獨(dú)起搏心 電圖的特點(diǎn)是 QRS 波時(shí)間增寬，形態(tài)類似左束支阻 滯圖形; 左心室單獨(dú)起搏心電圖的特點(diǎn)是 QRS 波時(shí) 間增寬，形態(tài)類似右束支阻滯圖形。

雙心室同步起 搏是左右心室同時(shí)起搏時(shí)各自除極向量的總和，相 當(dāng)于心室融合波，心電圖波形變化多端而且復(fù)雜。

在 CRT 起搏器植入術(shù)完成時(shí)，必須記錄下不同 起搏狀態(tài)下的心電圖，包括單獨(dú)右心室起搏、單獨(dú) 左心室起搏和雙心室同步起搏心電圖，以便術(shù)后隨 訪對(duì)比( 圖 1 ～ 圖 3) 。

在 CRT 起搏器隨訪時(shí)，也必須記錄不同起搏狀 態(tài)下的心電圖，并與術(shù)時(shí)心電圖比較，以了解雙心 室起搏狀態(tài)。

圖 4 和圖 5 為隨訪測(cè)試時(shí)所記錄的動(dòng) 態(tài)心電圖。

圖 4 和圖 5 比較，起搏后大部分 QRS 波形態(tài)接 近單獨(dú)右心室起搏的形態(tài)，提示雙心室起搏中，起 搏順序是先右后左。遇到圖 4 和圖 5 的動(dòng)態(tài)心電圖 時(shí)，不要對(duì) QRS 波的形態(tài)多變感到困惑，依據(jù) PV 間 期短和依稀可見的雙心室起搏脈沖這兩項(xiàng)特征，考 慮診斷為 CRT 起搏心電圖。

在竇性心律下，CRT 起搏可見房室順序起搏和心室順序起搏。 

只有雙心室起搏才能達(dá)到再同步治療的目的， 因此為了確保奪獲心室，通常設(shè)置的 PV 或 AV 間期 短，常在 120 ms 左右。無論是感知后還是心房起搏 后，所有的 QRS 波是被心室起搏的( 圖 6) 。

AV 間 期短，在起搏心律中所有的 QRS 波都是被起搏的是 雙心室起搏的特征。在動(dòng)態(tài)心電圖中如發(fā)現(xiàn)這些 特征，則可考慮診斷為 CRT 起搏心電圖。

CRT 起搏器當(dāng)感知室性早搏后，在沒有設(shè)置特 殊功能時(shí)，不觸發(fā)雙心室起搏( 圖 6) 。CRT 起搏器 也有類似于雙腔起搏器的上限跟蹤頻率，當(dāng)自身心 率大于上限跟蹤頻率時(shí)，不觸發(fā)雙心室起搏( 圖 7) 。

植入 CRT 起搏器的患者，通常是心力衰竭的患者， 容易發(fā)生竇性心動(dòng)過速，尤其是在活動(dòng)后或心功能惡化時(shí)。因此，CRT 起搏器的上限跟蹤頻率設(shè)置不 宜過低，否則將抑制雙心室起搏。

通常心室順序起搏的 VV 間期設(shè)置較短，一般 ＜ 20 ms，因此在心電圖上有時(shí)不易分辨心室起搏雙脈 沖，尤其在雙極起搏時(shí)( 圖 8) 。

雙心室起搏的右心室電極，可以位于右心室心 尖部和右心室流出道，左心室電極可以位于左心室 側(cè)后壁、側(cè)壁、前壁和下壁。

雙心室起搏是左右心 室同時(shí)或略有先后各自除極的總和，因此通常被起 搏的 QRS 波比植入前窄，也比單獨(dú)右心室或左心室 起搏窄。雙心室起搏心電圖的波形主要取決于左 右心室電極的位置、VV 間期設(shè)置的左右心室起搏 順序和左右心室增大程度。

心室順序起搏可以表 現(xiàn)為基本同步、先右后左和先左后右三種起搏狀 態(tài)。心室基本同步的心電圖特點(diǎn)是 QRS 波時(shí)間和 形態(tài)基本正常; 先右心室后左心室的特點(diǎn)是 QRS 波 時(shí)間增寬，形態(tài)類似左束支阻滯圖形( 圖 9) ; 先左心 室后右心室的特點(diǎn)是 QRS 波時(shí)間增寬，形態(tài)類似右 束支阻滯圖形( 圖 10) 。

12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可以從 QRS 波形態(tài)和電軸來判斷 是否是 CRT 起搏心電圖，并能判斷左右心室起搏的 先后和雙心室起搏電極的位置。然而，在動(dòng)態(tài)心電圖 中，由于采樣率的緣故，通常起搏脈沖顯示欠佳。

目前能精確顯示起搏脈沖的動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，通常是三 通道，不能從 QRS 波形態(tài)和電軸來判斷是否是 CRT 起搏心電圖。即使有些系統(tǒng)具備 12 通道，但真正 QRS 波模板分析時(shí)仍采用單一通道，而且所謂 12 導(dǎo) 聯(lián)是改良的軀體 12 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，同樣不能從 QRS 波形 態(tài)和電軸來判斷是否是 CRT 起搏心電圖。

因此在動(dòng) 態(tài)心電圖中分析 CRT 起搏心電圖存在一定難度，但 是動(dòng)態(tài)心電圖有足夠長(zhǎng)的心電圖，從中尋找自身下傳 的 QRS 波，與起搏的 QRS 波比較，是判斷 CRT 起搏 心電圖的重要依據(jù)。若自身下傳的 QRS 波寬于起搏 的 QRS 波，則考慮為 CRT 起搏心電圖( 圖 11) 。

CRT 起搏器植入的適應(yīng)證是心力衰竭。在心 力衰竭的患者中，常見有兩大心律失常: 一是心房 顫動(dòng); 二是室性心律失常，常見的是室性早搏。 

當(dāng)患者自身心律為心房顫動(dòng)時(shí)，CRT 起搏器將自 動(dòng)模式轉(zhuǎn)換成 VVI 或 DDI 模式，此時(shí)不存在房室順序， 因此在心電圖分析上，無 PV 或 AV 間期可供觀察分 析，僅有心室順序起搏中的 QRS 波形態(tài)和時(shí)間，以及雙 心室起搏脈沖可供觀察分析( 圖12) 。

自身下傳的QRS 波寬于起搏的 QRS 波，是診斷 CRT 起搏心電圖的重要 依據(jù)。進(jìn)而觀察心室起搏脈沖，有助于確立診斷。 

為提高雙心室同步起搏的比例，CRT 起搏器可設(shè)置特殊功能。若心電圖上發(fā)現(xiàn)這些特殊功能的 特征性改變，將有助于 CRT 起搏心電圖的診斷。

心房顫動(dòng)時(shí)，CRT 起搏器將自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換成 VVI 或 DDI 模式，此時(shí)絕對(duì)不規(guī)則的心室率能降低雙心室 同步起搏的比例。為提高心房顫動(dòng)時(shí)雙心室同步起 搏的比例，CRT 起搏器設(shè)置有一項(xiàng)特殊功能，稱為 CAFR 功能( conducted AF response，CAFR) 。

開啟該 功能后，起搏器對(duì)心房顫動(dòng)中自身 QRS 波的反應(yīng)如 下: 

① 連續(xù)兩次心室感知，心室起搏頻率自動(dòng)升高 1 次/min，連 續(xù) 感 知 三 次 心 室 感 知，自 動(dòng) 升 高 2 次/min，以此類推; 

② 連續(xù)出現(xiàn)兩次心室起搏的 QRS 波時(shí)，心室起搏頻率自動(dòng)降低1 次/min。

其結(jié)果 是: 心房顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)自身 QRS 波，觸發(fā)心室提前起 搏; 提前的心室起搏又相當(dāng)于一次室性早搏，其后存 在的類代償間期可使 RR 間期延長(zhǎng); 在 RR 間期延長(zhǎng)中，心室起搏最終能使心房顫動(dòng)的心律變?yōu)橐噪p心室 起搏為主的心律，RR 間期也將變得相對(duì)規(guī)則。圖 13 的病例在夜間沒有開啟這項(xiàng)特殊功能，在自身下傳的QRS 波后起搏頻率不變，但是在白晝活動(dòng)中，可見自 身下傳的 QRS 波后起搏頻率先升高后逐漸降低的過 程( 圖 13) ，可能設(shè)置了特殊的頻率應(yīng)答功能。

圖15 是一例早期植入 CRT 起搏器的患者，當(dāng) 時(shí)臨床上 CRT 起搏器使用極少。在分析動(dòng)態(tài)心電 圖時(shí)，沒有得到任何既往的起搏器資料，在分析起 搏心電圖時(shí)也很少有關(guān)于 CRT 起搏心律的思路。

在分析這份起搏心電圖時(shí)，全程記錄未見心房起搏脈沖，很容易誤診為 VVI 起搏心律。室性早搏中可 見心室起搏脈沖，這是將思路定位在 CRT 起搏心電圖的重要線索。進(jìn)而再觀察心室起搏脈沖，能清晰 可見雙起搏脈沖，以確立 CRT 起搏心電圖的診斷。

以上是從實(shí)際病例的心電圖分析中，講述 CRT 起搏心電圖的分析和診斷，旨在提高臨床醫(yī)生在心 電圖上對(duì) CRT 起搏心電圖的認(rèn)識(shí)。