作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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7月23日，國家醫(yī)療保障局就按病組和病種分值付費2.0版分組方案舉行了專場新聞發(fā)布會。

據(jù)新聞發(fā)布會介紹，國家醫(yī)保局積極推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。

為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過收集2020年以來78個城市的DRG5371萬條病例數(shù)據(jù)，91個城市的DIP4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計分析，開展了幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

為促進2.0版分組方案快速落地實施，國家醫(yī)保局在印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案的同時，專門印發(fā)了深入推進相關(guān)工作的通知（以下簡稱《通知》）。從《通知》看，醫(yī)療機構(gòu)在推行按病組和病種分值付費中七大痛點得到了全面回應(yīng)。

重點瞄準重癥醫(yī)學(xué)等13個學(xué)科，分組更精準

自從2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保支付制度改革就邁上了快車道。

2018年12月啟動了30個城市的DRG試點。2020年10月啟動了71個城市的DIP試點。2021年印發(fā)了DRG/DIP支付方式改革三年行動方案，隨后，陸續(xù)出臺DRG1.0版、1.1版。

但在落地實施過程中，一些地方反映現(xiàn)行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，為了回應(yīng)臨床關(guān)切，按病組和病種分值付費2.0版分組方案應(yīng)運而生。

本次2.0版DRG核心分組(ADRG)，重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，升級后的ADRG組共409個，較上一版增加33組，回應(yīng)了臨床合理訴求，契合臨床實際情況。

本次方案升級過程中，由于在ADRG層面已經(jīng)將資源消耗和治療復(fù)雜度差異較大的組進行了區(qū)分，DRG層面無需進行細分，因此升級后細分組為634組，較上版僅增加6組，代表分組效能的組間差異(RIV)為71.0%，較上版提高了3個百分點，入組率為92.8%，較上版提高了1個百分點，分組方案更加科學(xué)合理。

DRG付費自試行以來，所反映出的大部分分組問題，其根源是ICD編碼不全或錯編所致，因此在本次分組方案中增加了不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼列表，既能精準定位分組特征，體現(xiàn)核心診療價值，又能促進規(guī)范填報數(shù)據(jù)，解決了大部分由于ICD編碼本身帶來的分組問題。

DIP病種分組邏輯，按照“診斷 操作”的組合方式將真實、全量歷史醫(yī)保結(jié)算清單或病案數(shù)據(jù)聚類形成病種。同一診斷下以不同的操作形成不同的組別，精準反映某個病種組合的疾病嚴重程度、資源消耗水平以及臨床行為特征，在此基礎(chǔ)上，按照病例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心病種、綜合病種，進而以病種作為付費單元，具有“一病一操作一組”及組內(nèi)醫(yī)療資源消耗差異較小等特點。

2.0版DIP病種庫包括核心病種9520組，較上一版減少2033組，其中保守治療組3209組、手術(shù)操作組6311組，手術(shù)操作組中又分為僅包含“主要操作”的5211組和包含“主要操作 相關(guān)操作”的1100組。

用好特例單議，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂

特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。

《通知》要求各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

《通知》要求，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程中要加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進行公告并形成機制，2025年7月對當(dāng)年上半年情況進行公告，以后每半年一次。探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

鼓勵預(yù)付，提升結(jié)算清算效率，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力

針對醫(yī)保結(jié)算不及時，拖欠醫(yī)療機構(gòu)資金問題，《通知》明確，不斷提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率。要求各地要加快推進年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。要按協(xié)議落實“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵與約束并重，將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點醫(yī)療機構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

同時要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要認真組織開展月結(jié)算工作，進一步提升結(jié)算效率，原則上費用結(jié)算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。按季度或月及時全面地向醫(yī)療機構(gòu)反饋DRG/DIP入組、結(jié)算等情況，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整規(guī)范行為。

《通知》鼓勵通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關(guān)要求，支持有條件的地區(qū)進一步完善預(yù)付金管理辦法，通過預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解資金壓力。

各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付1個月左右的預(yù)付金。定點醫(yī)療機構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜，并明確對象、條件、標準、程序、結(jié)算清算方式等，保證醫(yī)?；鸢踩ｎA(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會公布，接受監(jiān)督。

《通知》還要求全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費用。各級醫(yī)保部門要站在講大局、守信用的高度嚴格履行定點服務(wù)協(xié)議，及時足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)?；?。同時，要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定及時做好院內(nèi)財務(wù)處理。今年9月底前各地要對2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金(含居民醫(yī)保大病保險等)開展全面清理，維護定點醫(yī)藥機構(gòu)合法權(quán)益。國家醫(yī)保局將適時進行督導(dǎo)。探索將異地就醫(yī)費用納入DRG/DIP管理范疇。

明令醫(yī)療機構(gòu)不得以支付標準為限額與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤

一直以來，在推進DRG/DIP過程中出現(xiàn)了諸如住院15天必須出院、不收治疑難復(fù)雜病例、收治病人先當(dāng)會計再當(dāng)醫(yī)生等問題，其根本原因就在于醫(yī)療機構(gòu)將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標，并且與科室和醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤，超出支付標準就要扣科室和醫(yī)生的績效，這種簡單粗暴的做法既是對DRG/DIP病組（病種）付費制度的誤讀，也是對DRG/DIP病組（病種）支付標準的誤讀，因此本次《通知》明確要求“醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標掛鉤”。

加大培訓(xùn)力度，提高經(jīng)辦能力

在醫(yī)保DRG/DIP支付制度改革過程中，直接影響改革效果的一個最主要的因素就是各級醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員對政策不理解甚至誤解以至于在政策落地過程中走偏，因此加強培訓(xùn)、提高能力就顯得非常重要和必要，本次《通知》針對這一點，明確要求各地要加強對2.0版分組的培訓(xùn)，重點內(nèi)容是DRG/DIP分組的新變化，解讀入組規(guī)則和影響因素，充分體現(xiàn)貼近臨床、符合實際的分組調(diào)整導(dǎo)向。要采取多種形式將培訓(xùn)覆蓋到各級醫(yī)保部門、各級各類醫(yī)療機構(gòu)，要突出重點對象，覆蓋醫(yī)保部門實際從事相關(guān)工作的行政、經(jīng)辦、執(zhí)法人員以及醫(yī)療機構(gòu)分管負責(zé)同志、醫(yī)保辦工作人員，切實提高醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)能力，保障2.0版分組落地實施。

傾聽各方聲音，健全完善談判協(xié)商機制

醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)保改革最關(guān)鍵的一部分，特別需要各方協(xié)同配合，心往一處想、勁往一處使，因此傾聽各方聲音很重要。

《通知》要求強化支付方式意見收集反饋。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。對于涉及省級或國家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見建議，要整理分類后按程序報送。國家醫(yī)保局將設(shè)立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議。

《通知》還要求，健全完善談判協(xié)商機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制，以客觀費用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商過程。要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更好落實醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評議、矛盾爭議處理等工作。

總額預(yù)算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式

《通知》要求規(guī)范支出預(yù)算編制和調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格落實預(yù)算法及其實施條例、社會保險基金財務(wù)制度等法律法規(guī)和制度文件的要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。要將總額預(yù)算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，切實保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。要嚴格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）