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這是選擇中醫(yī)館在公眾號(hào)發(fā)布的 我臨床治病時(shí)喜歡用經(jīng)方，而用經(jīng)方就離不開六經(jīng)辨證。關(guān)于六經(jīng)辨證，我有一些思考。
一
六經(jīng)辨證不但可用于指導(dǎo)經(jīng)方，亦可用于指導(dǎo)時(shí)方。換句話說，不但經(jīng)方可用六經(jīng)辨證，時(shí)方亦可借六經(jīng)辨證來應(yīng)用。
比如，九味羌活湯是一首解表的時(shí)方，具有疏風(fēng)解表、散寒除濕的功效，可治療外感風(fēng)寒挾濕所致的感冒和相關(guān)癥狀。
大體說來，此方有麻黃湯類似的功效，或者是麻黃湯合麻杏薏甘湯類似的功效。由此，我們完全可以用六經(jīng)辨證的思路來應(yīng)用九味羌活湯?？砂汛朔娇醋魇翘柌〉囊皇追阶樱m合于太陽病的外感風(fēng)寒表實(shí)證，表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、頭重而痛、肢體痠痛等。
再如，二陳湯是一首化濕化痰的時(shí)方，具有燥濕化痰，理氣和中之功效。主治濕痰證。這類病人常表現(xiàn)為咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。臨床常用二陳湯治療慢性支氣管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐等屬濕痰者。
若用六經(jīng)辨證來看，則二陳湯屬于太陰病的藥方。臨床上凡是出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利，時(shí)腹自痛，脈緩弱等證，就叫太陰病。太陰病的核心病機(jī)是脾虛濕盛，病在脾經(jīng)。而二陳湯所對(duì)治的，即是脾虛濕盛之證。
為什么要把時(shí)方納入六經(jīng)辨證體系呢？
我的思考是，這樣可以擴(kuò)大六經(jīng)辨證的范圍，進(jìn)而可以借用六經(jīng)辨證來應(yīng)用時(shí)方，從而提高療效。畢竟，六經(jīng)辨證非常靈活，而且可以動(dòng)態(tài)把握病情和病勢(shì)，這對(duì)于治療一些外感及內(nèi)傷雜病時(shí)極具優(yōu)勢(shì)，也有著臟腑辨證所不具備的特點(diǎn)。
二
六經(jīng)辨證不但可用于傷寒，亦可用于治療各種內(nèi)傷雜病。
我自己的體會(huì)是，六經(jīng)辨證治療外感和內(nèi)傷雜病時(shí)，療效還是非常高的。而且，六經(jīng)辨證法可以更精確地辨證病位與病勢(shì)。
當(dāng)代傷寒大家胡希恕先生提出：“六經(jīng)即來自八綱，乃萬病之總綱?！边@個(gè)觀點(diǎn)還是極為高明的。
進(jìn)一步說，六經(jīng)辨證是八綱辨證的升級(jí)版。不管何種疾病，都必有病位，也必有病情，用八綱頗為抽象，而用六經(jīng)則更為具體。疾病總有陰陽屬性，有表里病位，有寒熱病性，有虛實(shí)病態(tài)，這些都可涵蓋在六經(jīng)之中。正如清代大醫(yī)柯琴在《傷寒來蘇集》所說：“仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科；傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”
以治慢性胃炎為例，其病情表現(xiàn)為：胃部脹悶不舒(心下痞)、滿而不痛，或伴有嘔吐、大便溏以及舌苔膩而微黃等。若按六經(jīng)辨證則屬于痞證，源于寒熱互結(jié)。雖然這屬于內(nèi)傷雜病，但用六經(jīng)辨證即可迅速辨識(shí)病位、病性、病態(tài)。每一位學(xué)習(xí)經(jīng)方的中醫(yī)人都會(huì)靈活選用半夏瀉心湯。 
再如少陰病心衰，病人表現(xiàn)為四肢厥逆，神疲欲寐，惡寒蜷臥，嘔吐不渴，腹痛下利，舌苔滑，脈沉微細(xì)。按六經(jīng)辨證，屬即于少陰病陽衰陰盛。源于寒邪深入手少陰。此時(shí)陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，當(dāng)急用四逆湯來回陽救逆。這時(shí)用六經(jīng)辨證，即非常方便。
三
六經(jīng)辨證有一套過程，在這方面，胡希恕先生講的非常清晰明白，他說：“辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，以至施行適方的治療”。
顯然，在胡老看來，六經(jīng)辨證不是一步到位地直接對(duì)應(yīng)病癥而選擇經(jīng)方，而需要一步一步地來。從以上論述來看，要分為四步：
第一步是辨識(shí)病何六經(jīng)的何經(jīng)。比如，感冒初期，當(dāng)辨為太陽病；肝硬化，往往屬于太陰病，等等。
第二步是分析八綱，即病情屬陰屬陽，病位在表在里，病性屬寒屬熱，病態(tài)偏虛偏實(shí)。
第三步，辨識(shí)方證，即根據(jù)病人出現(xiàn)的癥狀和體征來辨識(shí)所屬何證。比如，見口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿等癥狀，即可辨為柴胡證。
第四步，找出對(duì)應(yīng)的藥方。六經(jīng)不同，八綱不同，病狀不同，對(duì)應(yīng)的藥方自然也不同。只要之前的三步辨證清晰明白，那么藥方是不難選擇的。
總而言之，六經(jīng)辨證的核心是辨方證。辨方證是辨證的尖端，方證辨識(shí)地越是精確，療效也必然越高。
如此說來，六經(jīng)辨證其實(shí)并不玄妙，也不難懂，相反卻是通俗易用的。只要認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒論》，都可以靈活地應(yīng)用六經(jīng)辨證來選擇對(duì)應(yīng)的經(jīng)方。
四
六經(jīng)即三陰三陽。關(guān)于六經(jīng)的實(shí)質(zhì)，有人認(rèn)為就是涵蓋了三陰三陽病、脈、證、病機(jī)、證機(jī)傳變與轉(zhuǎn)化以及方證、藥證辨治法度的七大層次。進(jìn)一步說，可以把這七大層次概括為六法。由此而提出六經(jīng)的實(shí)質(zhì)：六經(jīng)即是六法，即人體陰陽六大類病證系列、七大辨證層次的辨治法度。
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一方面，從五運(yùn)六氣來看，人體有六經(jīng)，以對(duì)應(yīng)天之六氣。進(jìn)一步說，天之六氣若過度，即成六淫，六淫通過人體的六經(jīng)來干擾我們的健康。此時(shí)六經(jīng)與即經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)；
另一方面，用六經(jīng)辨證時(shí)，亦可指導(dǎo)針灸的臨床，此時(shí)六經(jīng)即是經(jīng)絡(luò)，且不離經(jīng)絡(luò)。比如，少陽相火當(dāng)令導(dǎo)致火熱諸癥時(shí)，可針刺手少陽三焦經(jīng)的合穴天井來瀉火。
我的思考是，六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是多方面的，不必拘泥于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)然也不能離開經(jīng)絡(luò)。我們固然可以用六法來看待六經(jīng)，但并不能說六經(jīng)就只是六法。 
大體可以這樣應(yīng)用六經(jīng)：若用于指導(dǎo)經(jīng)方臨床時(shí)，可以把六經(jīng)看作是六法；若用于指導(dǎo)針灸臨床時(shí)，則六經(jīng)還是經(jīng)絡(luò)。
五
臨床應(yīng)用六經(jīng)辨證有一個(gè)抓手，不同醫(yī)家會(huì)有不同的抓手。以下列出三種：
其一，抓主癥。
主癥，即某經(jīng)方的核心癥狀。比如，悲傷欲哭對(duì)應(yīng)的是甘麥大棗湯；喉中水雞聲對(duì)應(yīng)的是射干麻黃湯；發(fā)熱而喘對(duì)應(yīng)的是麻杏石甘湯等等。
關(guān)于抓主癥，不同醫(yī)家對(duì)于經(jīng)方的理解不同，其主癥亦會(huì)有所差異。
比如，小柴胡湯。有醫(yī)家認(rèn)為，主癥為：用手敲擊他的右胠脅，病人感覺右肋弓下疼痛，同時(shí)右肋弓下也有壓痛者。也有醫(yī)家認(rèn)為，口苦、咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，以上七個(gè)癥狀，但見一證便是，不必悉具。
再如，桂枝茯苓丸，有醫(yī)家認(rèn)為，其主癥為：左少腹（臍的左下方）按之悸動(dòng)而痛，脈右寸浮而澀，左關(guān)弦細(xì)澀。我的老師黃煌教授則認(rèn)為，此方當(dāng)有三個(gè)方面的主癥：一是面部暗紅，或兩目暗黑，舌質(zhì)多暗紫；二是少腹壓痛，或左或右；三是小腿皮膚干燥，或如魚鱗，或暗黑，也有浮腫以及步履疼痛者。
其二，抓主證。
顯然，“抓主證”與“抓主癥”是不同的。什么是主證？主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。
六經(jīng)方證的主證，是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本規(guī)律，是最可靠的臨床依據(jù)。我們對(duì)主證要一抓到底，抓而不放，才有實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。
六經(jīng)何為主證呢？以下從兩個(gè)方面來理解：
一是從六經(jīng)的提綱證來看，太陽病的主證是脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；陽明病的主證為胃家實(shí)；少陽病的主證為口苦咽干目眩；三陰病亦如此。 
二是從六經(jīng)的方證來看，桂枝湯的主證是發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)；麻黃湯的主證是惡寒、無汗、身痛、氣喘；小柴胡湯的主證是口苦、喜嘔、脅痛、胸滿、往來寒熱；白虎湯的主證是煩渴、汗出、高熱、脈大；大承氣湯的主證是不大便、腹?jié)M痛、潮熱、譫語；理中湯的主證是吐利、腹?jié)M、飲食不振、自利益甚；四逆湯的主證是四肢厥冷、下利清谷、脈微細(xì)；烏梅丸的主證是消渴、氣上撞心、饑而不欲食、食則吐蛔；……
其三，抓主機(jī)。
有學(xué)者認(rèn)為，這里的“主機(jī)”，即核心病機(jī)。抓主機(jī)是辨證的核心，是最準(zhǔn)確的用方理念。好處是：一是能拓寬用方范圍，從而不必囿于某個(gè)病或某個(gè)證，只要抓信這個(gè)病所出現(xiàn)主癥的核心病機(jī)，就可以施方；二是能夠比較準(zhǔn)確地找準(zhǔn)病機(jī)靶點(diǎn)，從陰陽氣機(jī)升降出入的整體著手施方。
以痰飲為例，在肺則咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，這些癥狀的主機(jī)都是“痰飲上逆”。若能抓住這一“主機(jī)”，就可以選擇最適合的化飲降逆藥方，比如都可用茯苓澤瀉湯。
我的體會(huì)是，以上三種“抓手”都值得我們學(xué)習(xí)，并且可以靈活應(yīng)用于臨床。雖然所重視的或是癥狀，或是證候，或是病機(jī)，但都在一定程度上體現(xiàn)了六經(jīng)辨證的實(shí)用性和高效性。
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