半月板損傷是膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的一種常見(jiàn)現(xiàn)象。半月板修復(fù)是推薦的治療方法^，17 通常采用全內(nèi)、由內(nèi)而外或由外而內(nèi)技術(shù)。修復(fù)技術(shù)在很大程度上取決于病人的特點(diǎn)、撕裂類型和形態(tài)。半月板全內(nèi)修復(fù)常用于修復(fù)內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)半月板的體部和/或后角，因?yàn)樗钊菀撞僮鳎苓_(dá)到良好的穩(wěn)定性^，9 并減少手術(shù)時(shí)間。然而，與任何手術(shù)一樣，在此過(guò)程中，有可能出現(xiàn)腓總神經(jīng)和/或后部神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（腘動(dòng)脈、腘靜脈和/或脛神經(jīng)）的醫(yī)源性損傷。^9,16 在外側(cè)半月板修復(fù)術(shù)中，早期研究報(bào)告稱腓總神經(jīng)和腘動(dòng)脈損傷的發(fā)生率分別高達(dá)0.6%和0.03%^4,7,19,20；這些損傷可引起不可逆的肢體缺血，導(dǎo)致截肢，甚至罕見(jiàn)的死亡。¹⁵

腘肌腱（PT）是一個(gè)位于靠近外側(cè)半月板的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中容易識(shí)別和觀察。用半月板全內(nèi)修復(fù)裝置修復(fù)外側(cè)半月板時(shí)，如果穿透關(guān)節(jié)囊接近PT的內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊界，會(huì)危及膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的腓總神經(jīng)。^6,10,11 有許多尸體或磁共振成像（MRI）研究評(píng)估了全內(nèi)半月板修復(fù)過(guò)程中人為造成的腓總神經(jīng)和/或后部神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，以前所有關(guān)于半月板修復(fù)的尸體研究都是用股骨中部到脛骨中部的膝關(guān)節(jié)標(biāo)本來(lái)評(píng)估腓總神經(jīng)和/或該區(qū)域的后部神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。^{2,5,6,12,13,18,21} 有幾個(gè)因素可以影響關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板修復(fù)的結(jié)果，這可能導(dǎo)致此類尸體研究的結(jié)果不準(zhǔn)確。首先，當(dāng)使用大腿中部到小腿中部的部分時(shí)，膝蓋周圍的各種神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)、肌肉和肌腱的張力將低于活人或全身尸體的張力。其次，以前的研究在測(cè)量時(shí)沒(méi)有模擬手術(shù)中使用的實(shí)際 '4字形 '關(guān)節(jié)鏡位置；然而，在每個(gè)膝關(guān)節(jié)位置，半月板修復(fù)裝置的尖端到神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的距離是不同的。^2,6 在MRI研究中，全內(nèi)半月板修復(fù)的神經(jīng)血管風(fēng)險(xiǎn)是在術(shù)前MRI掃描中評(píng)估的，膝關(guān)節(jié)處于伸直或屈曲90°，無(wú)關(guān)節(jié)擴(kuò)張，這與實(shí)際的關(guān)節(jié)鏡位置（4字位，關(guān)節(jié)擴(kuò)張）距離不同（圖1）。^1,3,5

圖 1膝關(guān)節(jié)的磁共振成像掃描，(A)無(wú)關(guān)節(jié)擴(kuò)張的伸直位和(B)有關(guān)節(jié)擴(kuò)張的4字位。腘肌腱（PT）、腓總神經(jīng)（PN）和腘動(dòng)脈（PA）分別用白色、黃色和紅色勾勒。

據(jù)我們所知，以前的研究沒(méi)有根據(jù)手術(shù)中的實(shí)際膝關(guān)節(jié)位置來(lái)評(píng)估醫(yī)源性腓總神經(jīng)和腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的目的是通過(guò)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道，以PT的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界為參考，通過(guò)測(cè)量模擬半月板全內(nèi)修復(fù)裝置的尖端到腓總神經(jīng)的最近距離，比較實(shí)際患者在 '真實(shí) '手術(shù)位置修復(fù)外側(cè)半月板組織時(shí)發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。我們假設(shè)：(1)通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)與PT外側(cè)邊界處外側(cè)半月板組織的風(fēng)險(xiǎn)低于通過(guò)前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道，以及(2)通過(guò)前外側(cè)通道修復(fù)與PT內(nèi)側(cè)邊界處外側(cè)半月板組織的風(fēng)險(xiǎn)低于通過(guò)前內(nèi)側(cè)和經(jīng)髕腱通道。

• 研究方法

這項(xiàng)前瞻性研究得到了Songkla大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。該研究招募了79名在2018年1月1日至2020年12月31日期間接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的患者。其中，有50名患者被排除，他們伴有內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板韌帶損傷，同時(shí)進(jìn)行半月板和/或軟骨手術(shù)，或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

手術(shù)后，病人立即被帶去做膝關(guān)節(jié)MRI檢查。在將病人轉(zhuǎn)移到MRI室之前，使用關(guān)節(jié)鏡泵系統(tǒng)將關(guān)節(jié)液壓力維持在50毫米汞柱，以保持膝關(guān)節(jié)膨脹。膝關(guān)節(jié)的MRI檢查是在膝關(guān)節(jié)處于4字形位置時(shí)進(jìn)行的，用120N的屈曲力來(lái)打開(kāi)膝關(guān)節(jié)的外側(cè)室，這與關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板修復(fù)時(shí)的實(shí)際位置相似。在橫斷面、冠狀面和矢狀面對(duì)4字形位置的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了初步的MRI定位。在與脛骨平臺(tái)對(duì)齊的平面上，獲得了4字形位置的膝關(guān)節(jié)斜軸位圖像。包括大部分外側(cè)半月板的斜軸位切片被用作測(cè)量的參考圖像（ 見(jiàn)圖1B）。

該研究以PT的內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊界為標(biāo)志，評(píng)估了在全內(nèi)半月板修復(fù)過(guò)程中，通過(guò)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道發(fā)生腓總神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。在半月板的水平上模擬了前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和經(jīng)髕腱的通道。髕腱的內(nèi)側(cè)邊界被設(shè)定為前內(nèi)側(cè)通道，髕腱的外側(cè)邊界被設(shè)定為前外側(cè)通道，而髕腱的中間被設(shè)定為經(jīng)髕腱通道。

在手術(shù)實(shí)踐中，半月板全內(nèi)修復(fù)裝置用于外側(cè)半月板修復(fù)的針尖深度建議，放置在體部和/或后側(cè)半月板修復(fù)區(qū)的14mm至18mm之間。在這項(xiàng)研究中，用一條直接線來(lái)模擬半月板全內(nèi)修復(fù)裝置，直接線的遠(yuǎn)端代表半月板全內(nèi)修復(fù)裝置的尖端，并延伸到關(guān)節(jié)囊外14mm。

評(píng)估腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)以及從前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道到PT的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界的安全區(qū)。

從前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或經(jīng)髕腱通道到PT的外側(cè)或內(nèi)側(cè)邊界畫(huà)一條直線（ 圖2、 3、 4中的藍(lán)線[L1、L2、L4、L5、L7和L8]），終止于關(guān)節(jié)囊外14mm處。從每條線到腓總神經(jīng)的邊界測(cè)量最近的距離（ 圖2A、 3A和 4A中的黑線[C1、C2、C4、C5、C7和C8]）。在這條線與腓總神經(jīng)交叉或接觸的情況下，表明被認(rèn)為是損傷，測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到腓總神經(jīng)邊界的距離（圖2B、3B和4B中的黃線[S1、S2、S4、S5。 圖2B、 3B和 4B中的黃線[S1、S2、S4、S5、S7和S8]），并從同一入口處直接畫(huà)一條新的紅線到腓總神經(jīng)的邊界（ 圖2B、 3B和 4B中的紅線[L11、L21、L41、L51、L71和L81]）。危險(xiǎn)區(qū) '被定義為初始線（藍(lán)線）和新線（紅線）之間在半月板帽交界處的區(qū)域（ 圖2B、 3B和 4B中的紅色陰影區(qū)域[D1、D2、D4、D5、D7和D8]），'安全區(qū) '被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外的區(qū)域（ 圖2B、 3B和 4B中的綠色陰影區(qū)域）。

圖 2膝關(guān)節(jié)的橫斷面圖，顯示從前內(nèi)側(cè)（AM）通道到腘肌腱（PT）的外側(cè)邊界、PT的內(nèi)側(cè)邊界和腘動(dòng)脈（PA）的外側(cè)邊界的測(cè)量。(A) 首先，從AM通道到PT的外側(cè)邊界畫(huà)出一條直線L1，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最接近的距離C1是從直接線L1到腓總神經(jīng)（PN）測(cè)量的。第二，從AM通道到PT的內(nèi)側(cè)邊界直接畫(huà)出一條L2線，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最近的距離C2是從直接線L2到PN的測(cè)量。從AM通道到PA的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L3。安全區(qū)被定義為外側(cè)半月板后緣（P1）上的直角線L2和直角線L3之間的區(qū)域。(B) 如果直線L1或直線L2通過(guò)PN，則認(rèn)為有造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果認(rèn)為從直線L1有PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)，則測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S1），并從AM通道到PN的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L11，危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L1和L11之間的區(qū)域（D1），而安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外的半月板囊交界處的區(qū)域。如果直線L2穿過(guò)PN，則被認(rèn)為是表明有造成PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S2），并從AM通道到PN的內(nèi)側(cè)邊界畫(huà)一條直線L21，危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L2和L21之間的區(qū)域（D2），安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外到外側(cè)半月板后緣（P1）的直線L3的區(qū)域。AL，前外側(cè)；PV，腘靜脈；TN，脛骨神經(jīng)；TP，經(jīng)髕腱。

圖 3膝關(guān)節(jié)的橫斷面圖，顯示從前外側(cè)（AL）通道到腘肌腱（PT）的外側(cè)邊界、PT的內(nèi)側(cè)邊界和腘動(dòng)脈（PA）的外側(cè)邊界的測(cè)量。(A) 首先，從AL通道到PT的外側(cè)邊界畫(huà)出一條直線L4，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最接近的距離C4是從直接線L4到腓總神經(jīng)（PN）測(cè)量的。第二，從AL通道到PT的內(nèi)側(cè)邊界直接畫(huà)出一條L5線，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最近的距離C5是從直接線L5到PN的測(cè)量。從AL通道到PA的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L6。安全區(qū)被定義為外側(cè)半月板后緣（P2）上的直角線L5和直角線L6之間的區(qū)域。(B) 如果直線L4或直線L5通過(guò)PN，則認(rèn)為有造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果認(rèn)為從直線L4有PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)，則測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S4），并從AL通道到PN的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L41，危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L4和L41之間的區(qū)域（D4），而安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外的半月板囊交界處的區(qū)域。如果直線L5穿過(guò)PN，則被認(rèn)為是表明有造成PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S5），并從AL通道到PN的內(nèi)側(cè)邊界畫(huà)一條直線L51，危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L5和L51之間的區(qū)域（D5），安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外到外側(cè)半月板后緣（P2）的直線L6的區(qū)域。AM，前內(nèi)側(cè)；PV，腘靜脈；TN，脛神經(jīng)；TP，經(jīng)髕腱。

圖 4膝關(guān)節(jié)的橫斷面圖，顯示從經(jīng)髕腱（TP）通道到腘肌腱（PT）的外側(cè)邊界、PT的內(nèi)側(cè)邊界和腘動(dòng)脈（PA）的外側(cè)邊界的測(cè)量。(A) 首先，從TP通道到PT的外側(cè)邊界畫(huà)出一條直線L7，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最接近的距離C7是從直接線L7到腓總神經(jīng)（PN）測(cè)量的。第二，從TP通道到PT的內(nèi)側(cè)邊界直接畫(huà)出一條L8線，穿出關(guān)節(jié)囊外14毫米。最近的距離C8是從直接線L8到PN的測(cè)量。從TP通道到PA的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L9。安全區(qū)被定義為外側(cè)半月板后緣（P3）上的直角線L8和直角線L9之間的區(qū)域。(B) 如果直線L7或直線L8通過(guò)PN，則認(rèn)為有造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果認(rèn)為從直線L7有PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)，則測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S7），并從TP通道到PN的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線L71，危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L7和L71之間的區(qū)域（D7），而安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外的半月板囊交界處的區(qū)域。如果直線L8穿過(guò)PN，則被認(rèn)為是表明有造成PN損傷的風(fēng)險(xiǎn)。測(cè)量從關(guān)節(jié)囊到PN邊界的距離（S8）；從TP通道到PN的內(nèi)側(cè)邊界畫(huà)一條直線L81；危險(xiǎn)區(qū)被定義為直線L8和L81之間的區(qū)域（D8）；安全區(qū)被定義為危險(xiǎn)區(qū)以外到外側(cè)半月板后緣（P3）的直線L9的區(qū)域。AM，前內(nèi)側(cè)；AL，前外側(cè)；PV，腘靜脈；TN，脛神經(jīng)。

評(píng)估防止腘動(dòng)脈損傷的安全區(qū)與PT內(nèi)側(cè)邊界的關(guān)系，前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道

從前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或經(jīng)髕腱通道到腘動(dòng)脈的外側(cè)邊界畫(huà)一條直線，穿過(guò)關(guān)節(jié)囊14毫米（ 圖2B、 3B和 4B中的紫色線[L3、L6和L9]）。安全區(qū)被定義為外側(cè)半月板后緣（ 圖2B、 3B和 4B中的藍(lán)線[L2、L5和L8]）和直線（ 圖2B、 3B和 4B中的紫線[L3、L6和L9]）之間的區(qū)域（圖 2A、 3A和 4A的綠線[P1、P2和P3]）。

如果直線（ 圖2B、 3B和 4B中的藍(lán)線[L2、L5和L8]）通過(guò)腓總神經(jīng)，安全區(qū)（ 圖2B、 3B中的綠色陰影[P1、P3和P3]。和 4B）被定義為外側(cè)半月板后緣的直線（圖 2B、 3B和 4B中的紅線[L21、L51和L81]）和直線（ 圖2B、 3B和 4B中的紫線[L3、L6和L9]）間的區(qū)域。

所有的距離都由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的肌肉骨骼放射科醫(yī)生（P.T.和T.L.）測(cè)量3次。通過(guò)計(jì)算分類和連續(xù)測(cè)量的Kappa和類內(nèi)相關(guān)系數(shù)值，分別評(píng)估了觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性。研究結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)（平均值±SDs）和發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)比來(lái)表示。統(tǒng)計(jì)分析是用R程序和epicalc包（3.4.3版；R統(tǒng)計(jì)計(jì)算基金會(huì)）進(jìn)行的。使用獨(dú)立和關(guān)聯(lián)的卡方檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估認(rèn)為的腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， P <0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

• 結(jié)果

總的來(lái)說(shuō)，29個(gè)膝關(guān)節(jié)MRI掃描（26名男性和3名女性）被納入研究?；颊叩钠骄挲g為31.4±10.7歲。在29個(gè)核磁共振掃描中，有2個(gè)是接受過(guò)手術(shù)摘除游離體，27個(gè)是重建前交叉韌帶。

我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)PT外側(cè)邊界相鄰的或前外側(cè)通道修復(fù)與PT內(nèi)側(cè)邊界相鄰的外側(cè)半月板組織時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)基本為零。

腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和與PT外側(cè)邊界有關(guān)的安全區(qū)

通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)外側(cè)半月板與PT外側(cè)邊界關(guān)聯(lián)區(qū)域，也沒(méi)有造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道全內(nèi)修復(fù)PT外側(cè)邊界相關(guān)區(qū)域，造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)分別為13.79%和12.07%（圖5A）。通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道和前外側(cè)通道進(jìn)行修復(fù)，以及通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道和經(jīng)髕腱通道進(jìn)行修復(fù)（ P =0.019），腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異；但是，通過(guò)前外側(cè)通道和經(jīng)髕腱通道進(jìn)行修復(fù)，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（P =0.999）。在與PT外側(cè)邊界有關(guān)的醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷病例中，通過(guò)前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道修復(fù)時(shí)，從關(guān)節(jié)囊到腓總神經(jīng)邊界的平均距離分別為11.64±2.26毫米和10.44±2.11毫米。在通過(guò)前內(nèi)側(cè)（C1）、前外側(cè)（C4）和后外側(cè)（C7）通道進(jìn)行修復(fù)時(shí)，從模擬的半月板全內(nèi)修復(fù)裝置到腓總神經(jīng)邊界的平均最近距離分別為17.26±10.71mm、9.03±7.60mm和12.83±10.12mm。

圖 5膝關(guān)節(jié)的橫斷面圖，顯示在全內(nèi)半月板修復(fù)過(guò)程中，通過(guò)前內(nèi)側(cè)(AM)、前外側(cè)(AL)和后外側(cè)(TP)的通道，與(A)腘肌腱(PT)的外側(cè)和(B)內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的醫(yī)源性腓總神經(jīng)(PN)損傷風(fēng)險(xiǎn)。黑線、紅線和藍(lán)線分別模擬了通過(guò)AM、AL和TP口插入的全內(nèi)半月板直線修復(fù)裝置。PA，腘動(dòng)脈；PV，腘靜脈；TN，脛神經(jīng)。

通過(guò)前外側(cè)通道和經(jīng)髕腱通道修復(fù)外側(cè)半月板組織的安全區(qū)，分別是距PT外側(cè)邊界1.96±0.62毫米以外和距PT外側(cè)邊界1.87±0.46毫米以外（圖6）。

圖 6通過(guò)(A)前內(nèi)側(cè)(AM)、(B)前外側(cè)(AL)和(C)經(jīng)髕腱(TP)通道，修復(fù)外側(cè)半月板組織與腘肌腱的外側(cè)和內(nèi)側(cè)邊界的安全和危險(xiǎn)區(qū)域。PA，腘動(dòng)脈；PN，腓總神經(jīng)；PV，腘靜脈；TN，脛神經(jīng)。

腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和與PT內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的安全區(qū)

通過(guò)前外側(cè)通道修復(fù)外側(cè)半月板時(shí)，與PT內(nèi)側(cè)邊界相關(guān)的腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)不大，而通過(guò)前內(nèi)側(cè)和經(jīng)髕腱通道修復(fù)全內(nèi)半月板時(shí)，與PT內(nèi)側(cè)邊界相關(guān)的腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)分別為22.41%和12.07%（圖5B）。通過(guò)前外側(cè)通道和前內(nèi)側(cè)通道進(jìn)行修復(fù)，以及通過(guò)前外側(cè)通道和經(jīng)髕腱通道進(jìn)行修復(fù)，其腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（ P < .001）。然而，通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道和經(jīng)髕腱通道進(jìn)行修復(fù)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = .219）。在與PT內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷的病例中，通過(guò)前內(nèi)側(cè)和經(jīng)髕腱通道進(jìn)行修復(fù)時(shí)，從關(guān)節(jié)囊到腓總神經(jīng)邊界的平均距離分別為10.57±0.76毫米和11.37±0.72毫米。在通過(guò)前內(nèi)側(cè)（C2）、前外側(cè)（C5）和后外側(cè)（C8）通道進(jìn)行修復(fù)時(shí)，從模擬的半月板全內(nèi)修復(fù)裝置到腓總神經(jīng)邊界的平均最近距離分別為9.20±5.54mm、12.99±7.26mm和9.48±6.33mm。

通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道（P1）修復(fù)外側(cè)半月板組織安全區(qū)域在PT內(nèi)側(cè)邊界與距PT內(nèi)側(cè)邊界2.71±0.66毫米和15.84±4.52毫米之間；通過(guò)前外側(cè)通道（P2）在PT內(nèi)側(cè)邊界和距同一邊界9.62±4.60毫米之間；而通過(guò)經(jīng)髕腱通道（P3）在距PT內(nèi)側(cè)邊界1.76±0.95毫米和12.22±4.90毫米之間（圖6）。

觀察者之間和觀察者內(nèi)部的相關(guān)性都很高。所有評(píng)估的Kappa相關(guān)系數(shù)在0.71至0.99之間，所有評(píng)估的類內(nèi)相關(guān)系數(shù)在0.69至0.99之間。

• 討論

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用模擬的半月板全內(nèi)修復(fù)裝置通過(guò)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或經(jīng)髕腱通道模擬外側(cè)半月板組織修復(fù)時(shí)，有可能會(huì)造成腓總神經(jīng)損傷。通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)與PT外側(cè)邊界相鄰的外側(cè)半月板組織比通過(guò)前外側(cè)和經(jīng)髕腱的通道更安全，但通過(guò)前外側(cè)通道修復(fù)與PT內(nèi)側(cè)邊界相鄰的外側(cè)半月板組織比通過(guò)前內(nèi)側(cè)和經(jīng)髕腱的通道更安全。2名肌肉骨骼放射科醫(yī)生進(jìn)行了所有的測(cè)量，他們之間的測(cè)量可靠性從基本一致到幾乎完全一致不等。

當(dāng)修復(fù)涉及接近PT內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)邊界的損傷時(shí)，半月板全內(nèi)修復(fù)裝置會(huì)危及腓總神經(jīng)，因?yàn)殡杩偵窠?jīng)位于膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)。已經(jīng)有一些尸體和基于MRI的研究評(píng)估了外側(cè)半月板修復(fù)過(guò)程中腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)^{2,5,6,12,13,18,21}；但是，這些研究的結(jié)果可能沒(méi)有準(zhǔn)確代表真實(shí)的手術(shù)情況。尸體研究可能是不準(zhǔn)確的，因?yàn)樗鼈兌际褂昧诵⊥戎胁康酱笸戎胁康氖w部分，這些部分的肌肉和神經(jīng)血管張力都不太正常，而且也沒(méi)有在實(shí)際手術(shù)的4字形關(guān)節(jié)鏡位置進(jìn)行評(píng)估。以前基于MRI的研究也有類似的問(wèn)題，同樣會(huì)有值得懷疑的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)?/span>MRI圖像是在膝關(guān)節(jié)微屈位置或90°屈曲位置拍攝的，沒(méi)有膝關(guān)節(jié)擴(kuò)張，這同樣不能反映實(shí)際的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)位置。

以前只有一項(xiàng)尸體研究⁶ 和一項(xiàng)基于MRI的研究⁵ 評(píng)估了與PT相關(guān)的腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Cuéllar等人⁶ 基于大腿中部到小腿中部的尸體肢體，在膝關(guān)節(jié)屈曲0°、45°和90°時(shí)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)前外側(cè)通道的半月板全內(nèi)修復(fù)比經(jīng)前內(nèi)側(cè)通道更安全。在該研究中，膝關(guān)節(jié)屈曲0°、45°和90°時(shí)，PT內(nèi)側(cè)邊界與腓總神經(jīng)之間的平均距離分別為7.0±4.0mm、12.0±4.3mm和16.0±3.3mm。這項(xiàng)尸體研究的弱點(diǎn)是，它沒(méi)有評(píng)估膝關(guān)節(jié)處于4字形位置時(shí)的距離，而這是外側(cè)半月板修復(fù)的實(shí)際關(guān)節(jié)鏡情況。以前的MRI研究⁵ 評(píng)估了膝關(guān)節(jié)處于微屈位置時(shí)，與PT內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界相關(guān)的腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)與PT內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界相關(guān)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)通道修復(fù)外側(cè)半月板組織時(shí)存在腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。他們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)前外側(cè)通道修復(fù)與PT內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的外側(cè)半月板組織比通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道更安全；但是，在修復(fù)與PT外側(cè)邊界有關(guān)的外側(cè)半月板組織時(shí)，前外側(cè)通道比前內(nèi)側(cè)通道更危險(xiǎn)。我們的研究結(jié)果評(píng)估了在4字形體位下關(guān)節(jié)擴(kuò)張的腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，與尸體和基于MRI的研究不同。為了減少腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，我們建議通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道在PT外側(cè)邊界的區(qū)域修復(fù)外側(cè)半月板組織，并在PT內(nèi)側(cè)邊界的區(qū)域使用前外側(cè)通道，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)使用這兩種方法都沒(méi)有腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生。為了增加安全性，外科醫(yī)生應(yīng)在我們研究確定的安全區(qū)域內(nèi)修復(fù)外側(cè)半月板組織的主體，以避免腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)前外側(cè)和經(jīng)髕腱通道修復(fù)外側(cè)半月板組織時(shí)，與PT外側(cè)邊界有關(guān)的安全區(qū)開(kāi)始于距PT外側(cè)邊界1.96±0.62mm和1.87±0.46mm處。另外，通過(guò)前內(nèi)側(cè)和經(jīng)髕腱通道修復(fù)外側(cè)半月板組織時(shí)，與PT內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的安全區(qū)域分別為PT內(nèi)側(cè)邊界2.71±0.66mm和1.76±0.95mm。然而，要通過(guò)前外側(cè)或經(jīng)髕腱通道修復(fù)與PT外側(cè)邊界有關(guān)的半月板組織，外科醫(yī)生應(yīng)確保半月板全內(nèi)修復(fù)裝置超出關(guān)節(jié)囊的部分分別不超過(guò)11.64±2.26mm或10.44±2.11mm。此外，就外側(cè)半月板組織的內(nèi)側(cè)邊界而言，外科醫(yī)生不應(yīng)允許半月板全內(nèi)修復(fù)裝置通過(guò)前內(nèi)側(cè)入口深入關(guān)節(jié)囊外超過(guò)10.57±0.76mm，通過(guò)經(jīng)外側(cè)入路超過(guò)11.37±0.72mm。

在修復(fù)外側(cè)半月板后角時(shí)，有造成腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在尸體研究中，Mao等¹² 和Massey等¹³ 比較了在全內(nèi)半月板修復(fù)過(guò)程中，通過(guò)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)通道修復(fù)大腿中部至小腿中部的尸體膝關(guān)節(jié)時(shí)，腘動(dòng)脈受傷的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)前外側(cè)通道修復(fù)比通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)有更大的誤傷風(fēng)險(xiǎn)。Gilat等人⁸ 根據(jù)膝關(guān)節(jié)微屈的MRI掃描，評(píng)估了醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)通道將模擬的半月板修復(fù)裝置靠近后交叉韌帶，會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由于腘動(dòng)脈損傷可引起嚴(yán)重的發(fā)病率，甚至在極少數(shù)情況下導(dǎo)致死亡，我們的研究評(píng)估了修復(fù)后外側(cè)半月板組織的安全區(qū)域，以減少與PT內(nèi)側(cè)邊界有關(guān)的醫(yī)源性腘動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)，這在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中容易識(shí)別。我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)后半月板組織時(shí)，安全區(qū)要比通過(guò)前外側(cè)或經(jīng)髕腱通道修復(fù)時(shí)大。利用PT的內(nèi)側(cè)邊界通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道修復(fù)外側(cè)半月板組織的安全區(qū)在距PT內(nèi)側(cè)邊界2.71±0.66毫米和15.84±4.52毫米之間。如果必須在危險(xiǎn)區(qū)域修復(fù)外側(cè)半月板的后角，外科醫(yī)生在通過(guò)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)通道進(jìn)行修復(fù)時(shí)，半月板全內(nèi)修復(fù)裝置的針尖穿透深度不應(yīng)超過(guò)8.8±0.8mm或8.0±0.9mm。¹⁴ 此外，外科醫(yī)生可以使用針尖穿透深度與膝關(guān)節(jié)周長(zhǎng)的比率（在關(guān)節(jié)水平）來(lái)確定針的安全穿透深度--如果比率¹ <0.05，則為安全。

我們的研究有一些局限性。首先，PT在經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)時(shí)是斜向運(yùn)行的，這可能導(dǎo)致測(cè)量的變化。我們通過(guò)使用穿過(guò)半月板中心的橫斷面MRI圖像，將這種差異的影響降到最低。其次，我們使用了直線來(lái)模擬直接的半月板全內(nèi)修復(fù)裝置，使用彎曲的半月板全內(nèi)修復(fù)裝置時(shí)，造成腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能不同。第三，通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道將本研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，可能會(huì)遇到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾，如股骨外側(cè)髁或脛骨脊柱，會(huì)影響半月板全內(nèi)修復(fù)裝置的正確放置。第四，外科醫(yī)生在使用本研究的結(jié)果在不同位置創(chuàng)建通道時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎行事，因?yàn)椴煌姆椒赡苄枰煌木嚯x。

• 結(jié)論

在外側(cè)半月板修復(fù)過(guò)程中，有可能出現(xiàn)腓總神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。然而，我們的詳細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)前內(nèi)側(cè)通道在PT外側(cè)邊界外側(cè)區(qū)域或通過(guò)前外側(cè)通道在PT內(nèi)側(cè)邊界內(nèi)側(cè)區(qū)域修復(fù)外側(cè)半月板體部是安全的。

• 參考文獻(xiàn)

1.

Abouheif MM, Shibuya H, Niimoto T, et al.Determination of the safe penetration depth during all–inside meniscal repair of the posteriorpart of the lateral meniscus using the FasT-Fix suture repair system. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc.2011;19(11):1868-1875. Crossref

2.

Atba?? Z, Erdem Y, Neyi?ci ?, Y?lmaz B, Demiralp B. An anatomical examination of iatrogenic nerveinjury during inside out meniscus repair with flexion and extension of theknee. Ulus Travma ve Acil CerrahiDerg. 2019;25(6):555-560. Crossref

3.

Beck JJ, Shifflett K, Greig D, EbramzadehE, Bowen RE. Defining a safe zone for all–inside lateral meniscal repairs in pediatric patients: a magneticresonance imaging study. Arthroscopy.2019;35(1):166-170. Crossref

4.

Bernard M, Grothues-Spork M, Georgoulis A,Hertel P. Neural and vascular complications of arthroscopic meniscal surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.1994;2(1):14-18. Crossref

5.

Chuaychoosakoon C, Wuttimanop W,Tangjatsakow P, et al. The danger zone for iatrogenic neurovascular injury inall–inside lateralmeniscal repair in relation to the popliteal tendon: an MRI study. Orthop J Sports Med.2021;9(10):23259671211038396. Crossref

6.

Cuéllar A, Cuéllar R, Cuéllar A, Garcia-Alonso I, Ruiz-Ibán MA. The effect of knee flexion angle on the neurovascular safetyof all–inside lateralmeniscus repair: a cadaveric study. Arthroscopy.2015;31(11):2138-2144. Crossref

7.

DeLee JC. Complications of arthroscopy andarthroscopic surgery: results of a national survey. Committee on Complicationsof Arthroscopy Association of North America. Arthroscopy. 1985;1(4): 214-220.

8.

Gilat R, Agar G, Shohat N, Dahan M, Beer Y,Lindner D. Avoiding injury to the popliteal neurovascular bundle in all–inside suturing of the posterior horn ofthe lateral meniscus: a magnetic resonance imaging assessment of portalselection and safety. Arthroscopy.2020;36(2):492-498. Crossref

9.

Grant JA, Wilde J, Miller BS, Bedi A.Comparison of inside–out and all–inside techniques for the repair of isolated meniscal tears: asystematic review. Am J Sports Med.2012;40(2):459-468. Crossref

10.

Jurist KA, Greene PW, Shirkhoda A. Peronealnerve dysfunction as a complication of lateral meniscus repair: a case reportand anatomic dissection. Arthroscopy.1989;5(2):141-147. Crossref

11.

Liao CP, Lee HM, Shih JT, Hung ST. Commonperoneal nerve palsy as a postoperative complication in lateral meniscusrepair. Formos J MusculoskeletDisord. 2013;4(2):48-50. Crossref

12.

Mao DW, Upadhyay U, Thalanki S, Lee DYH.All-inside lateral meniscal repair via anterolateral portal increases risk ofvascular injury: a cadaveric study. Arthroscopy.2020;36(1):225-232. Crossref

13.

Massey P, Parker D, Feibel B, Ogden A,Robinson J, Barton RS. Proximity of the neurovascular bundle during posterior–lateral meniscal repair: a comparison ofthe transpatellar, anteromedial, and anterolateral portals. Arthroscopy. 2019;35(5):1557-1564. Crossref

14.

McCulloch PC, Jones HL, Lue J, Parekh JN,Noble PC. What is the optimal minimum penetration depth for “all-inside” meniscal repairs? Arthroscopy.2016;32(8):1624-1630. Crossref

15.

Neagoe RM, Bancu S, Muresan M, Sala D.Major vascular injuries complicating knee arthroscopy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne.2015;10(2):266-274. Crossref

16.

Sanz-Pérez M, García-Germán D, Ruiz-Díaz J, Navas-Pernía I, Campo-Loarte J. Location of the popliteal artery and itsrelationship with the vascular risk in the suture of the posterior horn of thelateral meniscus. Rev Esp Cir OrtopTraumatol. 2015;59(3):165-171. Crossref

17.

Seil R, Becker R. Time for a paradigmchange in meniscal repair: save the meniscus! Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(5):1421-1423. Crossref

18.

Shea KG, Dingel AB, Styhl A, et al. Theposition of the popliteal artery and peroneal nerve relative to the menisci inchildren: a cadaveric study. OrthopJ Sports Med. 2019;7(6):2325967119842843.

19.

Small NC. Complications in arthroscopicsurgery performed by experienced arthroscopists. Arthroscopy. 1988;4(3):215-221. Crossref

20.

Small NC. Complications in arthroscopy: theknee and other joints. Committee on Complications of the ArthroscopyAssociation of North America. Arthroscopy.1986;2(4):253-258.

21.

Yen YM, Fabricant PD, Richmond CG, et al.Proximity of the neurovascular structures during all–inside lateral meniscal repair inchildren: a cadaveric study. J ExpOrthop. 2018;5(1):50. Crossref