“林老師，YYDS”

“這個病人的杵狀指也不明顯呀”，我心想，“林老師在群里放這個圖，有什么深意嘛？”

抱著“不當(dāng)出頭鳥”的心態(tài)，我選擇潛水。

先交代這個病人的關(guān)鍵信息。

外地轉(zhuǎn)來的孕30周+的先天性心臟病（繼發(fā)孔型房間隔缺損，艾森曼格征，肺動脈壓90mmHg+）的孕婦。

仁濟醫(yī)院有史以來動脈血氣氧分壓最低（40mmHg左右）的紫紺孕婦。

當(dāng)天中午，全院大會診討論后續(xù)治療方案。

今日大交班，林老師提起了群里的照片，問道“你們覺得這個人的杵狀指明顯嗎？”

“不明顯呀”，我嘀咕了一句。

看著沒有人發(fā)言，林老師補充道，“我覺得這個人杵狀指并不明顯?！?/strong>

“于是我追問這個人的病史，病人和家屬告訴我，最近感冒后才出現(xiàn)了紫紺，之前是沒有紫紺?！?/span>

“這意味著：這個孕婦的低氧是近期新發(fā)的，也符合手指頭的表現(xiàn)。如果是長期慢性低氧，肯定會是典型的杵狀指。”

“艾森曼格的紫紺與低氧是由于肺循環(huán)的壓力超過體循環(huán)的壓力（肺動脈高壓），右心房的靜脈血通過房間隔的缺損流向左心房，與動脈血混合形成低氧分壓的混合血”

“低氧是新發(fā)的，意味著肺動脈高壓也是新發(fā)。”

“肺動脈高壓常有的原因：1、長期缺氧導(dǎo)致肺血管的重構(gòu)，使得血管壁增厚和血管腔的狹窄，這是不可逆，也是肺動脈高壓治療效果不佳的原因之一；2、低氧導(dǎo)致的肺血管痙攣收縮，這可以通過藥物治療緩解；3、肺多發(fā)小動脈血栓的形成，造成肺血管阻力增加，這個孕婦目前每天低分子肝素治療，也是這個目的?！?/span>

“對于這個孕婦，長期缺氧導(dǎo)致的肺血管重構(gòu)，進而導(dǎo)致肺動脈高壓，結(jié)合追問的病史，暫不考慮?！?/span>

“相對而言，她只要熬過這次，后面還是有治療的手段?！?/span>

我是沒有想到，只是“不典型杵狀指”的體征，背后竟然能挖掘出如此多的信息。

交班結(jié)束，和各位進修老師侃大山，今日參加交班的進修老師感覺撿到寶了，錯過交班的老師感覺損失了一個億。

一位不愿透露姓名的進修老師表示：“進修不就是為了這，想聽林老師多分析這樣的病例，林老師啥時候能再給我們講講?！?/span>

（如果林老師有幸看到這條推送，我就當(dāng)這位進修老師的嘴替。）

”要不，你和林老師說說”，我在旁壞笑，還在煽風(fēng)點火，“你可以做病例的ppt，請林老師講，怎么樣呀”

不過，最為觸及我的是：我從沒有意識到杵狀指，這個體征能提供如此多的信息，或者說是一個線索，破案的線索。

這不是我第一次有這樣的震驚，上一次類似的場景，是我在重癥監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)——皋源老師的一次查房。

臨近下班，皋源老師一個人，站在病人床旁，看著心電監(jiān)護思考。

旁邊的醫(yī)生路過時，嘀咕了一句，“這老頭又在想啥？”

對于ICU的醫(yī)生，皋老師站在一個病人旁邊思考，大家就會開始發(fā)怵：大概率病人有什么問題。

漸漸地，床邊的醫(yī)生逐漸增多，從主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，到主治醫(yī)師，住院醫(yī)師。

你問我這么知道這些，因為我也在旁邊。

我本著皋老師不認識我，不會cue我，安心地站在皋老師的身后。

床上躺著的是當(dāng)天股骨骨折術(shù)后的老頭，心電監(jiān)護上血壓是110/78mmHg，心率78bpm，體溫及氧飽和度好的。

聽完住院醫(yī)師的匯報，皋老師問道：“你覺得這個人有休克表現(xiàn)嗎？”

旁邊的我有些懵，心想：“病人沒有低血壓，心率也在七八十，關(guān)鍵尿色清的，尿量也挺多的，哪里來的休克表現(xiàn)呀？”

住院醫(yī)師連忙拿出新鮮出爐的血氣結(jié)果，“血紅蛋白100g/L，乳酸是陰性的”。

“你怎么看這個人周圍血管充盈欠佳，甲床蒼白呢？”

“這個病人入院時候的血紅蛋白是140，可能術(shù)中出血較多，急性失血導(dǎo)致休克”，一個醫(yī)生回答道。

“這個血紅蛋白不是手術(shù)當(dāng)天的，是入院那天，過去三天”，住院醫(yī)師補充道。

“怎么手術(shù)當(dāng)天沒有抽血呢！”另一位醫(yī)生恨鐵不成鋼地說道。

“術(shù)中出血多嗎？”

“和麻醉師交班的時候，說出血不多，但外科醫(yī)生可能會低估出血量的”，住院醫(yī)師補充道，仿佛之前上過當(dāng)，吃過虧。

“下腔靜脈B超怎么樣？”

“之前搭了一把，具體數(shù)值沒記，但腔靜脈充盈是好的，而且中心靜脈壓也是在正常范圍內(nèi)”，主治醫(yī)師回答道。

思前想后，皋老師撥通了主刀醫(yī)師的電話，簡單寒暄后，皋老師問道，“手術(shù)順利嗎？”

對面的主任也直接回答道：手術(shù)異常順利。

皋老師看著心電監(jiān)護，偶爾撥動呼吸機以及管路，繼續(xù)陷入沉思。

皋老師沒有走，主任們也不好走，只有住院醫(yī)師偶爾進出，處理病房事務(wù)。

我還在旁邊疑惑，生命體征以及尿量都好的，怎么就考慮休克了呢？

皋老師仿佛感受到了我的疑惑，問住院醫(yī)師，“這個人有糖尿病嗎？”

“有的，入室血糖是11。”

“這個人有糖尿病，所以尿量正常是血糖升高引起的高滲性利尿?qū)е碌?/strong>。”皋老師解釋道。

最后的最后，病人的降鈣素原結(jié)果出來了，是100+。

休克的原因找到了，是感染性休克。

皋老師緊皺的眉頭松開了，周圍的主任們也可以下班了。

這是我來重癥監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)的第一天，旁觀的一場查房。

我始終記得皋老師給病人查體的場景。

北京協(xié)和醫(yī)院的宋鴻釗老師也有類似的故事。

宋老師查房，絨癌患者吃飯的時候，筷子拿不穩(wěn)，掉在地上。

宋老師關(guān)注到這個細節(jié)，讓病人完善顱腦檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絨癌的腦轉(zhuǎn)移。

不論是林老師關(guān)注病人的杵狀指，還是皋老師關(guān)注道病人蒼白的甲床，抑或是宋鴻釗關(guān)注到筷子落地的細節(jié)。

其實都強調(diào)了一點，臨床醫(yī)生要走到床邊。

雖然，每位主任都在強調(diào)病人的查體，生命體征。

但是，現(xiàn)代輔助檢查的進步，常常讓人沉淪其中。

或者說，相較于查體這類主觀評估，實驗室檢查的客觀指標更讓人信服。

你摸著有宮縮，是沒有法律依據(jù)的；有描記宮縮的胎心監(jiān)護，才有法律效力。

醫(yī)療大環(huán)境讓醫(yī)生依賴檢驗檢查。

人可以撒謊，輔助檢查結(jié)果不會撒謊。

老師們能夠做，就是一遍又一遍強調(diào)查體的重要性，強調(diào)要做“臨床”醫(yī)生，對抗著“離床”醫(yī)生的大環(huán)境趨勢。

小洪大夫日記的第一篇，獻給林老師，感謝今日林老師的病例分析，提醒我關(guān)注病人。

林老師，又給我上了一課，朝著一名真正的“臨床”醫(yī)生努力。