牙痛者，病之常也。齒為骨之余，其痛或因熱邪內(nèi)蘊(yùn)，或由風(fēng)邪外襲，亦或?yàn)橄x蝕之患。痛作之時(shí)，苦楚難耐，或隱隱作痛，或掣痛難忍。飲食冷熱觸之，痛勢(shì)益甚。治之之法，當(dāng)辨其因，或清其熱，或散其風(fēng)，或除其蟲，佐以止痛之劑，以緩其苦。若不早治，則痛久不止，甚則損及牙齦，致齒搖而落也。 

六經(jīng)辨證以治本病，乃據(jù)癥狀反應(yīng)而辨證。于臨床具體施行，先辨六經(jīng)，繼而辨方證，務(wù)使方證對(duì)應(yīng)，常獲滿意之療效。今舉例以述之。

【案例1】劉渡舟醫(yī)案：郭某某、女，38歲。牙疼齦腫，鼻腔及牙齦時(shí)常衄血，心煩，口干舌燥，欲思冷飲，小便黃，大便正常。舌紅少苔而干，切其脈洪大。此證為陽(yáng)明胃經(jīng)熱盛，少陰陰虛不滋之候，治當(dāng)清胃滋腎。

處方：生石膏30g、知母10g、生地10g、麥冬12g、牛膝6g、丹皮10g。服兩劑而諸癥皆愈。

【按語(yǔ)】案中所用方藥為張景岳的“玉女煎”加味。玉女煎為“少陰不足，陽(yáng)明有余”而設(shè)，臨床用于治療陰虛胃火上攻的牙齒疼痛甚效。

本案牙疼齦腫、衄血、心煩、小便色黃以及脈洪大等癥，為胃經(jīng)火熱熾盛之象；舌紅少苔，口渴，又為腎陰不足之征?；鹗?、陰虛相因?yàn)椴。曰鹗橹?，故方用生石膏辛甘寒質(zhì)重，能獨(dú)入陽(yáng)明，清胃中有余之熱；生地甘涼味純，善入少陰，養(yǎng)陰清熱涼血；知母助石膏清胃熱，兼滋腎水；麥冬協(xié)生地養(yǎng)陰津又滋胃肺；牛膝補(bǔ)腎于下而引火下行。加丹皮涼血清熱平肝。諸藥相伍，同奏清胃滋腎之治，損其有余，益其不足，而使病愈。

【案例2】劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，54歲。與妻子爭(zhēng)吵之后，火氣上攻，牙痛腮腫，吟痛之聲聞?dòng)诜客?。視其牙齦紅腫，舌質(zhì)紅而苔黃，脈弦大有力。詢知大便己二天未解。予大黃黃連瀉心湯一劑。

處方：大黃9g、黃連9g、黃芩9g。沸水泡服，一劑。

結(jié)果：藥后大便日泄4次，牙痛立釋?！秳⒍芍劢?jīng)方臨證指南》 

《經(jīng)方百案研讀》：醫(yī)案中患者目前的主要癥狀是牙齦腫疼，鼻腔及牙齦時(shí)常衄血。

單看此癥狀很難判斷其病機(jī)在哪里，必須結(jié)合其整體表現(xiàn)才可發(fā)現(xiàn)端倪。

籍此也呼吁業(yè)內(nèi)人士，在向公眾推薦各類偏方時(shí)要慎重，中藥在一定意義上來(lái)說(shuō)是雙面刃，誤治比無(wú)效更可怕。如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)辨證就用藥，無(wú)異于一場(chǎng)以健康甚至生命為代價(jià)的賭博，也會(huì)讓中醫(yī)這門學(xué)問(wèn)蒙羞。

書歸正傳，此患者除了這些癥狀外，還伴有心煩，口干舌燥，欲思冷飲，小便黃，大便正常，舌紅少苔而干，脈洪大。

心煩，口干舌燥，欲思冷飲，小便黃，大便正常，舌紅少苔而干為一派熱象，涉及《傷寒論》中兩個(gè)方證：

一為陽(yáng)明病證的白虎加人參湯證。

《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”《傷寒論》第222條：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！卑谆⒓尤藚C為熱在陽(yáng)明胃家，也就是胃腸有燥熱之氣。

二為少陰病證的黃連阿膠湯。

《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯證為熱在少陰，也就是心有余熱。

白虎加人參湯證的主要癥狀為大煩、渴不解、脈洪大，是胃腸燥熱之氣盛行導(dǎo)致其津液（水）缺乏；黃連阿膠湯證的主要癥狀為心中煩、不得臥，是心有余熱導(dǎo)致少陰津液（血）不足。

白虎加人參湯證為陽(yáng)明病證，其脈洪大；黃連阿膠湯證為少陰病證，其脈象也應(yīng)符合少陰病證，應(yīng)為脈微細(xì)數(shù)。

《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！?/p>

結(jié)合患者的癥狀，患者無(wú)“不得臥”的表現(xiàn)，其脈象也不是脈微細(xì)數(shù)，是脈洪大，而脈洪大為陽(yáng)明病證的脈象。陽(yáng)明病證有心煩，有口干舌燥，有口渴欲飲，有小便黃，有脈洪大，與患者所表現(xiàn)出的癥狀相符，所以患者的牙疼齦腫、鼻腔及牙齦時(shí)常衄血是病在陽(yáng)明，為白虎加人參湯證。

也就是說(shuō)，患者的這些癥狀來(lái)自于陽(yáng)明胃腸燥熱之氣，治療以白虎加人參湯清解胃腸燥熱之氣即可。

白虎加人參湯方：知母六兩，石膏一斤（碎，綿裹），甘草二兩（炙），粳米六合，人參二兩。上五味，以水一斗煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

這里需要注意的是：如果患者在外的表現(xiàn)為熱象，但其脈象卻不是熱象，這就是瘀血所為了，治療當(dāng)須祛瘀血為主，以抵當(dāng)丸、抵當(dāng)湯類治之。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之?！?/p>

如果患者牙疼齦腫、鼻腔及牙齦時(shí)常衄血伴有心下脹滿的癥狀，這就是大黃黃連瀉心湯證或?yàn)a心湯證了。

《傷寒論》第154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯（大黃二兩，黃連一兩）主之。”

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯（大黃二兩，黃連、黃芩各一兩）主之?！?nbsp;

這樣看來(lái)，牙齦腫痛或出血的原因很多，須辨證施治。

?【醫(yī)案原文】此證為陽(yáng)明胃經(jīng)熱盛，少陰陰虛不滋之候，治當(dāng)清胃滋腎。處方：生石膏30克，知母10克，生地10克，麥冬12克，牛膝6克，丹皮10克。服兩劑而諸癥皆愈。

【研讀】醫(yī)案中的醫(yī)生辨證患者為陽(yáng)明胃家熱盛，少陰陰虛不滋之候?？墒巧訇庩幪摬蛔?，或者說(shuō)少陰腎水不足，或者說(shuō)少陰心血虧乏，脈象當(dāng)以微細(xì)為主，不應(yīng)出現(xiàn)洪大之象。

且少陰腎水不足與少陰心血虧乏為虛熱之證，而陽(yáng)明胃家熱盛為實(shí)熱之證，其治療與辨證豈不自相矛盾？

再看其開出的湯方乃白虎加人參湯的加減，在白虎加人參湯的基礎(chǔ)上加了生地、麥冬、牛膝、丹皮，減了人參、粳米、甘草。

白虎加人參湯本為陽(yáng)明經(jīng)實(shí)熱治療之方，其中的人參、粳米、甘草乃為陽(yáng)明胃家滋水要藥，不知為何減掉？其所加的生地、麥冬、牛膝、丹皮乃涼血補(bǔ)血要藥，既然病在陽(yáng)明，用白虎加人參湯瀉陽(yáng)明之熱即可，為何還要加涼血補(bǔ)血之藥呢？難道用這些藥是為了“滋腎”？

若果真為少陰陰虛之候，有少陰腎水不足及少陰心血虧乏兩種情況，少陰腎水不足當(dāng)出現(xiàn)腰痛，小便不利，少腹拘急等癥，用腎氣丸豈不更為恰當(dāng)？

而少陰心血虧乏為心火不足以生血或心火太過(guò)，當(dāng)出現(xiàn)脈結(jié)代，心動(dòng)悸或心煩不寐等癥，應(yīng)該用炙甘草湯或黃連阿膠湯啊。所以說(shuō)，若患者的牙痛的確是少陰陰虛不滋之候，當(dāng)伴有心煩不寐或脈結(jié)代，心動(dòng)悸等癥，如若沒(méi)有這些癥狀，當(dāng)屬于陽(yáng)明實(shí)熱證，用白虎加人參湯原方足矣?！陨厢t(yī)案原文選自《劉渡舟驗(yàn)案精選》

編后：看了作者的分析，我個(gè)人不完全認(rèn)同，在看到前面四診信息，我的第一反應(yīng)，患者有胃熱牙痛，首選的方劑是玉女煎或者清胃散，若是有損少陰用玉女煎，若是胃熱較重用清胃散。結(jié)果一看劉老確實(shí)在醫(yī)案中用的張景岳的玉女煎而不是什么白虎加人參湯加減。也不排除張景岳前輩當(dāng)年就是在白虎加人參湯的基礎(chǔ)上給予優(yōu)化來(lái)治療胃熱牙痛。玉女煎清胃熱滋腎陰，玉女煎主治少陰不足，陽(yáng)明有余之證。陽(yáng)明氣火有余，胃熱循經(jīng)上攻，則見頭痛牙痛；熱傷胃經(jīng)血絡(luò)，則牙齦出血；熱耗少陰陰精，故見煩熱干渴、舌紅苔黃且干。此為火盛水虧相因?yàn)椴?，而以火盛為主。治宜清胃熱為主，兼滋腎陰。相比白虎加人參湯更為恰當(dāng)一些。

在這里呼吁大家不要把經(jīng)方局限于仲圣的《傷寒論》和《金匱》，其實(shí)仲圣之后的醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對(duì)先輩們的方劑給予優(yōu)化，并且經(jīng)過(guò)世代傳承，經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)，也是我們需要學(xué)習(xí)的經(jīng)典方劑。再比如由四逆散演變過(guò)來(lái)的逍遙散、柴胡疏肝散，都是非常經(jīng)典好用的方劑。我們?cè)趯W(xué)習(xí)經(jīng)方的時(shí)候一定不要錯(cuò)誤的認(rèn)為只有仲圣的方劑才是經(jīng)方，再進(jìn)一步說(shuō)仲圣的某些方劑也可能就是從他之前的先人們繼承過(guò)來(lái)的原方。