本文作者：z_popeye
「住院率突破 20% 大關(guān)」，最近幾天，這個(gè)數(shù)據(jù)在醫(yī)療信息流里刷屏了。根據(jù)今年最新公布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，去年，我國職工醫(yī)保住院率達(dá)到 21.86%，居民醫(yī)保住院率達(dá)到 20.7%；全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到 30187.3 萬，比上年增加 5501.1 萬人次，居民年住院率達(dá)到 21.4%。這些數(shù)據(jù)意味著什么？兩張圖較為直觀地說明了問題——當(dāng)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的次均住院費(fèi)用穩(wěn)中有降時(shí)，住院人次以「一己之力」拉高了支出總額。 
2019～2023 年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院人次（單位：元、萬人次）（圖源：《2023 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》） 
2019～2023 年居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院人次（單位：元、萬人次）（圖源：《2023 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》） 對于醫(yī)?；饋碚f，居高不下的住院率或許已經(jīng)到了需要被「重點(diǎn)關(guān)注」的時(shí)刻。 床位一年增長 40 多萬張，「病房不能有空床」是不成文規(guī)定上述廣泛流傳的文章中提到這樣一組數(shù)據(jù)：在 2003 年，中國的住院率僅為 4.7%，其后二十年一路飆升至此，在個(gè)別城市或地區(qū)，住院率已突破 30%，甚至更高。但在三甲醫(yī)院資深管理人員何爍（化名）看來，這個(gè)對比可能不夠科學(xué)：「2003 年還沒有啟動(dòng)新農(nóng)合，沒有報(bào)銷怎么住院？」不過，何爍同樣認(rèn)為，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，低標(biāo)入院等類似情況確實(shí)時(shí)有發(fā)生。「問題根本在于醫(yī)療資源配置的不合理。一些城市可能只有 400 萬人口，但三級以上醫(yī)院就有十幾家、二十幾家，一定會(huì)造成對縣級醫(yī)院的虹吸效應(yīng)?！购螤q說，「床位建了，肯定會(huì)開發(fā)部分醫(yī)療需求?！?/strong>近年來，醫(yī)院擴(kuò)張床位的熱潮始終不減。根據(jù)《2023 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位 1017.4 萬張，與上年比較，床位增加 42.4 萬張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由 2022 年 6.92 張?jiān)黾拥?2023 年 7.23 張。
圖源：《2023 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》
「公立醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，開多少張床位，就能填滿多少張床位?！?/span>醫(yī)院管理者、前上海市第一婦嬰保健院院長段濤這樣說，「住院率不提高那是做不到的。」多位三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生提到，「病房不能有空床」是科室一貫以來不成文的規(guī)定。「雖然沒有直接規(guī)定和績效掛鉤，但一直以來，醫(yī)療組的負(fù)責(zé)人都十分看重這件事。」北京某三甲醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生陳瑞（化名）說，「如果有收入院患者不符合手術(shù)指征，需要辦理出院，無論多晚，都得立刻聯(lián)系新的患者補(bǔ)上?！?/span>也有醫(yī)生直言，科室病房的空床率對績效有一定影響?！覆贿^現(xiàn)在全院一張床了，你有空床其他科一下子就把你占去了?！?/span>當(dāng)醫(yī)院學(xué)會(huì)從 DRG/DIP 里「掙錢」「比較大的三甲，床位常年是超出的，不會(huì)只為了報(bào)銷或檢查收病人?！菇愕貐^(qū)某三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生王明（化名）提到這樣一種臨床常見操作，「但如果收進(jìn)來的病人想順道做其他檢查，我們會(huì)算算是否在醫(yī)保報(bào)銷額度內(nèi)，不會(huì)超支的話，一般都會(huì)給他開。」如今，距離 DRG/DIP 開始試點(diǎn)運(yùn)營已經(jīng)過去了 7 年。國家醫(yī)保局于 2021 年底部署了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》， 到今年年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展 DRG/DIP 支付方式改革工作。而對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，隨著 DRG/DIP 的規(guī)則被逐漸摸透，「收一個(gè)虧一個(gè)」的日子不再像幾年以前那么常見。
甚至有臨床醫(yī)生直言：「只要不是特別重癥的患者，肯定是可以控制在盈利范圍內(nèi)的?！?/strong>耳鼻喉科醫(yī)生陳瑞（化名）以兒童二度扁桃體肥大舉例：「不伴有反復(fù)咽喉感染的情況下，按照目前指南建議，其實(shí)可以不用手術(shù)治療的。但家長手術(shù)意愿強(qiáng)，科室就收，開起來也不難，這類手術(shù)可以說是耳鼻喉科的主要收入來源?！?/span>另一方面，DRG/DIP 對平均住院日的考核，也催生了分解住院的出現(xiàn)。「到日子不出院，花費(fèi)只能醫(yī)院和科室承擔(dān)。比如說一個(gè)患者有兩處血管需要植入支架，但是由于醫(yī)保支付的原因，可能需要住院兩次?！鼓橙夅t(yī)院一名主任醫(yī)師劉霆（化名）這樣說。而從患者端來看，門診報(bào)銷的不易，也將不少本可以在門診治療的疾病「推向」院內(nèi)。「比如人流，以前門診開藥做手術(shù)就可以了，但是現(xiàn)在門診醫(yī)保每個(gè)月只有一點(diǎn)點(diǎn)錢，所以現(xiàn)在都安排住院治療?！菇K某三甲醫(yī)院醫(yī)生說，「對患者來說，報(bào)銷比例也比較好?！?/span>患者愿意住，醫(yī)院有收入，在這樣的情況下，一些醫(yī)院和科室開始用「真金白銀」鼓勵(lì)醫(yī)生收入院患者。「收一個(gè)患者可以拿五十，其實(shí)也不多?！?/span>廣西某二級醫(yī)院醫(yī)生這樣說：「但我們醫(yī)生做手術(shù)本身也沒有手術(shù)費(fèi)提成，所以根本沒人愿意做門診手術(shù)。」醫(yī)?？刭M(fèi) VS 醫(yī)院增長，三明 3.0 能否破局？「現(xiàn)在藥、耗都不算收入，醫(yī)院要收入，就只能玩命收病人?！乖谥魅吾t(yī)師劉霆（化名）看來，盡管并不認(rèn)同一些同行的過度診療行為，「但從科室層面來講，沒有業(yè)務(wù)量，發(fā)不出獎(jiǎng)金，都難?！?/strong>醫(yī)院收治患者的核心動(dòng)力在于「自負(fù)盈虧」，而醫(yī)院對增長的追求、DRG/DIP 本身帶來的壓力，正直觀地影響著臨床醫(yī)生的動(dòng)作，也直觀地推高了住院率的數(shù)據(jù)。有報(bào)道將住院率的增長描述為一種「非正常上漲」。但在前上海市第一婦嬰保健院院長段濤看來，這是當(dāng)前政策導(dǎo)向下的一種必然結(jié)果。「對比門診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用，通常后者是前者的 20～30 倍甚至 40 倍。那對于醫(yī)院來說，顯然收住院效率更高?！?/span>「醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，希望門診量越大越好、門-住轉(zhuǎn)化率越高越好，手術(shù)越多越好?！苟螡f，「在現(xiàn)行的支付政策下，這幾個(gè)『越來越』這是正?，F(xiàn)象，是自然增長的結(jié)果?！?/span>醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創(chuàng)始人趙衡同樣指出，DRG/DIP 實(shí)施后必然推動(dòng)醫(yī)院分解住院或轉(zhuǎn)院。「這就需要醫(yī)保管控再入院率和再急診率，以及對不當(dāng)轉(zhuǎn)院進(jìn)行審查，一般海外市場的經(jīng)驗(yàn)就是嚴(yán)格監(jiān)管之后就下來了?！?/span>趙衡認(rèn)為，住院率居高不下的原因，不僅在于醫(yī)保管理的粗放，也在于醫(yī)院管理過于粗放?！羔t(yī)保在執(zhí)行的過程中，需要增加進(jìn)一步精細(xì)化管理的工具，而醫(yī)院在接受醫(yī)保監(jiān)管的時(shí)候，也需要在內(nèi)部進(jìn)行精細(xì)化管理，而不是把壓力直接傳導(dǎo)給醫(yī)生?！?/span>但在段濤看來，醫(yī)院層面的主動(dòng)管理很難實(shí)現(xiàn)：「機(jī)制本身就不合理，期待醫(yī)院會(huì)主動(dòng)空著床位、減少收入、犧牲利益來降低住院率，這不現(xiàn)實(shí)?！?/strong>無論引起住院率增長的原因是什么，但當(dāng)這個(gè)問題想要被解決、這個(gè)數(shù)據(jù)希望被下降的時(shí)候，必然會(huì)遇上一個(gè)無法繞開的問題：
醫(yī)院降低住院率的原動(dòng)力要從何而來？「目前的醫(yī)?；鹫呦?，最大的問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏自主權(quán)。」陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認(rèn)為，這是一個(gè)單憑 DRG/DIP 無法解決的問題?！刚咭龑?dǎo)的結(jié)果是醫(yī)院多看病人多掙錢，甚至大醫(yī)院熟悉了政策后，通過 DRG/DIP 賺錢的技巧和能力也越來越強(qiáng)了。」段濤同樣認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)療政策一個(gè)很重要的問題在于，不是為了健康花費(fèi)，而是為了疾病花費(fèi)：「對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，治病治得越多，收入就越多?！?/span>徐毓才提到，一個(gè)可能的思路是，將醫(yī)?；鸫虬o醫(yī)療機(jī)構(gòu)——也就是三明醫(yī)改 3.0。2021 年，《三明市實(shí)施「六大工程」推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》的發(fā)布標(biāo)志著三明醫(yī)改步入 3.0 階段。《方案》提出，以「總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用」為原則，完善醫(yī)保基金打包支付政策。具體而言，醫(yī)?；鸢磪⒈Ｈ藬?shù)和人均基數(shù)年度打包支付給醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體），結(jié)余資金納入醫(yī)療服務(wù)收入。也就是說，住院越少，花費(fèi)越少，醫(yī)院結(jié)余越多，越能從中受益。
「沒有一個(gè)政策可以解決所有問題。」徐毓才說「醫(yī)?；鹑绻环诺结t(yī)療機(jī)構(gòu)讓他們自己用，對于住院率的增長，很難管理得住。」
今年 8 月 30 日，國家衛(wèi)生健康委召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)有關(guān)情況，其中提到，將指導(dǎo)其他省份每年選擇 2～3 個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5 年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)院增長，這對根本上的矛盾貫穿醫(yī)改始終，能否在三明方案下被解決，還有待時(shí)間的考驗(yàn)。（策劃：z_popeye｜監(jiān)制：carollero）
致謝：感謝 前上海市第一婦嬰保健院院長 段濤、醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司 Latitude Health （村夫日記）創(chuàng)始人 趙衡、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長 徐毓才 對本文作出的貢獻(xiàn)
導(dǎo)致住院率飆升的主要原因是什么？丁香達(dá)人 @醫(yī)策老徐 在社區(qū)發(fā)起投票和討論，已有近千位站友參與。 
有超過 20% 的站友選擇了「以上都不是」，也有不少評論發(fā)表了獨(dú)特觀點(diǎn)。
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