肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱肩周炎。乃肩周之肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等軟組織退行而變，致廣泛炎癥之反應(yīng)。此疾以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為要征，乃慢性之患，好發(fā)于四十歲以上之中老年人。女子多于男子，左側(cè)較右側(cè)常見(jiàn)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者寡。早期之表現(xiàn)，唯疼痛為主，或僅有微痛、肩關(guān)節(jié)不適及束縛之感；繼而疼痛漸重，夜間尤甚，常礙睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸全然受限；終成“凍結(jié)之態(tài)”，西醫(yī)對(duì)此治療效果不盡人意。

本病于中醫(yī)學(xué)屬“痹證”之范疇，又謂之五十肩、漏肩風(fēng)、肩凝癥、凍結(jié)肩等。古之醫(yī)家，多有論治之法，而經(jīng)方之用，尤為精妙。《傷寒雜病論》乃醫(yī)圣張仲景之作，其中諸多方劑，可療此疾。若肩周疼痛，遇寒加重，惡風(fēng)怕冷者，可與桂枝加葛根湯?！秱摗吩疲骸疤?yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！奔珥?xiàng)相連，肩周炎之痛與項(xiàng)背強(qiáng)幾幾有相似之處，以桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)，生津舒筋，可緩肩周之痛。

又有烏頭湯，適用于寒濕痹痛甚劇者。《金匱要略》曰：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！奔缰苎滋弁磩×?，活動(dòng)艱難，寒濕之邪為患，用烏頭湯溫經(jīng)散寒，除濕止痛，可奏奇效。

若氣血不足，肩周疼痛纏綿不愈者，當(dāng)歸四逆湯可治?！秱摗费裕骸笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！睔庋撊?，不能濡養(yǎng)肩周，致疼痛難愈，以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，可使氣血充盛，肩痛漸消。

再者，黃芪桂枝五物湯亦可用?！督饏T要略》載：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！奔缰苎兹站茫瑲庋粫?，肌膚麻木不仁，似血痹之象，用黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和血通痹，可緩其癥。

經(jīng)方之妙，在于辨證準(zhǔn)確，用之得當(dāng)。療肩周炎之疾，當(dāng)參古訓(xùn)，察病情，擇經(jīng)方而用之，方能解患者之病痛，復(fù)肩周之康健。本文以胡希恕六經(jīng)八綱體系醫(yī)案，以展示醫(yī)圣張仲景對(duì)本病的證治的整體性、體系性，展示胡希恕經(jīng)方體系的簡(jiǎn)潔實(shí)用性。

【案例1】胡老醫(yī)案：崔某，女，61歲。初診(1965年6月23日)：右肩疼已半年，始關(guān)節(jié)腫疼，約半月腫消，現(xiàn)只疼不腫，右臂不得上舉。苔白，脈弦。

處方：桂枝3錢、白芍3錢、生姜3錢、大棗3枚、蒼術(shù)4錢、川附子3錢、大黃2錢、炙甘草錢。

二診(1965年6月30日)：服上藥3劑無(wú)效。改用葛根湯加茯苓、蒼術(shù)、附子。

三診(1965年7月8日)：服上藥3劑，右臂可上舉及頭。又服3劑，微汗，已可梳頭。身熱，因此加石膏1兩。

四診(1965年8月12日)：續(xù)服藥20劑，運(yùn)動(dòng)只稍有不適。囑仍以上方鞏固療效。

【案例2】黎展文醫(yī)案：梁某某，女，48歲，就診時(shí)間：2024年6月5日就診。主訴 ：反復(fù)雙肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛1月余 ?？淘\：雙肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛 ，各個(gè)方向活動(dòng)受限 ，上肢不能舉起，遇涼則痛減，遇溫痛增，口渴欲飲，喜涼水，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)紅， 苔黃膩，脈數(shù)弦。

經(jīng)方六經(jīng)辨證體系：陽(yáng)明病。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系：濕熱藴結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。經(jīng)方六經(jīng)病位病性：里熱證。治則：清熱除濕，宣痹通絡(luò)止痛。方證：宣痹湯加減。

方藥：防己30g、杏仁12g、滑石15g、連翹10g、山梔子10g、薏苡仁60g、半夏10g、蠶沙10g、赤小豆10g、黃柏15g、鹽牛膝15g、蒼術(shù)15g、伸筋草30g、寬筋藤30g、威靈仙15g、延胡索15g、甘草10g。3劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

2024-06-08二診：雙肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕 ，各個(gè)方向活動(dòng)受限減輕 ，上肢稍能舉起，口渴欲飲減輕，小便稍黃，大便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)弦。繼續(xù)守上方3劑，

2024-06-11三診：雙肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕 ，各個(gè)方向活動(dòng)受限明顯減輕 ，上肢能舉起，口渴明顯減輕，小便正常，大便正常，失眠，舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈弦。經(jīng)詢問(wèn)，因昨天和家人有情緒問(wèn)題，焦慮失眠，予首烏藤60g及合歡皮20g加強(qiáng)安神定志及疏肝理氣，余繼續(xù)守上方3劑。

2024-07-09四診：患者因其它病癥就診訴上次服用9劑后，上述臨床癥狀全部消失。

【分析】從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系角度看，患者雙肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛 ，各個(gè)方向活動(dòng)受限 ，上肢不能舉起，遇涼則痛減，遇溫痛增，口渴欲飲，喜涼水，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)紅， 苔黃膩，脈數(shù)弦屬于陽(yáng)明病。

患者平素脾胃虛弱，正氣不足，加上感受風(fēng)寒濕邪，痰濁郁而化熱，耗傷津液，痹阻筋骨、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血行不暢而形成本病。故其病機(jī)屬于濕熱藴結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。選擇時(shí)方宣痹湯加減。

根據(jù)《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！薄Ｐ詼星鍩岢凉?、宣痹通絡(luò)之功效，方中防己取其入經(jīng)絡(luò)而祛經(jīng)絡(luò)之濕、痹止痛之功；配杏仁開(kāi)宣肺氣，通調(diào)水道，助水濕下行；半夏燥濕化痰，杜絕生痰、生濕之源；蠶砂疏筋緩急，祛風(fēng)除濕；行痹止痛；合半夏和胃化濁，制濕于中；滑石、赤小豆、薏苡仁均屬甘淡滲利之品，特別重用薏苡仁加強(qiáng)清熱通淋除濕，引濕熱從小便而解，使?jié)裥袩崛?，疏?dǎo)下焦；山梔子、連翹性苦寒擅清熱解毒、瀉火除煩，助解骨節(jié)熱熾煩痛?？v觀全方，化上焦之濕，燥中焦之痰，通利下焦，宣上暢中滲下、通絡(luò)、祛濕、清熱俱備，以使清熱祛濕，經(jīng)絡(luò)通暢。同時(shí)配合黃柏配蒼術(shù)之二妙可芳香化濁，清熱燥濕；牛膝祛風(fēng)利濕，活血祛瘀；伸筋草、寬筋藤、威靈仙、延胡索加強(qiáng)祛風(fēng)濕及舒筋通絡(luò)止痛；甘草和中。諸藥合用，共奏清熱利濕、宣痹止痛之效，故效如桴鼓。

宣痹湯治療濕熱痹證，該方有防己、薏苡仁這關(guān)鍵藥物的思路，還用了杏仁、滑石，就是“杏仁、滑石、通草、甘草”的思路，還有連翹、梔子、半夏、蠶砂、赤小豆。對(duì)于痹證，吳鞠通說(shuō)：“若泛用治濕之藥，而不知循經(jīng)入絡(luò)”，效果就不好。換言之，這個(gè)病雖然也可以用三仁湯，但是效果不好，因?yàn)槿蕼娜秉c(diǎn)是沒(méi)有走經(jīng)絡(luò)的藥，沒(méi)有循經(jīng)入絡(luò)。宣痹湯的核心是防己、薏苡仁，不外乎是宣痹湯證的患者中焦癥狀較重而已。加杏仁、滑石、通草，甘草這就是思路，再加入經(jīng)絡(luò)的防己、薏苡仁，效果亦佳。特別說(shuō)明一點(diǎn)，在此本案中，余特別是重用薏苡仁，薏苡仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)它氣味甘、微寒、無(wú)毒。主筋急拘攣，不可屈伸，久風(fēng)濕痹，下氣。久服輕身益氣。陳修園說(shuō)，薏苡仁夏長(zhǎng)秋成，味甘色白，稟陽(yáng)明金土之精。金能制風(fēng)，土能勝濕，故治以上諸證。久服輕身益氣者，以濕行則脾健而身輕，金清則肺治而氣益也。也就是說(shuō)，薏苡仁是專門對(duì)付風(fēng)和濕的藥，故用量重一些。因此臨床上需要大家不斷總結(jié)和使用經(jīng)典方證。

【案例3】 黎展文醫(yī)案：梁某某，女性，60歲，2024年7月22日初診。主訴頸肩部脹痛，活動(dòng)受限1月余?，F(xiàn)病史：患者自訴1月余前因打氣排球后出現(xiàn)頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，右肩部脹痛明顯，伴有右上肢放射性麻痛，曾到個(gè)體診所診治，具體診斷不詳，予針灸及推拿等治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為了進(jìn)一步診治，患者慕名找余診治。

輔助檢查：（本院2024-07-22）右肩關(guān)節(jié)肌骨彩超：右肩峰下及三角肌下滑囊炎、右側(cè)岡上肌肌腱損傷。

刻診：頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，以右肩部脹痛明顯，右上肢放射性麻痛；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；咳痰，少量痰白色；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。

經(jīng)方六經(jīng)辨證：少陰、太陰合病。病位病性：表虛寒證、里虛寒證。中醫(yī)診斷：痹癥（脾腎陽(yáng)虛夾風(fēng)寒濕痰瘀阻證）西醫(yī)診斷：頸椎病及肩袖損傷。治則：溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒、健脾利水化痰通絡(luò)止痛。擬方：桂枝加苓術(shù)附湯、指迷茯苓丸加減方藥：

桂枝15g、白芍30g、生姜10自備、黑棗20g、炙甘草15g、附子（黑順片）15g先煎、制白術(shù)20g、茯苓45g、姜水半夏15g、枳殼20g、芒硝10g、威靈仙15g、延胡索15g、桑枝15g、黃芪30g。3劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

2024-07-25日二診：頸肩部脹痛、活動(dòng)受限較前減輕，右肩部脹痛較前減輕，右上肢放射性麻痛較前減輕；怕冷，惡風(fēng)較前減輕；手足冰冷較前減輕；咳痰，少量痰白色較前減輕；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。目前患者病情較前好轉(zhuǎn)，囑繼續(xù)守上方三付。

2024-07-30日三診：自訴頸肩部疼痛等癥狀全部消失。

【分析】此病案從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系：患者頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，以右肩部脹痛明顯，右上肢放射性麻痛；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；脈沉細(xì)，屬于少陰病，屬于表陰證。目前患者咳痰，少量痰白色，舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)屬于里虛寒證，即是太陰病。

病因病機(jī)：緣由于患者平素體質(zhì)陽(yáng)虛、虛寒體質(zhì)，加上勞累損傷及風(fēng)寒濕侵犯出現(xiàn)了肢體關(guān)節(jié)疼痛及麻木；或患者體虛，又兼感受風(fēng)寒濕瘀而成的痹痛。本病病因病機(jī)為虛證基礎(chǔ)上又有風(fēng)寒濕之邪，外邪里飲。因此方證選用桂枝加苓術(shù)附湯為主。桂枝加苓術(shù)附湯是胡希恕先生治療痹證應(yīng)用最多的方證，從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系角度看，屬于少陰太陰合病。痹證之中，常見(jiàn)風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證，外寒里飲，慢性的多見(jiàn)，脈都變成了這個(gè)脈浮虛，或者沉，屬于少陰病的范疇，故組方上加白術(shù)或者蒼術(shù)由里向外解表利水以祛濕，同時(shí)用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯，惡風(fēng)厲害加黃芪益氣固表，同時(shí)疼痛厲害，予桑枝祛風(fēng)散寒，延胡索及威靈仙加強(qiáng)祛風(fēng)散寒除濕止痛。因此在治療少陰病，予桂枝加苓術(shù)附湯具有溫陽(yáng)祛風(fēng)濕散寒止痛化水飲；本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此，治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，并且重用白術(shù)和茯苓，重用白芍，同時(shí)用附子溫陽(yáng)散寒通絡(luò)止痛。

針對(duì)于目前患者右側(cè)肩袖損傷、患者疼痛比較明顯，屬于風(fēng)寒濕痰瘀所引起，因此選擇指迷茯苓丸，本方來(lái)源于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》類方，第二冊(cè)茯苓丸?！夺t(yī)學(xué)心悟·肩背臂膊痛》一章云：“肩臂痛，古方以茯苓丸，謂痰飲為患也，而亦有不盡然者?！薄毒霸廊珪饭欧桨岁囍完囍杏涊d：《指迷》茯苓丸：“治人有臂痛，手足不能舉，或時(shí)左右轉(zhuǎn)移。此伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不能流行，上與氣搏，脾屬四肢而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細(xì)者是也。但治其痰，則臂痛自止。及婦人產(chǎn)后發(fā)喘，四肢浮腫者，用此則愈。此治痰第一方也。”其藥物組成：枳殼、芒硝、茯苓、生姜、半夏。功能 燥濕和中，化痰通絡(luò)。用于痰飲留伏，筋絡(luò)攣急，臂痛難舉。方中半夏為君，燥濕化痰，和中化濁。茯苓健脾滲濕，與君藥相配，既可消既成之痰，又絕生痰之路，為臣藥。枳殼理氣寬中，使氣順則痰消；然痰伏中脘，流注肢節(jié)，非一般化痰藥所能及，故而加入味咸而苦之風(fēng)化硝，取其軟堅(jiān)潤(rùn)下，既蕩滌中脘之伏痰，又助消融四肢之流痰；更以姜汁糊丸，不但取其制半夏之毒，又可化痰散結(jié)，共為佐使藥。

患者雖以頸椎病及肩袖損傷為主，中醫(yī)經(jīng)方六經(jīng)辨證體系看，屬于少陰、太陰合病，因此選擇桂枝加苓術(shù)附湯、指迷茯苓丸加減，方證合一。

【案例4】 黎展文醫(yī)案：患者鐘某某，女，54歲，2024年05月18日就診，主訴：左肩部脹痛1年余。現(xiàn)病史：患者自訴于1年余前勞累出現(xiàn)左側(cè)肩部疼痛不適，疼痛牽及前臂：勞累加重，休息稍減輕；偶有頭暈不適，休息后可緩解；偶有胃脘部悶脹不適：腰痛不適，活動(dòng)限，頸脹痛不適，活動(dòng)受限：無(wú)耳鳴，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)走路不穩(wěn)，無(wú)上肢放射性麻痛，無(wú)會(huì)陰部麻木，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心悸等不適，病后曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及個(gè)體診所治療，具體不詳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，病后嚴(yán)重影響正常生活和工作，現(xiàn)為了進(jìn)一步系統(tǒng)治療，今日到我院門診就診。既往史：既往有甲狀腺功能減退癥。

?？茩z查；雙側(cè)三角肌無(wú)明顯萎縮，左側(cè)肩部周圍廣泛性明顯壓痛，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：前屆：90度，后伸：35度，外展：90度，內(nèi)收：10度，肘尖達(dá)腹中線，內(nèi)庭：25度，上舉：75度。頓肌緊張，頭頸活動(dòng)度前屈：25度，后伸：20度，左側(cè)屆：20度，石側(cè)屬：20度，左石旋轉(zhuǎn)：25度，頭頸后仰試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，閉目直立試驗(yàn)弱陽(yáng)性，須位置性眩暈試驗(yàn)弱陽(yáng)性。腰肌緊張，腰主動(dòng)前屆：60度，后伸：20度，左側(cè)屈：20度，右側(cè)屈：20度，旋轉(zhuǎn)：15度；腰椎棘突向看側(cè)偏歪；L4/15、L5/S1椎旁雙側(cè)壓痛：屈頸壓胸試驗(yàn)陰性，雙屈試驗(yàn)陽(yáng)性，仰臥挺腹試驗(yàn)弱陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)：75度 右側(cè)：75度；左跨指背伸肌力V級(jí)，石跨指背伸肌力V級(jí)：咳嗽征弱陽(yáng)性；“4字征陰性；骨盆分離試驗(yàn)陰性：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性；四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：(MRI)腰椎/髓平掃：1.腰椎骨質(zhì)增牛，椎間盤變性。2.L4/5樣、15/S1相間盤稍膨出。3.腰椎部分棘間韌帶少許水腫。彩超（肌骨神經(jīng)：左肩關(guān)節(jié)）：1、左肩峰下-三角肌下滑囊炎：2、左側(cè)岡上肌肌腱損傷。（DR）骶尾椎正側(cè)位數(shù)字化攝影；(DR）頸椎開(kāi)口位數(shù)字化攝影：(DR）預(yù)椎正側(cè)位教字化攝影：1.頸椎生理曲度稍變直、輕度骨質(zhì)增生。2.項(xiàng)韌帶鈣化。3.齒狀突右偏。4骶、尾椎平片檢查未見(jiàn)異常。

中醫(yī)診斷：肩痹《肝腎虧虛)；西醫(yī)診斷：1、左側(cè)肩袖損傷，2、左側(cè)肩峰下-三角肌下滑囊炎，3、椎動(dòng)脈型頸椎病，4、腰椎間盤突出癥，5、后循環(huán)缺血，6、椎-基底動(dòng)脈供血不足，7、自發(fā)性寞樞關(guān)節(jié)半脫位，8、慢性胃炎，9、甲狀腺功能減退癥。

刻診：左肩部脹痛，疼痛牽及前臂：勞累加重，休息稍減輕；偶有頭暈，胃脘部悶脹，頸腰痛不適；口干口苦；尿少；下肢稍浮腫；氣短；舌質(zhì)淡紅、苔黃膩、脈沉細(xì)數(shù)。

經(jīng)方六經(jīng)辨證體系：太陽(yáng)陽(yáng)明太陰病；病性病位：表虛證、里熱證、里虛寒證。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系：風(fēng)寒犯表，脾虛水濕內(nèi)生、水飲化郁火，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治則：清熱燥濕，疏風(fēng)除濕，燥濕化痰通絡(luò)止痛，溫陽(yáng)健脾化飲、利尿通淋、表里分消。方證：清痹湯 指迷茯苓丸 防已茯苓湯加減：

忍冬藤60g、蒼術(shù)20g、芒硝6g（沖服）、黨參15g、寬筋藤30g、防已30g、茯苓60g、黃芪60g、白芷10g、天麻10g、川芎20g、當(dāng)歸15g、枳殼15g、醋乳香10g、士茯苓45g、白芍30g、炙甘草10g、姜水半夏15g、伸筋藤30g。3付，日1付，早晚分服。

2024-05-22日二診：左肩部脹痛，左前臂牽脹痛較前明顯減輕；無(wú)明顯頭暈，頸腰痛不適；胃脘部悶脹較前明顯減輕；口干口苦較前明顯減輕；小便不利較前減輕；下肢無(wú)明顯浮腫；無(wú)明顯氣短；舌質(zhì)淡紅、苔稍黃膩、脈沉細(xì)數(shù)。目前治療有效，繼續(xù)守清痹湯 指迷茯苓丸 防已茯苓湯加減，方藥：姜水半夏15g、伸筋藤30g、豬苓60g、桂枝15g、大腹皮15g、薏苡仁15g、忍冬藤30g、蒼術(shù)20g、黨參15g、防已30g、茯苓75g、白芷10g、黃芪45g、天麻10g、川芎20g、當(dāng)歸15g、枳殼15g、白芍30g、炙甘草15g。5付，日1付，水煎服，早晚分服。

2024-05-28日三診：患者訴上述臨床癥狀反應(yīng)已全部消失。中醫(yī)臨床診治思路：目前患者左肩部脹痛，疼痛牽及前臂，不及上臂及手指：頸腰痛不適；下肢稍浮腫為太陽(yáng)表虛證；目前患者口干口苦，苔黃膩、脈數(shù)屬于陽(yáng)明表實(shí)熱證。目前患者有氣短、小便不利，脈沉細(xì)屬于太陰病。目前患者從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系看，屬于風(fēng)寒犯表，痰濕阻絡(luò)，水飲化郁火，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。因此選擇清痹湯 指迷茯苓丸 防已茯苓湯方證加減。

【中醫(yī)臨床診治思路】：清痹湯此方是首批全國(guó)名老中醫(yī)婁多峰創(chuàng)立。婁多峰認(rèn)為，風(fēng)濕熱痹可直接感受風(fēng)濕熱邪所致，也可由素體蘊(yùn)熱或青少年陽(yáng)盛之體感受風(fēng)寒濕邪蘊(yùn)久化為濕熱而引起，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇。證屬風(fēng)濕熱之邪郁壅脈絡(luò)。治療本病必須以清熱解毒除濕為主，不宜妄投辛燥通絡(luò)之品，以防助熱耗陰。熱癥除大半后，當(dāng)益氣育陽(yáng)，扶正祛邪。但須注意清除余熱，不然可死灰復(fù)燃，使病情反復(fù)難愈。此方用忍冬藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤，一則其性涼，能清熱解毒，二則均為藤類藥物，凡藤蔓之屬，皆能通經(jīng)入絡(luò)，治一切歷節(jié)風(fēng)痛；丹參、香附能活血通絡(luò)行氣；土茯苓、敗醬草、老鸛草加強(qiáng)清熱解毒之功，且能除濕利水消腫，尤其是土茯苓能健脾胃，去脾濕，絕水濕之源。諸藥相合，共達(dá)清熱解毒、疏風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之目的。方中三藤為清代吳瑭治療熱痹之首選藥。婁多峰以此為主，配以養(yǎng)血活血、利濕通絡(luò)之品，可謂師古不泥，舊法出新。在這里余用寬筋藤，伸筋藤代替絡(luò)石藤、青風(fēng)藤，起到舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛之意。

指迷茯苓丸，出自明代醫(yī)書《證治準(zhǔn)繩》，燥濕行氣，軟堅(jiān)消痰。主治因痰飲停伏中脘所致的臂內(nèi)筋脈攣急而痛者。方解：脾主四肢，若脾不能運(yùn)化精微，就會(huì)有痰飲停伏中脘，阻滯脾氣不能布達(dá)四肢，發(fā)生疼痛，所以用半夏化痰，茯苓滲濕，枳殼利氣，生姜散結(jié)，而以風(fēng)化硝攻逐中脘停痰，從大便排出，于是痰去氣和，筋脈舒暢，臂痛自除。在這里臂痛是指整個(gè)上肢，即肩以下，腕以上（不包括掌、指）部位發(fā)生疼痛的癥狀，臨床比較常見(jiàn)。指迷茯苓丸主治痰濕流注經(jīng)脈臂痛，其癥見(jiàn)素體豐肥，多痰多濕，面色黃晦，肩臂酸痛，不能高舉，痛處走注不定，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑?？偠灾?，凡上肢關(guān)節(jié)酸痛，屬痰濕阻滯者，以指迷茯苓丸治療，療效很好，就是取指迷茯苓丸能夠有其化痰通祛濕絡(luò)止痛之作用。

根據(jù)《金匱要略·水氣病》第22條：皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。其功效：通陽(yáng)化氣，表里分消。方解：方中防己、黃芪補(bǔ)肺宣肺，使水氣從表而解；茯苓、桂枝通陽(yáng)利水，使水氣從小便而解。另外，黃芪既能從表托邪外出，又能利水退腫，桂枝外能開(kāi)發(fā)腠理發(fā)散水氣，內(nèi)能通化膀胱陽(yáng)氣以利小便，故黃芪與桂枝配伍能使水濕之邪表里分消，并能通陽(yáng)行痹，鼓舞衛(wèi)氣通行。黃芪、茯苓、甘草健脾制水，并能防止腎水泛濫。防己茯苓湯方性平和，而利水消腫作用較強(qiáng)，既能使水從小便解，又能使水從汗解。臨證經(jīng)適當(dāng)化裁，可治療各種水腫病。若腰以上腫，重用桂枝、防己，適當(dāng)加少量麻黃；腰以下腫，重用茯苓，再加白術(shù)、澤瀉、豬苓、車前子等；若陽(yáng)虛加附子；若有蛋白尿，可重用黃芪。

【總結(jié)】：通過(guò)此病案可以看出，清痹湯和指迷茯苓丸共奏清熱祛風(fēng)濕化痰通絡(luò)止痛，防已茯苓湯溫陽(yáng)健脾化飲、利水通淋從而治小便不利。

【案例5】 黎展文醫(yī)案：農(nóng)某某，女，63歲，2024年4月2日。主訴：頸肩疼痛酸脹半月余?？桃?jiàn)：頸肩疼痛酸脹，舌頭麻，口干口苦，手腳冰冷，納可，寐可,  大小便正常，舌淡紅，苔黃膩，齒印舌，裂紋舌，脈沉，舌下絡(luò)脈|度瘀阻，脈滑數(shù)，尺沉。

經(jīng)方六經(jīng)辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。病性病位：半表半里陽(yáng)證、陽(yáng)明太陰證。治則：和解少陽(yáng)，清除濕熱，溫陽(yáng)祛寒。方證：清痹湯合指迷茯苓丸、芍藥甘草湯加減：

土茯苓60g、薏苡仁30g、忍冬藤60g、伸筋草30g、丹參20g、寬筋藤30g、醋香附15g、木瓜20g、芒硝6g（沖服）、姜水半夏15g、茯苓30g、姜厚樸15g、枳殼15g、白芍45g、炙甘草15g。3劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。

2024年4月11日二診：肩部不適減輕，口干口苦大減，舌頭麻大減，手足腳冷減，納寐可，舌淡紅，苔黃（變?。?，齒印舌，裂紋舌，舌下絡(luò)脈1度瘀阻，脈滑數(shù)減輕，尺沉。守上方加葛根60 g。五劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。

2024年4月16日三診：頸肩痛已明顯好轉(zhuǎn)，基本不痛，口苦少許，舌頭1/3麻少麻，苔少黃膩，舌下絡(luò)脈已減少。余癥狀已消失，守上方土茯苓減到30g。3劑鞏固治療，日1劑，水煎服，分3次溫服。

【中醫(yī)臨床診治思維】：從經(jīng)方六經(jīng)辨證看，口干口苦，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，頸肩疼痛酸脹，舌頭麻，手腳冰冷，齒印舌，裂紋舌，脈沉，舌下絡(luò)脈|度瘀阻，尺沉，屬于太陰證夾有瘀血。

【病因病機(jī)】患者脾胃中焦虛弱，中焦不健，水濕內(nèi)生，水濕蘊(yùn)結(jié)，郁久化熱，邪熱留滯于半表半里之間，同時(shí)由于機(jī)體功能沉衰，不能依靠自身排除邪氣，少陽(yáng)之邪熱進(jìn)一步入里化熱從而形成陽(yáng)明病。患者脾胃虧虛，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，痰濕停滯于肌肉筋骨之間，妨礙氣血運(yùn)行，阻塞經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致手腳冰涼、頸肩關(guān)節(jié)疼痛不適。因此首先清痹湯加減治療。

清痹湯：此方是首批全國(guó)名老中醫(yī)婁多峰創(chuàng)立。婁多峰認(rèn)為，風(fēng)濕熱痹可直接感受風(fēng)濕熱邪所致，也可由素體蘊(yùn)熱或青少年陽(yáng)盛之體感受風(fēng)寒濕邪蘊(yùn)久化為濕熱而引起，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，捫之發(fā)熱，甚則紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，遇熱則劇。證屬風(fēng)濕熱之邪郁壅脈絡(luò)。治療本病必須以清熱解毒為主，不宜妄投辛燥通絡(luò)之品，以防助熱耗陰。熱癥除大半后，當(dāng)益氣育陽(yáng)，扶正祛邪。但須注意清除余熱，不然可死灰復(fù)燃，使病情反復(fù)難愈。

此方用忍冬藤、伸筋藤、寬筋藤，忍冬藤一則其性涼，能清熱解毒，二則均為藤類藥物，凡藤蔓之屬，皆能通經(jīng)入絡(luò)，治一切歷節(jié)風(fēng)痛；丹參、香附能活血通絡(luò)行氣；土茯苓加強(qiáng)清熱解毒之功，且能除濕利水消腫，尤其是土茯苓能健脾胃，去脾濕，絕水濕之源。諸藥相合，共達(dá)清熱解毒、疏風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之目的。

方中四藤為清代吳瑭治療熱痹之首選藥。婁多峰以此為主，配以養(yǎng)血活血、利濕通絡(luò)之品，而成是方，可謂師古不泥，舊法出新。木瓜用于祛除筋脈，經(jīng)絡(luò)之濕而除痹，故為治濕痹、筋脈拘攣之要藥。

指迷茯苓丸：源于明王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》，第一冊(cè)的茯苓丸。藥物組成，枳殼，芒硝，茯苓，生姜，半夏，主治：燥濕和中，化痰通絡(luò)，用于痰飲留伏，筋絡(luò)不通，臂痛難舉。緣由于脾主四肢，若脾不能運(yùn)化精微，就會(huì)有痰飲停伏中脘，阻滯脾氣不能布達(dá)四肢，發(fā)生疼痛，所以用半夏化痰，茯苓滲濕，枳殼利氣，生姜散結(jié)，而以風(fēng)化硝攻逐中脘停痰，從大便排出，于是痰去氣和，筋脈舒暢，臂痛自除。

芍藥甘草湯：原文出自《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥甘草湯：調(diào)和肝脾，緩急止痛。主治：陰血不足，筋脈失養(yǎng)所致攣急疼痛諸證。方義：芍藥能滋陰液、和血脈、養(yǎng)筋脈、解痙攣。炙甘草補(bǔ)中緩急。芍藥、甘草合用共為酸甘化陰之劑，善能柔肝、養(yǎng)陰，滋養(yǎng)血脈而解痙攣。白芍與甘草按1:1配伍是，其功效以緩急攣急為主。白芍大于甘草配伍，一般是2：1，3：1，4：1，其功效以止痛為主。

【案例6】黎展文醫(yī)案：李某，女性，53歲，初診：2023年12月4日就診，主訴：頸肩部脹痛，活動(dòng)受限4月余?，F(xiàn)病史：4月前因受風(fēng)寒后出現(xiàn)頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，左肩部脹痛明顯，伴有左上肢放射性麻痛，表情十分痛苦，曾到個(gè)體診所診治，具體診治不詳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為了進(jìn)一步診治，患者慕名找余診治。

輔助檢查：（本院2023-12-01）頸椎CT：頸3/4-頸6/7椎間盤突出（中央型）、頸椎生理曲度變直、骨質(zhì)增生；部分后縱韌帶及項(xiàng)韌帶鈣化；左肩關(guān)節(jié)肌骨彩超：左肩峰下及三角肌下滑囊炎、左側(cè)盂肱關(guān)節(jié)后盂蠢唇腫脹；左側(cè)岡上肌肌腱損傷。既往史：既往有高血壓病史。

刻診：頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，以左肩部脹痛明顯，左上肢放射性麻痛；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；失眠，約3小時(shí)；咳痰，少量痰白色；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。

經(jīng)方六經(jīng)辨證：少陰、太陰合病。病位病性：表虛寒證、里虛寒證。中醫(yī)診斷：痹癥（脾腎陽(yáng)虛夾風(fēng)寒濕痰瘀阻證）西醫(yī)診斷：頸椎病及肩袖損傷治則:溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒、健脾利水化痰通絡(luò)止痛。擬方：桂枝加苓術(shù)附湯、指迷茯苓丸加減方藥：

桂枝15g、白芍45g、生姜10g、大棗20g、炙甘草15g、附子（黑順片）10先煎、制白術(shù)45g、茯苓45g、姜水半夏20g、枳殼20g、芒硝6g、威靈仙30g、大黃6g、延胡索30g、生牡蠣30先煎、生龍骨30g。3劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

2023-12-07日二診：頸肩部脹痛、活動(dòng)受限較前減輕，左肩部脹痛較前減輕，左上肢放射性麻痛較前減輕；怕冷，惡風(fēng)較前減輕；手足冰冷較前減輕；失眠，約5小時(shí)；咳痰，少量痰白色較前減輕；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。目前患者病情較前好轉(zhuǎn)，予附子增量15克，余繼續(xù)守上方三付。

2023-12-10日三診：頸肩部脹痛、活動(dòng)不利較前明顯減輕，左肩部脹痛較前明顯減輕，左上肢放射性麻痛較前明顯減輕；怕冷，惡風(fēng)較前明顯減輕；手足冰冷較前減輕；失眠，約5小時(shí)；咳痰，少量痰白色較前明顯減輕；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。目前患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守上方三付。

2023-12-13日四診：頸肩部脹痛、活動(dòng)不利較前明顯減輕，左肩部脹痛較前明顯減輕，左上肢放射性麻痛較前明顯減輕；無(wú)明顯怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷較前明顯減輕；失眠，約7小時(shí)；無(wú)明顯咳痰；無(wú)明顯咳嗽；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。目前患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守上方七付。

2023-12-21日五診：自訴頸椎病及肩袖損傷引起的臨床癥狀全部消失，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常生活和工作，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

【中醫(yī)臨床思維診治】：此病案從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系分析：患者頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，以左肩部脹痛明顯，左上肢放射性麻痛；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；脈沉細(xì)，屬于少陰病，屬于表陰證。目前患者咳痰，少量痰白色，舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)屬于里虛寒證，即是太陰病；目前患者失眠，脈滑，屬于水飲上逆所引起。

西醫(yī)診斷明確，在中醫(yī)范疇稱之為痹癥，或者著痹、行痹、痛痹等等，緣由于患者平素體質(zhì)陽(yáng)虛、虛寒體質(zhì)，加上風(fēng)寒濕侵犯出現(xiàn)了肢體關(guān)節(jié)疼痛及麻木；或患者體虛，又兼感受風(fēng)寒濕瘀而成的痹痛。本病病因病機(jī)為虛證基礎(chǔ)上又有風(fēng)寒濕之邪，外邪里飲。因此方證選用桂枝加苓術(shù)附湯為主。桂枝加苓術(shù)附湯是胡希恕先生治療痹證應(yīng)用最多的方證，從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系角度看，屬于少陰太陰合病。桂枝加苓術(shù)附湯可視為由桂枝加附子湯、甘草附子湯、桂枝加苓術(shù)湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯六方之合方。其中最主要是桂枝加附子湯，甘草附子湯等；《傷寒論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！保弧督饏T要略·痙濕喝病脈證治第二》第 23、24條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相摶，身體疼煩不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬、小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”、“風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。痹證之中，常見(jiàn)風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證，外寒里飲，慢性的多見(jiàn)，脈都變成了這個(gè)脈浮虛，或者沉，屬于少陰病的范疇，故組方上加白術(shù)或者蒼術(shù)由里向外解表利水以祛濕，同時(shí)用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯，惡風(fēng)厲害加黃芪，當(dāng)關(guān)節(jié)疼倔在一側(cè)時(shí)，認(rèn)為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡(luò)。因此在治療少陰病中有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、甘草附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，到太陰病有真武湯、附子湯、四逆湯。術(shù)附合用為治寒濕痹痛的要藥，加入適證的解表劑，用以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，諸藥相伍，臨床上運(yùn)用桂枝湯加苓術(shù)附湯時(shí)有捷效。從上面這些條文可以看出，桂枝加苓術(shù)附湯具有溫陽(yáng)祛風(fēng)濕散寒止痛化水飲；本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此，治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，并且重用白術(shù)和茯苓，重用白芍，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯，同時(shí)加少量大黃起到化瘀通絡(luò)止痛作用，這是胡老的經(jīng)驗(yàn)用藥。同時(shí)加威靈仙及延胡索加強(qiáng)祛風(fēng)濕止痹痛之功效。

針對(duì)于患者肩袖損傷、患者疼痛比較明顯，屬于風(fēng)寒濕痰瘀所引起，因此選擇指迷茯苓丸，本方來(lái)源于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》類方，第二冊(cè)茯苓丸。《醫(yī)學(xué)心悟·肩背臂膊痛》一章云：“肩臂痛，古方以茯苓丸，謂痰飲為患也，而亦有不盡然者。”《景岳全書》古方八陣之和陣中記載：《指迷》茯苓丸：“治人有臂痛，手足不能舉，或時(shí)左右轉(zhuǎn)移。此伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不能流行，上與氣搏，脾屬四肢而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細(xì)者是也。但治其痰，則臂痛自止。及婦人產(chǎn)后發(fā)喘，四肢浮腫者，用此則愈。此治痰第一方也?！逼渌幬锝M成：枳殼、芒硝、茯苓、生姜、半夏。功能 燥濕和中，化痰通絡(luò)。用于痰飲留伏，筋絡(luò)攣急，臂痛難舉。方中半夏為君，燥濕化痰，和中化濁。茯苓健脾滲濕，與君藥相配，既可消既成之痰，又絕生痰之路，為臣藥。枳殼理氣寬中，使氣順則痰消；然痰伏中脘，流注肢節(jié)，非一般化痰藥所能及，故而加入味咸而苦之風(fēng)化硝，取其軟堅(jiān)潤(rùn)下，既蕩滌中脘之伏痰，又助消融四肢之流痰；更以姜汁糊丸，不但取其制半夏之毒，又可化痰散結(jié)，共為佐使藥。同時(shí)患者有失眠，在溫陽(yáng)祛風(fēng)濕散寒止痛化水飲、燥濕和中，化痰通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加上生牡蠣及生龍骨起到重鎮(zhèn)安神、平?jīng)_降逆、溫潛的效果。

總結(jié)此病例中醫(yī)臨床思維診治：目前患者雖以頸椎病及肩袖損傷為主，中醫(yī)經(jīng)方六經(jīng)辨證體系看，屬于少陰、太陰合病，因此選擇桂枝加苓術(shù)附湯、指迷茯苓丸加減，方證合一。

【案例7】黎展文醫(yī)案：唐某某，女性，48歲，2024年6月14日就診，主訴：頸肩部脹痛，活動(dòng)受限半年余?，F(xiàn)病史：半年余前因受風(fēng)寒后出現(xiàn)頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，雙肩部脹痛明顯，伴有雙上肢放射性麻痛，胃脹痛，反酸噯氣，呃逆，曾到個(gè)體診所診治，具體診治不詳，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為了進(jìn)一步診治，患者慕名找余診治。既往史：既往有慢性胃炎及胃息肉病史。

刻診：頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，雙肩部脹痛，雙上肢放射性麻痛；胃脹痛，反酸噯氣，呃逆；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；全身乏力；無(wú)明顯咳嗽及咳痰；二便正常；舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)滑弦。

經(jīng)方六經(jīng)辨證：少陰、太陰合病。病位病性：表虛寒證、里虛寒證。中醫(yī)診斷：痹癥（脾腎陽(yáng)虛夾風(fēng)寒濕痰瘀阻證）西醫(yī)診斷：1，頸椎病2，胃息肉3，慢性反流性胃炎。治則:溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒止痛、健脾利水，溫中和胃，散郁化滯，調(diào)氣養(yǎng)血。擬方：桂枝加苓術(shù)附湯、外臺(tái)茯苓飲，三合湯加減方藥：

桂枝15g、白芍30g、生姜10g、黑棗20g、炙甘草10g、附子（黑順片）15先煎、炒白術(shù)30g、茯苓45g、黨參15g、仙鶴草75g、陳皮30g、枳殼30g、百合15g、烏藥15g、香附15g、高良姜15g、丹參20g、沉香10g、砂仁10g后下。3劑，日1劑，水煎，分3次溫服。

2024-06-24日二診：患者因帶其女兒就診自訴頸肩部酸脹痛，胃脹痛，反酸噯氣，呃逆等臨床癥狀全部消失。繼續(xù)予三付鞏固治療。

【中醫(yī)臨床思維診治】：此病案從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系分析：患者頸肩部脹痛，活動(dòng)受限，雙肩部脹痛，雙上肢放射性麻痛；怕冷，惡風(fēng)；手足冰冷；脈沉細(xì)，屬于少陰病，屬于表陰證。目前患者胃脹痛，反酸噯氣，呃逆，全身乏力，舌質(zhì)淡白，苔白膩，水滑舌，齒印舌，脈沉細(xì)屬于里虛寒證，即是太陰??；胃氣脹，呃逆，脈滑，屬于水飲上逆所引起。

中醫(yī)范疇稱之為痹癥，或者著痹、行痹、痛痹等等，本病病因病機(jī)為陽(yáng)虛證基礎(chǔ)上又有風(fēng)寒濕之邪，外邪里飲。因此方證選用桂枝加苓術(shù)附湯為主。桂枝加苓術(shù)附湯是胡希恕先生治療痹證應(yīng)用最多的方證，從經(jīng)方六經(jīng)辨證體系角度看，屬于少陰太陰合病。桂枝加苓術(shù)附湯可視為由桂枝加附子湯、甘草附子湯、桂枝加苓術(shù)湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯六方之合方。其中最主要是桂枝加附子湯，甘草附子湯等；痹證之中，常見(jiàn)風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證，外寒里飲，慢性的多見(jiàn)，脈都變成了這個(gè)脈浮虛，或者沉，屬于少陰病的范疇，故組方上加白術(shù)或者蒼術(shù)由里向外解表利水以祛濕。術(shù)附合用為治寒濕痹痛的要藥，加入適證的解表劑，用以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，諸藥相伍，臨床上運(yùn)用桂枝湯加苓術(shù)附湯時(shí)有捷效。從上面這些條文可以看出，桂枝加苓術(shù)附湯具有溫陽(yáng)祛風(fēng)濕散寒止痛化水飲；本方證不僅是外寒里飲，而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此，治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，并且重用白術(shù)和茯苓，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯，這幾味藥物是最主要治療痹癥的藥物。

外臺(tái)茯苓飲其病因病機(jī)：脾虛不能為胃散布津液，因而水停為飲，滯留于胸膈，則滿而上逆,以至于吐水，吐傷胃氣，所以滿不能食。其組成：茯苓、人參、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜。功用：健脾胃祛水飲。因此其主治病證應(yīng)以太陰病里有水飲、水氣郁結(jié)為主。方義用茯苓、黨參、白術(shù)健脾氣，以制水飲，特別是重用茯苓，不但可以健脾化飲，同時(shí)更為重要的平?jīng)_降逆之作用；生姜合炙甘草及大棗加強(qiáng)健脾之功效；生姜、陳皮、枳實(shí)除飲消痰以和胃；邪去正復(fù)，脾胃調(diào)和，自能進(jìn)食及止呃逆及消痞。

三合湯是以良附丸、百合湯、丹參飲三個(gè)藥方組合而成。其病機(jī)是胃虛寒凝，氣滯血瘀，其中良附丸由高良姜、香附組成，主治肝郁氣滯、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。良姜辛熱，溫胃散寒，《本草求真》說(shuō)：同香附則除寒祛郁；香附味辛微苦甘，性平，理氣行滯，利三焦，解六郁，李杲曾說(shuō)它治一切氣。二藥合用，善治寒凝氣滯胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因氣滯而痛者，重用制香附。百合湯由百合、烏藥組成，主治諸氣郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁氣，肺氣降，胃氣和，則諸氣俱調(diào)；配以烏藥快氣宣通，疏散滯氣，溫順胃經(jīng)逆氣。二藥合用，既能清泄肺胃郁氣，又能防止百合平?jīng)鲋杂械K中運(yùn)，再參《本草經(jīng)》說(shuō)：百合能補(bǔ)中益氣，王好古說(shuō)烏藥能理元?dú)?。丹參飲為丹參、檀香、砂仁三藥組成，是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹參味苦性微涼，活血祛瘀，通經(jīng)止痛。檀香辛溫理氣，利胸膈，調(diào)脾胃。砂仁辛溫，行氣調(diào)中，和胃醒脾。三藥相合，以丹參入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滯，又能理胃氣，再兼丹參功同四物，砂仁兼益腎理元?dú)?、引諸藥歸宿丹田，故對(duì)久久難愈、氣滯血瘀、正氣漸虛的胃脘痛，不但能夠活瘀定痛，并能養(yǎng)血、益腎、醒脾、調(diào)胃。這3個(gè)藥方相合，組成三合湯，則既主氣又主血，既主寒又主滯，治療心腹諸痛，療效顯著。本病案沉香代替檀香理氣調(diào)脾。

本病案針對(duì)脾腎陽(yáng)虛及風(fēng)寒濕瘀滯，臨床上應(yīng)用桂枝加苓術(shù)附湯溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒止痛之功效。針對(duì)慢性胃炎及胃息肉之證型屬于胃虛水飲上逆，胃虛寒凝，氣滯血瘀，臨床用外臺(tái)茯苓飲及三合湯加減可以起到溫中健脾利水，溫中和胃，散郁化滯，調(diào)氣養(yǎng)血之功效。其實(shí)如果細(xì)心就會(huì)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是頸椎病及慢性胃炎及胃息肉，但是從中醫(yī)經(jīng)方六經(jīng)辨證體系或者從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系角度都有著相同之處，那就是中焦虛寒，中焦不健，寒凝，氣滯，氣郁，血瘀等病因病機(jī)。

【案例8】劉渡舟醫(yī)案：于某某，男，43歲。1993年11月29日初診。主訴：左側(cè)肩背疼痛酸脹，左臂不能抬舉，身體不可轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時(shí)難以行走，服西藥“強(qiáng)痛定”可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無(wú)異常，某醫(yī)院診為“肩周炎” ，病人異常痛苦。

劉老會(huì)診時(shí)，患者自訴胸脅發(fā)滿，口苦，時(shí)嘆息，納谷不香，有時(shí)出汗，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。視舌質(zhì)淡，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當(dāng)并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽(yáng)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，方選柴胡桂枝湯加片姜黃：

柴胡16g、黃芩10g、半夏10g、生姜10g、黨參8g、炙甘草8g、桂枝12g、白芍12g、大棗12枚、片姜黃12g，服3劑。

結(jié)果：背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而痊。

【按 語(yǔ)】劉老認(rèn)為，治療肩背痛當(dāng)抓住太陽(yáng)、少陽(yáng)、督脈三經(jīng)。部為少陽(yáng)經(jīng)，肩痛多用小柴胡湯和解。背部為太陽(yáng)經(jīng)，背痛可用桂枝湯治療。久痛入絡(luò)者，其血必結(jié)，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡(luò)止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見(jiàn)白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。

案中所用之方為小柴胡湯與桂枝湯合方，叫做“柴胡桂枝湯”，以小柴胡湯和解少陽(yáng)經(jīng)中之邪，桂枝湯解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以解太陽(yáng)經(jīng)中之邪。臨床上，劉老常用“柴胡桂枝湯”治療以下幾種疾病，療效較佳。

【案例9】焦樹(shù)德醫(yī)案：孫某，女，53歲，1982年10月5日診。平素膝理不固，兩年前患頸部疼痛，經(jīng)推拿則緩解，常感遇陰雨寒涼癥加重，漸至頸項(xiàng)強(qiáng)硬，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈。經(jīng)用多種中藥癥時(shí)輕時(shí)重。頸椎片示骨質(zhì)疏松，生理曲度強(qiáng)直，頸5 、6 、7 椎后緣骨質(zhì)增生明顯。診時(shí)自覺(jué)頸部有掌心大小一片發(fā)涼麻木；感覺(jué)喪失，轉(zhuǎn)動(dòng)有響聲，頭后仰則右胸、肩臂到手指沉困麻木，舌淡、苔白潤(rùn)，脈沉緩。此乃脾腎陽(yáng)虛，寒阻經(jīng)絡(luò)。

處方：粉葛根25g、山茱萸20g、白芍12g、桂枝10g、獨(dú)活10g、天麻10g、炙甘草9g、附子（先煎）9g、羌活9g、川芎9g、川牛膝9g、生姜6g、大棗6枚。連服5劑，每劑服后均有微汗出。

結(jié)果：服后頸部輕松，局部發(fā)涼好轉(zhuǎn)，以其體虛，上方去羌活、川芎，加鹿角霜、仙靈脾。服藥1個(gè)療程，頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，體質(zhì)有所好轉(zhuǎn)。再用上方加減調(diào)治60余劑，諸癥若失而愈。頸椎X線片示生理曲度、骨質(zhì)增生均好轉(zhuǎn)，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

【案例10】劉渝松醫(yī)案：朱某，女，52歲，退休工人。因“右肩部疼痛伴活動(dòng)受限1月余”于2009年4月11日來(lái)診?；颊咚伢w弱，形寒怕熱，1月前因受涼后出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛以夜間為甚，不能入眠，右上肢活動(dòng)受限，右肩冷痛如寒風(fēng)刺骨感，痛甚時(shí)前臂及手指麻木沉重，需家人協(xié)助穿衣梳頭。

查體：右肩部未見(jiàn)明顯腫脹，右肩關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)廣泛，右肩活動(dòng)度：上舉110度，外展80度，后伸15度，內(nèi)收20度，右手后背觸及骶尾椎。脈細(xì)澀，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩。CR片：右肩部骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：肩痹（氣血不足，寒客經(jīng)脈，筋脈痹阻）；西醫(yī)診斷：右肩關(guān)節(jié)周圍炎。郭劍華予當(dāng)歸四逆湯加減，以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

處方：當(dāng)歸20g、白芍20g、桂枝15g、細(xì)辛5g、甘草6g、大棗10g、通草6g、桑枝15g、羌活10g、防風(fēng)10g。10劑，水煎取汁，分3次服，每日1劑。囑患者早晚堅(jiān)持做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉操10～15分鐘。

結(jié)果：患者藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。守上方加川芎10g，服用12劑，臨床諸癥消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

【按】肩關(guān)節(jié)周圍炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所致，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為人到中老年，經(jīng)絡(luò)陽(yáng)氣逐漸不足，氣血日趨衰少又復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致肩部經(jīng)脈不通，氣血凝滯，筋肉攣縮而為“肩痹癥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮卷，縮卷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣?！敝萎?dāng)“寒則溫之”。郭劍華根據(jù)此患者的病因、病機(jī)，采用當(dāng)歸四逆湯加減治療，意在溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。癥狀減輕后守前方加川芎以增強(qiáng)其活血行氣，祛風(fēng)止痛之力。

當(dāng)歸四逆湯是仲景為傷寒厥陰病“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”所設(shè)之方。病機(jī)為血虛寒甚，氣血運(yùn)行不暢。郭劍華認(rèn)為凡屬氣血虧虛、寒客經(jīng)脈為患的疾病，只要把握病機(jī)，用本方隨癥加減，異病同治，均可收到較佳療效。他還強(qiáng)調(diào)，在內(nèi)服中藥煎劑的同時(shí)，還必須加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，可促使肩關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。