感謝丁香達人 @風(fēng)河之水 的分享~ 

讓內(nèi)科醫(yī)生高度緊張，如臨大敵，甚至抓狂恐懼的幾種疾病，排前三名的可能是主動脈夾層、心肌梗死、肺栓塞。

讓內(nèi)科醫(yī)生，外科醫(yī)生，骨科醫(yī)生，腫瘤科醫(yī)生等等更多科室醫(yī)生都感到抓狂恐懼的疾病，那應(yīng)該非「肺栓塞」莫屬了。

本篇從身邊的一個病例談起，說一下呼吸困難（主要是肺栓塞）的診療思路。篇幅較長，但是感覺都是滿滿的干貨，值得認真讀完。

老爺子 74 歲，體健。種 10 多畝農(nóng)田輕輕松松，手扶拖拉機開得很溜。小煙小酒樣樣不落，活得可謂輕松自在。

福禍相依，病魔悄然而至。1 天前清晨，老爺子剛剛起身，就感到明顯胸悶，伴大汗，右側(cè)胸痛，數(shù)分鐘后自行緩解，但體力活動明顯受限。無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血。

發(fā)病 24 小時內(nèi)病情相對平穩(wěn)，靜息時沒有胸悶、胸痛，但體力活動明顯受限，平地步行 200 米左右即出現(xiàn)明顯胸悶。

于是經(jīng)本院熟人介紹，步行來到呼吸內(nèi)科門診（注意，是呼吸內(nèi)科門診）。

題外：在此提醒一下非專業(yè)人士，首診科室很重要，這種明顯胸悶、胸痛患者，去急診胸痛中心是最佳選擇，綠色通道會提供更佳的醫(yī)療資源和更好的安全保障。

接診患者，病史如上述。查體，BP 124/86 mmHg，心室率 98 次/分，SPo2 96%。自主體位，唇無紫紺，雙肺無干濕羅音，心律齊，無雜音。雙下肢無水腫。

那么，作為接診醫(yī)生，下一步，該做些什么呢？

其實，這就是胸悶、胸痛的鑒別診斷問題。急性冠脈綜合征（ACS）當(dāng)然是首先考慮的，其次是肺栓塞（PE），其他風(fēng)險相對較小，可能性也比較小的——氣胸，支氣管哮喘……

對于肺栓塞的可能性評估，Wells 評分給出了明確的說法！

第一個檢查，是經(jīng)歷 100 多年而不衰，最經(jīng)濟快捷的——心電圖。心電圖對ACS 的診斷價值無需多講，此類患者，應(yīng)盡快完成 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（ AHA 的要求是 10 分鐘內(nèi)完成）；對 PE 的診斷，雖然特異性不高，但也非常重要，重要在一個「快」字。

題外：PE 心電圖表現(xiàn)，相對特異的表現(xiàn)是 S1Q3T3（出現(xiàn)幾率不是太高，有文章提示為 15 - 32%）；第二個相對特異性表現(xiàn)是胸前導(dǎo)聯(lián)，即 v1 到 v3 導(dǎo)聯(lián)，可以出現(xiàn)明顯的 T 波的倒置（這種表現(xiàn)出現(xiàn)幾率可能高于 S1Q3T3。第三就是新發(fā)現(xiàn)的，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或者是右心負荷過重的表現(xiàn)。

下圖，摘自 ESC 2019 指南

下圖：該患者，比較明顯的 S1Q3T3。

下圖，該患者，右胸導(dǎo)聯(lián)，貌似不太令人放心。

第二個檢查，當(dāng)仁不讓的是 D-二聚體。如果陰性，那么， PE 可以暫時不考慮，如果陽性，就需要提高警惕，進一步鑒別。

題外：因為 D-二聚體是血栓代謝后的產(chǎn)物，可以理解為，只要體內(nèi)有血栓，就會有血栓的自溶，有血栓的自溶，就會有 D-二聚體生成。但是，有許多非血栓因素引起的 D-二聚體升高，如高齡，感染，妊娠等等。

下圖：摘自 ESC 2019 指南

下圖，該患者 D-二聚體明顯升高

第三個檢查，胸部 CT 平掃。需要指出的是，ESC 肺栓塞指南 2019 及中國肺栓塞指南 2018，均沒有 CT 平掃的推薦，這一點非常明確。但是，在基層醫(yī)院，直接 CTPA 難度較大（醫(yī)院因素，患者因素，時間成本等），伴有休克或血壓降低的可疑肺栓塞患者 CTPA 當(dāng)然是首選，并且需要盡快完成。對于不能盡快完成 CTPA 的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，CT 平掃對該患者的意義在于，發(fā)現(xiàn)肺栓塞間接征象，鑒別氣胸，炎癥，腫瘤，肺水腫等。

題外：肺栓塞 CT 平掃可能有那些表現(xiàn)呢？——肺梗死時可表現(xiàn)為胸膜下楔形影，肺動脈增粗，部分可見血栓影，或有患處肺紋理稀疏。

下圖，來自 ESC 2019 指南的建議

下圖，肺栓塞患者 CT 平掃（非該患者）

下圖，肺動脈增粗，血栓影（非該患者）

下圖，非該患者，左側(cè)為 CT 平掃

下圖：該患者肺動脈增粗，冠狀動脈明顯鈣化，右側(cè)少量胸腔積液

第四個檢查，TNI（或 TNT ）。有沒有人感興趣了解一下二者區(qū)別？該檢查用于鑒別 ACS 及肺栓塞危險分層。

下圖，該患者TNI輕度升高

第五個檢查，NT-ProBNP。用于評價心功能，肺栓塞危險分層。也有一個小問題，BNP 與 NT-ProBNP 區(qū)別與聯(lián)系是什么？

題外：BNP 與 NT-ProBNP 是否升高判斷節(jié)點隨年齡不同而不同，并不能根據(jù)所謂參考值判斷。限于篇幅，不再贅述。

下圖：該患者NT-ProBNP升高。

第六個檢查，血氣分析。血氣分析對于肺栓塞沒有特異性。部分 PE 患者可表現(xiàn)為 PaO2 降低，伴 PaCO2 降低。

下圖：ESC 2019

下圖：該患者血氣分析

第七個檢查，血常規(guī)。對于血常規(guī)檢查，一定不要省略，必要性不再贅述。前一年度，看診的患者中，出現(xiàn) 2 例肺炎伴白血病的老年男性。

題外：發(fā)現(xiàn)一個很有意思的現(xiàn)象，肺栓塞患者合并發(fā)熱，血象升高，CRP 升高的幾率很高，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有人做這方面的總結(jié)和研究（當(dāng)然，這也不排除是我的少見多怪）

下圖：該患者 CRP 明顯升高，白細胞升高。

經(jīng)過以上檢查，指向基本明確——肺栓塞（要點：呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖 S1Q3T3 ，肺動脈增粗，PaO2 降低），行 CTPA 檢查，至此，肺栓塞診斷明確。

下圖：該患者 CTPA

上述為診斷與鑒別診斷部分。后續(xù)需要完善下肢靜脈超聲，心臟超聲檢查。再后續(xù)，就是所謂肺栓塞「對因治療」中的「尋因」了，放在后面講述。

那么，下一步就是治療決策了。

面對這個患者，應(yīng)該去做什么？全身溶栓？介入治療？手術(shù)治療；抗凝治療？