2024年是國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的收官之年，將基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)保基金“四個全覆蓋”，初步建成管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。在改革過程中，國家和省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定政策文件，技術(shù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)分組方案，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門構(gòu)負(fù)責(zé)推進(jìn)落實(shí)，三方分工協(xié)作局面基本形成。立足當(dāng)下，DRG/DIP政策方向堅(jiān)定不移，分組方案日趨成熟，唯有改革落實(shí)工作因分散在全國400多個統(tǒng)籌區(qū)，各地區(qū)對改革內(nèi)涵的理解差異較大，改革落地效果也千差萬別；展望未來，各統(tǒng)籌區(qū)能力建設(shè)必將成為改革新階段的重要任務(wù)。筆者認(rèn)為，DRG/DIP預(yù)算、結(jié)算、清算“三算”貫穿付費(fèi)改革始終，作用舉足輕重，應(yīng)準(zhǔn)確理解DRG/DIP“三算”基本原理和邏輯內(nèi)涵。

DRG/DIP實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，基于基金編制的系列指標(biāo)綜合確定本年度區(qū)域DRG/DIP總額預(yù)算。不再給每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)總額指標(biāo)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的自主權(quán)。醫(yī)保部門不再“分蛋糕”，而是擔(dān)任規(guī)則制定者和秩序管理者，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過高超的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的費(fèi)用吸引參保人前去就醫(yī)，讓各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)各自功能定位，在區(qū)域總額預(yù)算大盤子下公平有序競爭。并在區(qū)域總額預(yù)算中預(yù)留一定比例（5%左右）的風(fēng)險調(diào)節(jié)金，“?？顚Ｓ谩庇谔厥獠±?、超支分擔(dān)等特殊情況。

要避免區(qū)域總額預(yù)算碎片化。有的統(tǒng)籌區(qū)，在大的區(qū)域總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，又根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等因素劃分成小區(qū)域總額預(yù)算，例如將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃為ABCD…類等等，各類分別劃定總額預(yù)算。這種區(qū)域總額預(yù)算碎片化做法看似有一定道理，實(shí)則經(jīng)不起邏輯推敲，有違醫(yī)?；稹按髷?shù)法則”和公平公正原則，可能會使支付方式改革導(dǎo)向出現(xiàn)偏斜。例如：A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是大型三甲醫(yī)院，C類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是縣級醫(yī)院，C類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院）充分發(fā)揮“健康守門人”“小病不出縣”的功能定位，通過提升技術(shù)和服務(wù)水平使常見輕癥病例增加，A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（大型三甲醫(yī)院）收治的輕癥病例數(shù)相應(yīng)減少，這應(yīng)當(dāng)是DRG/DIP改革樂見其成的局面。但因AC兩類區(qū)域總額預(yù)算已經(jīng)事先確定，將造成C類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院）隨著流入病例數(shù)量的增加，費(fèi)率下降，每個病例的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)降低，收益減少，收治輕癥病例的積極性受到打擊，這有違支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉的初衷。

DRG/DIP基金預(yù)算編制方法主要有兩種：一是增速乘法，將既往年度DRG/DIP付費(fèi)基金支出作為基數(shù)，再考慮醫(yī)?；鹪鏊俚纫蛩刂贫ū灸闐RG/DIP基金預(yù)算，大部分統(tǒng)籌區(qū)的職工和部分統(tǒng)籌區(qū)的居民按此方法。二是逐項(xiàng)減法，在確定當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤A(yù)算的基礎(chǔ)上，扣減門診門慢、異地就醫(yī)等的基金預(yù)算，剩余資金作為當(dāng)年DRG/DIP基金預(yù)算，部分統(tǒng)籌區(qū)的居民采用此方法。

二者方法的差異，主要是受基金狀況影響：職工醫(yī)?；鹫w充裕，用增速乘法能夠較為準(zhǔn)確客觀反映當(dāng)年的DRG/DIP醫(yī)療需求；居民醫(yī)?；鹫w緊張，用逐項(xiàng)減法能夠確?；鹂偙P子不穿底，但會造成居民DRG/DIP基金與實(shí)際需求不對等，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生較大偏離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付率偏低，容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)本著“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)合理確定職工與居民DRG/DIP預(yù)算，并以適當(dāng)形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。對于居民醫(yī)保DRG/DIP基金預(yù)算剛性減少的，要在年初做好充分溝通解釋，最大程度爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和支持，避免將問題積攢到年底才告知、雙方互相不理解而“掀桌子”。

DRG/DIP預(yù)付費(fèi)制的基本邏輯就是預(yù)設(shè)每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以此為目標(biāo)加強(qiáng)內(nèi)部成本管控。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=該病組權(quán)重（分值）×系數(shù)×費(fèi)率（點(diǎn)值）。病組（種）、權(quán)重（分值）、系數(shù)是DRG/DIP付費(fèi)核心三要素，屬于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公式中的常量，一個付費(fèi)年度內(nèi)不宜調(diào)整變化；費(fèi)率（點(diǎn)值）屬于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公式中的變量，與每年的基金預(yù)算等密切相關(guān)。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在年初確定預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值），并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布DRG細(xì)分組方案或DIP病種目錄、權(quán)重（分值）、系數(shù)、費(fèi)率（點(diǎn)值）等指標(biāo)數(shù)值，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。

預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）確定方法：醫(yī)保部門預(yù)估本年度住院服務(wù)量（總權(quán)重/分值），結(jié)合預(yù)算基金和預(yù)估住院總費(fèi)用，計(jì)算出預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值），公式為：預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）=預(yù)估住院總費(fèi)用/預(yù)估總權(quán)重（分值），并根據(jù)模擬付費(fèi)情況進(jìn)行校正，模擬付費(fèi)DRG/DIP總費(fèi)用與實(shí)際住院總費(fèi)用差異大于5%的，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)整預(yù)算等方式校正預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）。如果不涉及DRG分組器版本變更或DIP病種目錄調(diào)整，也可直接使用上年度清算費(fèi)率（點(diǎn)值）。隨著DRG/DIP付費(fèi)制度體系成熟定型后，預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）將趨于穩(wěn)定。

醫(yī)保部門根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則，及時完成醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、付費(fèi)結(jié)果確定等，按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用。按月結(jié)算費(fèi)用帶來3點(diǎn)好處：

一是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)感受到DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)，轉(zhuǎn)化為加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營管理的動力，有效規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為；

二是梳理各工作環(huán)節(jié)，持續(xù)驗(yàn)證業(yè)務(wù)流、信息流、資金流是否順暢貫通，及時發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)互通、病案質(zhì)量等方面的問題，不斷優(yōu)化完善DRG/DIP模塊、業(yè)財(cái)一體化等系統(tǒng)功能；

三是做好過程管理，定期分析DRG/DIP付費(fèi)對醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人帶來的影響，持續(xù)健全完善經(jīng)辦管理配套措施。

要避免用月度預(yù)撥付代替月度結(jié)算。月度預(yù)撥付和月度結(jié)算是兩個截然不同的概念，月度預(yù)撥付是財(cái)務(wù)范疇，是提前給醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付一定數(shù)額的資金，用于緩解周轉(zhuǎn)困難，與DRG/DIP付費(fèi)無關(guān)，其他付費(fèi)方式也可實(shí)行預(yù)撥付。月度結(jié)算是業(yè)務(wù)范疇，是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例數(shù)、病例入組情況，按照DRG/DIP付費(fèi)規(guī)則計(jì)算出結(jié)算數(shù)額。

以預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）作為月度結(jié)算費(fèi)率（點(diǎn)值），并保持在一年12個月間相對穩(wěn)定，能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合理預(yù)期。也有利于加強(qiáng)過程管理和月度間對比分析。

要避免月度（費(fèi)率）點(diǎn)值頻繁浮動和過大浮動。有的統(tǒng)籌區(qū)，在年初總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，又把預(yù)算額度、費(fèi)率（點(diǎn)值）分配到每個月，這種俗稱“雙保險”的做法看似是加強(qiáng)了基金的過程管理，實(shí)質(zhì)是曲解了DRG/DIP預(yù)付費(fèi)制（PPS）和過程管理，帶來明顯弊端。每個月的費(fèi)率（點(diǎn)值）=分配到該月的預(yù)算額度/實(shí)際總服務(wù)量（總權(quán)重/分值）。從實(shí)際情況來看，各月的服務(wù)量在不同年度間并不相同，有的還變化較大；預(yù)算分配額小的月份，其實(shí)際服務(wù)量可能較大，這就造成當(dāng)月的費(fèi)率（點(diǎn)值）偏小。全年下來，月與月間的費(fèi)率（點(diǎn)值）變來變?nèi)?，高峰和低值相差達(dá)20%甚至更高，造成目標(biāo)混亂，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常開展過程管理。

以月度結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)定期開展運(yùn)行分析。運(yùn)行分析報(bào)告中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)公開并做好解讀，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)短板弱項(xiàng)，提升運(yùn)營管理水平。運(yùn)行分析內(nèi)容可包括：

1.DIP基金預(yù)算執(zhí)行情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過定期運(yùn)行分析及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行異常、住院人次發(fā)生較大變化等情況，正確應(yīng)對并穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期。如受疫情后期疾病譜發(fā)生一定變化，住院患者病例數(shù)出現(xiàn)較大幅度增加，可在醫(yī)?；鹬吻闆r安全可控的前提下，適當(dāng)追加區(qū)域總額預(yù)算額度，以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療的需要。

2.結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，包括醫(yī)保結(jié)算清單的完整性、診斷與手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性和一致性、DRG/DIP入組率等。

3.盈虧原因分析，包括病種盈虧、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧、標(biāo)桿值等，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管控提供合理化建議。

4.醫(yī)療服務(wù)能力，包括病種覆蓋率、CMI值、三四級手術(shù)占比、住院人次等指標(biāo)。

5.醫(yī)療服務(wù)效率，包括費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、次均住院費(fèi)用、平均住院日，個人自費(fèi)率、個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用等指標(biāo)。

6.醫(yī)療行為規(guī)范，包括非計(jì)劃二次住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院等。重點(diǎn)監(jiān)控7天內(nèi)的分解住院，可以經(jīng)門診治療不需住院的病人低標(biāo)入院等。

7.費(fèi)用審核，高套分組、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、分解住院等違規(guī)病例數(shù)量，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比，違規(guī)扣款等情況。

年終，根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的服務(wù)量（總權(quán)重/分值），按照與年初相同的公式確定清算費(fèi)率（點(diǎn)值），以清算費(fèi)率（點(diǎn)值）為基準(zhǔn)重新計(jì)算支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG/DIP基金。

年終清算費(fèi)率（點(diǎn)值）與預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值）相比，應(yīng)當(dāng)是數(shù)值的微調(diào)整，如果出現(xiàn)差異較大的情況，應(yīng)當(dāng)分析原因并妥善處理。如果醫(yī)療服務(wù)量合理增長的，可按照規(guī)定程序調(diào)增基金預(yù)算，以保障合理醫(yī)療服務(wù)。如果受居民醫(yī)?；鹁o張等因素影響，造成較大幅度下調(diào)清算費(fèi)率（點(diǎn)值）的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)情況的溝通解釋，最大程度爭取理解和支持，并在來年合理下調(diào)居民醫(yī)保DRG/DIP預(yù)算費(fèi)率（點(diǎn)值），調(diào)低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期。

結(jié)余留用機(jī)制是DRG/DIP激勵約束機(jī)制的重要組成部分，醫(yī)保部門按照約定兌付結(jié)余留用基金，能夠營造良好改革氛圍，最大程度爭取醫(yī)療機(jī)構(gòu)對改革的擁護(hù)。超支分擔(dān)機(jī)制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)因尚不適應(yīng)DRG/DIP改革產(chǎn)生的超支費(fèi)用進(jìn)行共擔(dān)，能夠在改革初期起到一定的“容錯”作用。

為充分發(fā)揮DRG/DIP改革的激勵約束作用，可在“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則的基礎(chǔ)上，設(shè)定比例上限。設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體結(jié)余留用比例上限，可防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求結(jié)余、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支費(fèi)用醫(yī)?；鸱謸?dān)比例上限，可避免過多分擔(dān)影響醫(yī)?；鸢踩?。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，會因診治疑難危重癥、急搶救、合理使用新藥新技術(shù)等原因產(chǎn)生特殊病例，特殊病例的費(fèi)用與病組（種）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有較大差異。特殊病例通常在月度結(jié)算中不能及時處理，可在年終清算時組織專家集中評審，評審?fù)ㄟ^的，使用年度調(diào)節(jié)金予以合理補(bǔ)償。

特殊病例一般分為特例單議和新技術(shù)除外支付兩種情形。一是特例單議，主要是因收治疑難危重癥、急搶救導(dǎo)致病例的整體費(fèi)用全面超支，超支原因涉及患者所用藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的方方面面。強(qiáng)調(diào)的是“一例一議”，側(cè)重的是對總費(fèi)用的整體補(bǔ)償，重點(diǎn)吸納重癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)的評審專家。評審?fù)ㄟ^的，對該病例總費(fèi)用超付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分予以補(bǔ)償。二是新技術(shù)除外支付，主要是因新技術(shù)高昂的成本造成的費(fèi)用超支，超支原因具有單一指向性，重點(diǎn)關(guān)注臨床必需、安全有效、價格較高的醫(yī)療新技術(shù)（含藥品、醫(yī)用耗材），強(qiáng)調(diào)的是“一類一議”，側(cè)重的是對新技術(shù)的針對性補(bǔ)償，重點(diǎn)吸納新技術(shù)相關(guān)臨床專業(yè)的評審專家。評審?fù)ㄟ^的，對該病例醫(yī)療新技術(shù)成本費(fèi)用予以補(bǔ)償。

特殊病例在補(bǔ)償方式上，可采用按項(xiàng)目付費(fèi)補(bǔ)償，也可折算成權(quán)重（分值）補(bǔ)償；在補(bǔ)償程度上，視基金充盈情況可全額補(bǔ)償，也可按一定比例補(bǔ)償。

作者 | 張智勇 山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心