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作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 張?zhí)﹦?/span> 低鈉血癥為臨床最常見的電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象之一，老年群體中尤為常見。其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。事實(shí)上，許多疾病都可能以低鈉血癥為首要臨床表現(xiàn)，如腫瘤性疾病、肺栓塞、心力衰竭等。然而，在實(shí)際臨床中，許多患者及醫(yī)師對(duì)低鈉血癥的認(rèn)知尚不充分，對(duì)其糾正措施的關(guān)注程度或重視程度均嚴(yán)重不足[1]。 并非所有低鈉血癥病例均需采取糾正措施。在筆者臨床診療過程中，曾收治一名低鈉血癥患者，針對(duì)其病情，并未盲目實(shí)施直接糾正。 病例簡(jiǎn)介 個(gè)人信息：患者男性，55歲，農(nóng)民，已婚； 主訴：確診1型糖尿病病史10年余，有長(zhǎng)期的明顯的口干、多飲及多尿。長(zhǎng)期使用四針胰島素（門冬+甘精胰島素）強(qiáng)化控制血糖，自訴血糖控制一般，血糖監(jiān)測(cè)無計(jì)劃執(zhí)行。此次因癥狀加重就診，近期未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。 既往史：無特殊病史； 個(gè)人史：無長(zhǎng)期吸煙及飲酒史； 入院時(shí)及復(fù)查后的實(shí)驗(yàn)室檢查參見圖一： 圖一 入院前后血清鈉首查及復(fù)查結(jié)果 入院前患者血糖結(jié)果參見圖二： 圖二 入院前幾天血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果 血糖相關(guān)指標(biāo)（參見表1）：項(xiàng)目 | 定量值 | 參考范圍 | 單位 | 糖化血紅蛋白 | 13.5↑ | 4.0-6.0 | % | 靜脈血漿血糖 | 22.67↑ | ＜7.8 | mmol/L | β-羥基丁酸 | 4.6↑ | 0.03-0.3 | mmol/L | 糖尿病抗體 | GADA強(qiáng)陽性 | 血?dú)夥治?o:p> | 代謝性酸中毒 |
表1 血糖相關(guān)指標(biāo) 入院后確診為：1型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病伴血糖控制不佳1）鑒于患者所述的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，血清鈉濃度表現(xiàn)為低于正常范圍。按照發(fā)病程度：該血鈉降低范圍在：輕度低鈉（120-135mmol/L）；中度（125-129mmol/L）；重度（小于125mmol/L）[2]；復(fù)查有下降趨勢(shì)；2）該患者處于高糖狀態(tài)，同時(shí)合并糖尿病同酮癥酸中毒（DKA）急性并發(fā)癥；3）患者臨床中卻無低鈉血癥相應(yīng)的表現(xiàn)或癥狀；4）否認(rèn)有任何可能導(dǎo)致低鈉血癥的疾病或藥物使用。回到病例檢查中結(jié)果，這個(gè)患者的低鈉血癥要不要糾正？低鈉血癥為臨床最常見的電解質(zhì)紊亂，住院患者中的發(fā)生率高達(dá)15%-30%。值得注意的是，老年人群中低鈉血癥的表現(xiàn)更為顯著且嚴(yán)重[3]。在理論層面，血清鈉濃度低于參考范圍即可診斷為低鈉血癥。然而，在實(shí)際臨床中，對(duì)血鈉的關(guān)注程度相較于血鉀、血鈣等離子指標(biāo)明顯不足?；貧w到血鈉的病因篩查，主要發(fā)生在以下方面：1）抗利尿激素調(diào)節(jié)異常（AVP）：AVP作用于腎臟集合管的V2受體，促使自由水重吸收增加，從而引發(fā)稀釋性低鈉血癥。AVP調(diào)節(jié)失常是導(dǎo)致此類稀釋性低鈉血癥的最常見病因；2）神經(jīng)體液機(jī)制：心衰發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)興奮與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）異常導(dǎo)致水鈉潴留。在此過程中，水潴留相較于鈉潴留表現(xiàn)得更為嚴(yán)重，進(jìn)而引發(fā)稀釋性低鈉血癥；如充血性心力衰竭等3）醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期服用利尿劑或引發(fā)低鈉血癥的藥物，如噻嗪類利尿劑、阿米洛利、襻利尿劑等，尤其以噻嗪類利尿劑的表現(xiàn)較為顯著且嚴(yán)重；4）其他一些因素，如在長(zhǎng)期低鹽飲食、心腎綜合征等情況下，自由水清除能力受損，加之使用造影劑碘后大量補(bǔ)液、腹瀉等因素，均可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生[4]。然而，在追溯患者上述常見原因時(shí)，患者均予以否認(rèn)，并無病史或用藥史等符合上述情況。急性低鈉血癥：急性低鈉血癥的可能癥狀包括但不限于癲癇發(fā)作、急性精神病、運(yùn)動(dòng)障礙、昏迷、永久性腦損傷、呼吸暫停、腦干突出癥，甚至死亡；慢性低鈉血癥：頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、躁動(dòng)、定向障礙、抑郁反射等癥狀的存在，與血清Na+濃度降低之間的關(guān)系并不十分清晰[5]。患者并不存在有上述的任何癥狀表現(xiàn)，是否需予以進(jìn)一步處理？低滲性低鈉血癥現(xiàn)為低鈉血癥的主要病因，然而患者并未提及相關(guān)病史，故關(guān)注焦點(diǎn)在于：患者入院時(shí)隨機(jī)血糖達(dá)到22.67mmol/L，明顯是一個(gè)高糖狀態(tài)。鑒于高血糖為誘發(fā)假性低鈉血癥的常見因素，需予以密切關(guān)注。建議進(jìn)行靜脈血糖濃度檢測(cè)，若血糖濃度上升，可依據(jù)血糖濃度對(duì)測(cè)定的血鈉濃度進(jìn)行校正[6]：
經(jīng)校正后，患者的血清鈉濃度為136mmol/L，處于血清鈉參考范圍135-145mmol/L之內(nèi)，故其血清鈉水平屬于正常范圍。目前首要任務(wù)為優(yōu)先關(guān)注降糖、糾正酸堿失衡以及大量補(bǔ)液處理。[1]張宇,劉媛媛,潘金彬,等.臨床醫(yī)生低鈉血癥相關(guān)知識(shí)知曉情況及學(xué)習(xí)要求現(xiàn)狀調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2021,37(22):3796-3801.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),低鈉血癥中國專家共識(shí)[J],中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(12):999-1009[3]中國心血管相關(guān)專家小組,老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議[J],中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(8):795-804[4]中華醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì),中國心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)[J],中華心力衰竭和心肌病雜志,2020,04(1):16-31[5]安陽,劉景嬌,張睢揚(yáng),等.低鈉血癥的研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2021,14(05):688-691.[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),低鈉血癥的中國專家共識(shí)[J],中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(12):999-1009本文為原創(chuàng)文章，屬醫(yī)家小二首發(fā)，作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 張?zhí)﹦?/span>，感謝作者來稿！為尊重作者版權(quán)，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)發(fā)。本文觀點(diǎn)僅做參考，如對(duì)某一觀點(diǎn)有爭(zhēng)議，可以評(píng)論區(qū)留言討論。維護(hù)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，請(qǐng)勿發(fā)表不當(dāng)言論。
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