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全球肥胖發(fā)病率快速增長(zhǎng)，新型減重藥物正在不斷問(wèn)世，且肥胖癥具有慢性及復(fù)發(fā)性的特征，肥胖癥長(zhǎng)期體重管理的規(guī)范亟待建立?；诖吮尘跋?，《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024版）》于2024年7月問(wèn)世，這是中國(guó)首個(gè)關(guān)于肥胖長(zhǎng)期體重管理的指南。在2024年第四屆內(nèi)分泌與代謝性疾病防治研究學(xué)習(xí)班上，北京大學(xué)人民醫(yī)院的蔡曉凌教授對(duì)該指南進(jìn)行了解讀，深入總結(jié)了當(dāng)前肥胖癥的疾病認(rèn)識(shí)、解析了長(zhǎng)期體重管理的總體原則和診療路徑，并深入講解了藥物診療部分及特殊人群管理。蔡曉凌教授在報(bào)告開(kāi)篇同步了對(duì)于肥胖癥的總體認(rèn)識(shí)，肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的脂肪組織過(guò)度積累或分布、功能異常的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病。日益增長(zhǎng)的肥胖率，令人擔(dān)憂的兒童、青少年高發(fā)病率，更大的合并癥風(fēng)險(xiǎn)和更重的疾病風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)著肥胖癥嚴(yán)峻的現(xiàn)狀。指南仍以體重指數(shù)（BMI）為標(biāo)準(zhǔn)診斷超重與肥胖，超重定義為BMI 24~27.9kg/m2，肥胖定義為BMI≥28kg/m2，但強(qiáng)調(diào)BMI之外的腰圍、臀圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等指標(biāo)對(duì)于肥胖綜合評(píng)估的重要性，將腰高比≥0.5作為腹型肥胖的指標(biāo)之一。指南也提出了一些分型分期方案，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際需求采用不同方案。接下來(lái)，蔡曉凌教授解讀了長(zhǎng)期肥胖管理的總體原則和診療路徑，傳達(dá)了肥胖癥診療的新理念，并詳細(xì)介紹了臨床診療路徑。指南中提出肥胖癥長(zhǎng)期管理的總體原則如下：1.總目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)個(gè)體化最佳體重并長(zhǎng)期維持，以謀求遠(yuǎn)期結(jié)局的改善，提供整體生活質(zhì)量和健康狀況。2.治療策略：分段治療，階段目標(biāo)。長(zhǎng)期體重管理包括強(qiáng)化治療階段和治療維持階段，針對(duì)同一肥胖個(gè)體，不同階段應(yīng)制定不同的治療目標(biāo)與策略，最終實(shí)現(xiàn)總目標(biāo)。3.行動(dòng)有益：即使最終無(wú)法實(shí)現(xiàn)或長(zhǎng)期維持治療效果，減重仍會(huì)帶來(lái)顯著獲益。在總體原則的指導(dǎo)下，指南構(gòu)建了一條科學(xué)可行的診療路徑，并對(duì)每個(gè)步驟進(jìn)行了詳細(xì)闡述，這一路徑包括：患者識(shí)別-全身評(píng)估-綜合診斷-制定目標(biāo)-策略實(shí)施-隨訪評(píng)估-長(zhǎng)期維持，詳見(jiàn)圖1。 
圖1. 肥胖患者長(zhǎng)期體重管理診療路徑 其中，蔡曉凌教授對(duì)于“減重策略”和“長(zhǎng)期維持”這2個(gè)步驟實(shí)施過(guò)程中的總體原則進(jìn)行了進(jìn)一步的解讀，回答了何時(shí)開(kāi)始干預(yù)，何時(shí)開(kāi)始用藥，何時(shí)考慮手術(shù)，何時(shí)終止治療等臨床關(guān)心的問(wèn)題，也強(qiáng)調(diào)了與患者溝通達(dá)成共識(shí)、隨訪與評(píng)估的重要性。1.關(guān)口前移：干預(yù)越早，獲益越大，因此在體重出現(xiàn)上升時(shí)即起始體重管理計(jì)劃，而非等到并發(fā)癥出現(xiàn)甚至加重。2.生活方式干預(yù)是長(zhǎng)期體重管理的基石，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、習(xí)慣養(yǎng)成和社會(huì)心理支持等。生活方式干預(yù)需貫穿長(zhǎng)期體重管理的始終。3.藥物早期應(yīng)用：在強(qiáng)化治療期，建議對(duì)于所有達(dá)到肥胖或腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者，或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者，可聯(lián)合減重藥物起始治療。對(duì)于尚處于超重且無(wú)合并癥的患者，也可在生活方式干預(yù)效果不佳(如3個(gè)月減重<５％或未達(dá)預(yù)期)后，盡早聯(lián)合減重藥物治療。4.必要時(shí)手術(shù)：保守治療效果不佳，又符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，必要時(shí)可與減重外科專家探討代謝手術(shù)的可能性。5.長(zhǎng)期維持體重仍需要持續(xù)的綜合減重治療。6.患者中心：減重策略的實(shí)施須充分與患者溝通，了解患者的需求與顧慮，幫助患者制定最適合且執(zhí)行度較高的方案，并充分指導(dǎo)患者減重實(shí)施、自我監(jiān)測(cè)、隨訪計(jì)劃，以提高減重策略實(shí)施的效果。7.隨訪評(píng)估：制定階段性隨訪計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估治療效果、不良反應(yīng)和調(diào)整治療方案，以提高患者依從性和促使減重目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（圖2）。
圖2. 減重策略實(shí)施的總體原則 蔡曉凌教授深入講解了長(zhǎng)期體重管理中的減重藥物治療，其中著重提到了新型減重藥物，即基于營(yíng)養(yǎng)刺激激素(nutrient-stimulated hormone, NuSH)受體靶點(diǎn)研發(fā)的相關(guān)藥物，此類藥物為減重藥物的探索帶來(lái)曙光。這類新型減重藥物包括：(1)單靶點(diǎn)激動(dòng)劑，主要是GLP-1受體單激動(dòng)劑(GLP-1RAs)，目前在我國(guó)獲批體重管理適應(yīng)證的有利拉魯肽、貝那魯肽和司美格魯肽。(2)雙靶點(diǎn)激動(dòng)劑，例如新型減重藥物GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑替爾泊肽(tirzepatide)，減重幅度突破20%，2024年我國(guó)也批準(zhǔn)其體重管理適應(yīng)證。(3)三靶點(diǎn)激動(dòng)劑，主要是GLP-1/GIP/GCG三受體激動(dòng)劑，可能有著更為明顯的減重潛能，尚處在3期臨床試驗(yàn)中。這類藥物不僅僅具有減重作用，同時(shí)帶來(lái)代謝及合并癥改善等多重減重外獲益，如預(yù)防糖尿病、改善代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎、改善阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）及心腎獲益等。值得一提的是，這版指南不僅納入了已上市的藥物，也對(duì)即將上市的藥物進(jìn)行了總結(jié)，這對(duì)于提振體重管理者和患者的信心具有積極意義。指南也對(duì)于新型減重藥物的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方案進(jìn)行描述，對(duì)于藥物治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與藥物調(diào)整予以指導(dǎo)，對(duì)于預(yù)防反彈、應(yīng)對(duì)平臺(tái)期等管理過(guò)程中的難點(diǎn)進(jìn)行剖析和解決方案推薦，給予了常見(jiàn)合并癥的用藥建議，此外指南也展望了肥胖癥的聯(lián)合用藥的未來(lái)。最后，蔡曉凌教授梳理了兒童、圍妊娠期婦女、老人、肝腎功能不全、代謝手術(shù)圍手術(shù)期、肥胖綜合征等人群長(zhǎng)期體重管理的特殊之處。●兒童：首選生活方式干預(yù)，若藥物治療，須嚴(yán)格把握指征，選擇小劑量并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。●圍妊娠期：妊娠前：可使用NuSH受體激動(dòng)劑或奧利司他進(jìn)行體重管理，若有妊娠計(jì)劃或發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)停止藥物治療。妊娠期：主要通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行體重管理，不建議使用減重藥物。產(chǎn)后：哺乳期不推薦使用減重藥物。●老人：飲食以提高營(yíng)養(yǎng)密度為主，運(yùn)動(dòng)以有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合，避免瘦體重下降。藥物選擇應(yīng)從簡(jiǎn)，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。奧利司他和NuSH受體激動(dòng)劑在老年人中使用較為安全，但需合理控制減重速度，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥。●代謝手術(shù)圍手術(shù)期者：術(shù)前：可使用NuSH受體激動(dòng)劑改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在術(shù)前2周停藥。術(shù)后：對(duì)于減重不足或復(fù)重的患者，術(shù)后藥物干預(yù)可帶來(lái)獲益，首選NuSH受體激動(dòng)劑，次選奧利司他。●肥胖綜合征：肥胖綜合征包括與神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)的肥胖綜合征及單基因肥胖綜合征，約占所有重度肥胖病例的5%。塞美拉肽和美曲普汀已被批準(zhǔn)用于特定基因突變的肥胖綜合征患者，目前在中國(guó)未獲批。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育學(xué)組委員 北京醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員 中國(guó)女醫(yī)師學(xué)會(huì)糖尿病專委會(huì)委員 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員 中國(guó)智慧工程研究會(huì)智慧健康教育工作委員會(huì)內(nèi)分泌代謝專委會(huì)副主任委員 參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南(2024版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2024,40:(07)：545-564.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20240412-00149聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。（來(lái)源：《國(guó)際糖尿病》編輯部） |
