要點

·目前的ESTRO-EANO指南報告了膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶點描繪的新標(biāo)準(zhǔn)，并完善了ESTRO-ACROP/EORTC標(biāo)準(zhǔn)。

·GTV在MRI上被定義為T1造影增強(qiáng)腫瘤（僅適用于活檢患者）和/或術(shù)腔加殘余增強(qiáng)區(qū)。

·GTV外擴(kuò)15 mm生成CTV，并進(jìn)根據(jù)解剖屏障進(jìn)行修剪。

·不建議將水腫包括在CTV內(nèi)，但T2/FLAIR信號異常可能表示未增強(qiáng)的腫瘤，應(yīng)考慮將其包括在CTV。

材料和方法

ESTRO指南委員會確定了14名與ESTRO臨床委員會和EANO密切互動的歐洲專家，他們討論和分析了有關(guān)當(dāng)代膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶點劃定的大量證據(jù)，然后參與了兩步改進(jìn)的德爾菲過程，以解決懸而未決的問題。

結(jié)果

確定并討論了幾個關(guān)鍵問題，包括

i）預(yù)處理步驟和體位固定

ii）靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)和新型成像技術(shù)的使用，

iii）治療的技術(shù)方面，包括計劃技術(shù)和分割方式。

縮寫

3D-CRT：3-dimensional conformal radiotherapy

ACROP(ESTRO)：Advisory Committee on Radiation Oncology Practice

ADC：Apparent diffusion coefficient (ADC)

BTV：Biological tumour volume

CTV：Clinical target volume

CSF：Cerebrospinal fluid

DWI/DTI：Diffusion-weighted/diffusion tensor imaging

EORTC：European Organisation for Research and Treatment of Cancer

ESTRO：European SocieTy for Radiotherapy & Oncology

EUD：Equivalent uniform dose

FDG：[18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose

FET：O?(2?[18F]?fluoroethyl)-L?tyrosine

FLAIR：Fluid-attenuated inversion recovery

FDOPA3,4?dihydroxy?6?[18F]?fluoro-L?phenylalanine

GHG：Global harmonisation group

GTV：Gross tumour volume

IGRT：Image-guided radiotherapy

IMRT：Intensity-modulated radiotherapy

MET：[11C?methyl]-L?methionine

MRIM：agnetic resonance imaging

OS：Overall survival

PET：Positron-emission tomography

PFS：Progression-free survival

PTV：Planning tumour volume

PRV：Planning organ at risk volume

ROI：Region-of-interestRTRadiotherapy

RTOG：Radiation Therapy Oncology Group

SIB：Simultaneous integrated boost

TBR：Tumour-to-background ratio

VMAT：Volumetric intensity-modulated arc therapy

放射治療是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療的核心治療方式，可以提高總體生存率。但簡單的2D和3D放射治療技術(shù)，將相當(dāng)大體積的正常腦組織暴露在中高劑量的輻射下，增加了急性和晚期神經(jīng)毒性的風(fēng)險。在過去的十年里，更復(fù)雜的放射治療計劃和遞送方法已被廣泛采用， IMRT，VMAT，使得接受中等至高劑量輻射的正常大腦體積能夠最小化，減少治療的不良影響。現(xiàn)代放射治療技術(shù)還使劑量分布能夠圍繞視交叉和腦干等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)進(jìn)行雕刻。因此，準(zhǔn)確描繪腫瘤體積和危險器官至關(guān)重要。

成像技術(shù)也在發(fā)展，可以幫助勾畫靶區(qū)和危及器官。磁共振成像（MRI）已成為必須應(yīng)用的手段，各種正電子發(fā)射斷層掃描（PET）示蹤劑的功能成像在靶區(qū)勾畫的應(yīng)用仍在研究中。

準(zhǔn)備

固定：

為了確保準(zhǔn)確的重新定位，應(yīng)使用單獨調(diào)整的三點單層熱塑性口罩系統(tǒng)固定患者的頭部。頭部保持中正的平躺姿勢對患者來說最舒適，是最為廣泛接受。

CT掃描：

從顱頂至C3椎體的下緣，最大層厚為2 mm。然后將CT模擬與術(shù)后增強(qiáng)MRI融合（術(shù)后MRI掃描通常在手術(shù)后72小時內(nèi)獲得），以幫助勾畫靶區(qū)。對于所有患者，由于腫瘤增張或術(shù)腔體積會發(fā)生變化的風(fēng)險，建議在RT開始日期前2周內(nèi)進(jìn)行新的MRI檢查。對于接受次全切除或部分切除的患者，必須進(jìn)行新的MRI檢查。如果無法獲得MRI，應(yīng)在計劃CT掃描時進(jìn)行靜脈造影，以幫助識別殘余病灶。如果使用氨基酸PET/CT或PET/MRI為靶點定義提供額外信息，建議成像和RT開始日期之間的最大間隔為兩周。

圖像配準(zhǔn)：

是治療計劃過程中的一個重要步驟。使用固定掩模在治療位置執(zhí)行MRI可以減少由于非剛性組織變形和與圖像配準(zhǔn)相關(guān)的不確定性引起的誤差；但使用具有?。?mm）切片厚度的計劃CT和MR圖像可以獲得類似的高配準(zhǔn)精度，同時將頭部和頸部保持在中正位置。MRI和CT之間的配準(zhǔn)應(yīng)仔細(xì)審查；在存在不同程度的頭部伸展的情況下，可以通過使用感興趣區(qū)域而不是整個頭部來提高配準(zhǔn)精度。如果要在混合MR線性加速器上進(jìn)行治療，可以考慮僅使用MR。

成像技術(shù)：

結(jié)構(gòu)磁共振：應(yīng)使用對比增強(qiáng)的3D T1加權(quán)和T2/FLAIR序列進(jìn)行靶區(qū)勾畫（3D序列在殘留的非增強(qiáng)腫瘤的情況下可能有用）。MRI應(yīng)提供足夠的圖像質(zhì)量和空間分辨率。在使用T2/FLAIR序列進(jìn)行計劃時應(yīng)謹(jǐn)慎。首先，這些信號不是特異性的，可能代表水腫、炎癥、術(shù)后缺血性變化或膠質(zhì)增生，而不是腫瘤浸潤。它們也可能在短時間內(nèi)大幅波動，這取決于腫瘤體積效應(yīng)、術(shù)后水腫和類固醇劑量。其次，使用整個T2/FLAIR高信號來定義CTV（如果后續(xù)推量計劃不使用縮小的靶區(qū)體積）通常會轉(zhuǎn)化為可能超過正常大腦耐受能力的大的靶體積。然而，T2/FLAIR信號變化可能有助于識別可疑腫瘤浸潤的區(qū)域。T2/FLAIR信號異常與腫瘤浸潤有關(guān)，包括皮質(zhì)或神經(jīng)核團(tuán)的浸潤、體積效應(yīng)（如腦回增厚和腦溝消失）、腦室受壓和/或胼胝體增厚。相反，水腫傾向于沿著白質(zhì)束的自然路徑延伸，不累及皮層，信號介于腦脊液和腫瘤之間。

MRI功能成像：傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)成像MRI序列（T1、T2和FLAIR）用于定義腫瘤的體積邊界。灌注和擴(kuò)散加權(quán)MRI可以添加關(guān)于腫瘤區(qū)域血容量和微觀結(jié)構(gòu)的信息。MR波譜可以提腫瘤分子成分和代謝信息。但功能和代謝MR成像在GBM靶區(qū)勾畫中的作用仍不明確，目前這些模式僅應(yīng)在前瞻性試驗的框架內(nèi)使用，不建議用于GBM常規(guī)勾畫。

代謝PET成像:

放射性標(biāo)記的氨基酸在正常大腦中的攝取量較低，能夠更好地顯示腦腫瘤，尤其是膠質(zhì)瘤。常用的氨基酸示蹤劑有[11C-甲基]-L-甲硫氨酸（MET）、O-（2-[18F]-氟乙基）-L-酪氨酸（FET）、3,4-二羥基-6-[18F]氟-L-苯丙氨酸（FDOPA）和抗1-氨基-3-[18F]-氟環(huán)丁烷-1-羧酸（氟氯西林，fluciclovine）。這些示蹤劑的一個重要特征是它們能夠主要通過中性氨基酸的轉(zhuǎn)運系統(tǒng)穿過完整的血腦屏障；這對于MRI不增強(qiáng)的膠質(zhì)瘤區(qū)域的勾畫尤其有幫助。因此，這些示蹤劑可能適用于RT計劃。專家組一致認(rèn)為，目前的證據(jù)支持使用FET PET作為一種有價值的額外靶區(qū)勾畫工具（德爾菲協(xié)議，73%），同時承認(rèn)其仍在探索中，設(shè)備和財務(wù)因素可能會限制其在日常實踐中的使用。就其定義具有代謝活性的腫瘤體積的能力而言，氨基酸PET示蹤劑MET、FET和FDOPA似乎是相似的。

如果使用GTV（PET）應(yīng)在三維中自動繪制輪廓，腫瘤組織的定義是在感興趣的背景區(qū)域（ROI）中攝取高于平均SUV（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）的1.6-1.8的閾值（德爾菲協(xié)議90%）。建議的閾值來源于一項針對神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的活檢對照研究，其中1.6的病變與腦的比率提供了腫瘤與腦周組織的最佳區(qū)別。其他中心使用1.8的閾值來勾畫生物腫瘤體積（BTV）。為了提高特異性，應(yīng)在神經(jīng)外科手術(shù)后至少兩周進(jìn)行PET掃描（德爾菲協(xié)議，90%）。需要對MRI進(jìn)行審查和手動編輯，并且應(yīng)由具有核醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)生執(zhí)行。

混合PET/MR掃描儀的出現(xiàn)允許同時采集，氨基酸PET、傳統(tǒng)和高級MRI序列（例如灌注加權(quán)MRI）。除了優(yōu)化大腦圖像的配準(zhǔn)外，還能減少掃描時間和輻射劑量，增加便利性。

總體目標(biāo)劃定策略

靶區(qū)勾畫：

歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）和放射治療腫瘤小組（RTOG）采用不同的方法來劃定膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的靶體積，但這兩個小組之前都建議將GTV體積擴(kuò)大2厘米以產(chǎn)生CTV，并根據(jù)解剖邊界進(jìn)行調(diào)整，這一界限用于包括潛在的顯微鏡下腫瘤浸潤區(qū)域。在歐洲，RT通常為單一階段，GTV在對比增強(qiáng)T1加權(quán)MRI上被定義為術(shù)腔加上任何殘余增強(qiáng)腫瘤，這種方法主要基于超過80%的腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在GTV的2cm內(nèi)的數(shù)據(jù)。

最近，回顧性和前瞻性研究采用常規(guī)分割或低分割放療方案，使用0.5–1.5 cm的GTV至CTV邊緣來治療GBM，顯示出與應(yīng)用當(dāng)前靶區(qū)勾畫建議的研究中觀察到的相似的OS、PFS和復(fù)發(fā)模式。表1提供了復(fù)發(fā)模式的分析摘要。一項小型隨機(jī)試驗（N=50）表明，當(dāng)應(yīng)用較小的裕度時，生存率提高，毒性降低，但該研究患者特征的不平衡和分子信息的缺失嚴(yán)重限制了其解釋。為了保持治療效果，同時限制治療相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知毒性的風(fēng)險，建議將GTV與CTV的比值降低至1.5 cm（德爾菲協(xié)議，90%），并提出以下靶區(qū)勾畫方法：

·在切除的腫瘤中，GTV的描繪應(yīng)基于切除腔（如果存在）加上對比增強(qiáng)T1加權(quán)MRI上的任何殘余增強(qiáng)腫瘤，不包括腫瘤周圍水腫。GTV應(yīng)包括所有術(shù)后造影增強(qiáng)區(qū)域；然而，某些造影增強(qiáng)區(qū)域可能代表術(shù)后梗死或膠質(zhì)增生。在仔細(xì)檢查切除前和切除后立即進(jìn)行的MRI掃描后，這些區(qū)域可能會被排除在GTV之外。

·盡管沒有數(shù)據(jù)表明將局灶周圍水腫納入靶體積可以改善結(jié)果，但T2/FLAIR變化可能代表腫瘤浸潤區(qū)域。術(shù)前T2/FLAIR有助于區(qū)分殘余腫瘤邊緣與術(shù)后血管變化或水腫（圖2）。在T2/FLAIR上區(qū)分浸潤性非增強(qiáng)性腫瘤和水腫具有挑戰(zhàn)性。專家小組一致認(rèn)為，沒有必要將所有T2/FLAIR信號異常都包括在內(nèi)，因為這些異常被認(rèn)為代表水腫。如果認(rèn)為變化代表非增強(qiáng)性腫瘤，則應(yīng)將其納入CTV。然而，根據(jù)目前可用的證據(jù)，對于應(yīng)添加到T2/FLAIR體積的裕度，未能達(dá)成共識。專家小組建議的裕度在0到1.5 cm之間。

圖1。A-F:65歲右額膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。GTV（紅色輪廓）擴(kuò)展1.5 cm以生成CTV（藍(lán)色輪廓），并限制在解剖屏障（骨骼、鐮）處，而胼胝體膝處未進(jìn)行修剪。沒有進(jìn)行進(jìn)一步的CTV擴(kuò)張，右額葉可見的FLAIR異常也未包括在內(nèi)（圖E、F）。PTV（橙色）是通過CTV（桔黃色）的3mm幾何外擴(kuò)產(chǎn)生的。

圖2。A-F:56歲，左枕壁膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。GTV（紅色輪廓）擴(kuò)展1.5 cm以產(chǎn)生CTV，并限制在解剖屏障（骨骼、鐮刀）處。CTV（藍(lán)色輪廓）被放大，包括懷疑腫瘤浸潤的胼胝體壓部異常（FLAIR序列中的增厚和高信號）（圖E、F）。PTV（橙色）是由CTV（藍(lán)色）的3 mm幾何擴(kuò)展產(chǎn)生的。包括FLAIR異常后，沒有進(jìn)一步的邊緣應(yīng)用。

灌注和擴(kuò)散加權(quán)MRI以及氨基酸PET示蹤劑MET、FET和FDOPA的使用可能有助于識別傳統(tǒng)MRI之外的腫瘤浸潤區(qū)域，并可能特別有助于定義可疑的非增強(qiáng)腫瘤。盡管PET不是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)成像的一部分，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持其用于改善靶區(qū)勾畫，建議使用。關(guān)于使用氨基酸PET的裕度尚未打到足夠的一致性（德爾菲協(xié)議：64%），但一致認(rèn)為FET PET在未來可能被證明有助于降低CTV裕度。

世界衛(wèi)生組織2021分類確定了一個彌漫性膠質(zhì)瘤的亞組，即使在缺乏典型的組織學(xué)特征（如微血管增殖或壞死）的情況下，也應(yīng)根據(jù)其分子特征將其視為GBM。具體而言，組蛋白H3基因沒有突變的IDH野生型彌漫性星形細(xì)胞瘤，表現(xiàn)出三種遺傳標(biāo)記中的一種或多種（TERT啟動子突變、EGFR基因擴(kuò)增、整個7號染色體的聯(lián)合獲得和整個10號染色體的丟失[+7/-10]），應(yīng)歸類為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。因為這些腫瘤中的大多數(shù)在MRI上表現(xiàn)為非增強(qiáng)性病變，GTV應(yīng)包括術(shù)腔和任何殘余腫瘤，這些腫瘤在T1加權(quán)成像上可能為對比度增強(qiáng)或在T2/FLAIR MRI上可見為高信號。

臨床靶體積（CTV）被定義為GTV加上一個用于說明微觀擴(kuò)散的裕度。根據(jù)對復(fù)發(fā)模式和腫瘤浸潤的研究（見上文），建議在腫瘤可能擴(kuò)散的所有方向上應(yīng)用15 mm的邊緣。僅有初步研究表明，將室管膜下區(qū)的膠質(zhì)瘤干細(xì)胞微環(huán)境納入CTV可能會改善結(jié)果，需要更多的臨床研究來驗證這一假設(shè)。目前的共識是，室管膜下區(qū)不應(yīng)特意納入CTV（德爾菲：82%的人投票反對納入）。如果腫瘤沒有累及延伸到這些區(qū)域（如中腦）的白質(zhì)束，則應(yīng)減少顱骨（0mm，使用骨窗）、腦室（5mm）、鐮（0mm）、小腦幕（0mm），視覺通路/視交叉和腦干（每個0mm）等解剖屏障處的外擴(kuò)邊緣（德爾菲共識：91%；圖1）。胼胝體、大腦腳和小腦腳不應(yīng)進(jìn)行邊緣縮小。在“分子定義”的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，應(yīng)在10-15 mm范圍內(nèi)應(yīng)用類似的邊緣；在未來的研究中，需要更好地確定這些腫瘤的最佳GTV至CTV邊界策略。

危險器官：

關(guān)鍵危險器官（OAR）至少包括視神經(jīng)、視交叉、眼睛、晶狀體、大腦和腦干，在計劃過程中都應(yīng)考慮在內(nèi)，并可以影響PTV覆蓋范圍使其受損。非關(guān)鍵OARs一般包括耳蝸、淚腺、垂體、下丘腦和海馬，在進(jìn)行計劃優(yōu)化的時候，要考慮到這些器官。除非緊鄰像腦干或視路這樣的關(guān)鍵危及器官，其劑量限制不能以其他方式滿足，不支持直接減少PTV體積。

目前缺乏神經(jīng)認(rèn)知數(shù)據(jù)支持海馬保護(hù)在GBM患者計劃放射治療時使用。一項大型隊列研究中，雙側(cè)未受累的海馬的劑量保護(hù)是安全的。有學(xué)者在一項針對18名接受常規(guī)分割立體定向放射治療的良性或低度惡性腦腫瘤成年患者的小型前瞻性觀察性研究中建立了一個劑量-反應(yīng)模型，在18個月隨訪時，的正式神經(jīng)認(rèn)知測試時，雙側(cè)海馬體積的40%的EQD2大于7.3Gy與長期記憶障礙相關(guān)。該模型相當(dāng)不確定，不支持將7.3 Gy解釋為“硬”閾值。不支持同側(cè)海馬保護(hù)，但在保證靶體積覆蓋率的前提下，對側(cè)海馬劑量減少被認(rèn)為是有潛在價值的（德爾菲協(xié)議：91%）。

OAR的輪廓應(yīng)遵循全球協(xié)調(diào)小組（GHG）共識指南。除大腦的GHG描繪指南外，建議從大腦OAR輪廓中減去GTV，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭┝吭u估（一致性水平：91%）。盡管不存在基于證據(jù)的腦劑量限制建議，但鼓勵使用劑量目標(biāo)來優(yōu)化和評估治療計劃，例如平均腦劑量V30/40/45 Gy或參數(shù)a=9的等效均勻劑量（EUD）（這是一個物理概念）。對于大面積或多灶性病變，如V45Gy（腦）≥50%[50]或CTV容量超過350 cc（專家組內(nèi)的個人溝通，一致程度：80%）可根據(jù)經(jīng)驗和腦暴露累積量減少裕度或處方劑量。一些特定的OAR考慮因素可能適用于少數(shù)接受質(zhì)子束治療的患者。

鼓勵OAR外擴(kuò)，根據(jù)日常設(shè)備的精準(zhǔn)性為每個OAR創(chuàng)建計劃危及器官體積（PRV），特別是對于視路和腦干（一致性水平：91%）。然而不存在將當(dāng)前OAR限制劑量直接換算成PRV的確切數(shù)據(jù)，與OAR限制劑量相比，專家將接受更高劑量的PRV。

PTV裕度概念：

PTV應(yīng)考慮治療遞送的幾何不確定性、CT掃描厚度（包括CT-MRI融合）、患者體位、IGRT和輻射遞送精度。建議將熱塑面膜系統(tǒng)與日常IGRT相結(jié)合，并進(jìn)行6D校正（平移和旋轉(zhuǎn)）（如果可行）。表面成像（譯者備注：狹義的三維表面成像技術(shù)是指獲取物體表面各點三維坐標(biāo)的技術(shù)。）已被證明是一種用開放式面罩取代封閉式面罩的工具，既能提高患者的舒適度，又能實時監(jiān)測患者的運動，以確保治療的準(zhǔn)確性。表面引導(dǎo)放射治療（譯者備注：表面引導(dǎo)放射治療 SGRT，使用患者的外表面來幫助確保按照治療計劃持續(xù)施加輻射劑量。 該技術(shù)使用三個攝像頭單元來監(jiān)測患者皮膚上的數(shù)千個點。 SGRT 是一種強(qiáng)大的質(zhì)量保證工具，可減少與患者定位相關(guān)的錯誤）結(jié)合X射線成像在幾項研究中顯示出亞毫米級的準(zhǔn)確性。明確的CTV-PTV裕度應(yīng)基于治療機(jī)構(gòu)的固定技術(shù)和質(zhì)量保證測量，理想情況下，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)該審核其設(shè)備，并應(yīng)用數(shù)據(jù)所示的裕度。作為指南，每日IGRT和現(xiàn)代治療機(jī)可以減少PTV的邊緣，以騰出周圍的正常組織。建議PTV裕度為3 mm（德爾菲：一致性很強(qiáng)，100%），但根據(jù)各自的IGRT計劃，2-5 mm是可以接受的。在大量GBM患者中，使用2 mm的PTV裕度、每日IGRT和VMAT與使用寬裕度的3D-CRT獲得了相似的無進(jìn)展（PFS）和總生存率（OS），這表明在一些機(jī)構(gòu)，2 mm的裕度可能是足夠的。

計劃細(xì)節(jié)和治療交付：

IMRT/VMAT較3D-CRT能實現(xiàn)PTV周圍的更適形的高劑量，越來越多地被用于治療GBM。IMRT/VMAT可以為靠近關(guān)鍵OAR的腫瘤提供卓越的解決方案，如腦干或視覺系統(tǒng)（如顳葉或島葉腫瘤），或形狀不規(guī)則的腫瘤。VMAT將相似或更好的適形性與更快的計劃交付相結(jié)合，通常優(yōu)于固定野IMRT技術(shù)。GTV和CTV靶區(qū)勾畫不應(yīng)受到所使用的放射技術(shù)（3D-CRT、固定野IMRT或VMAT）、分割方式（標(biāo)準(zhǔn)與低分割）或同時化療的使用的影響。由于粒子治療尚未被證明優(yōu)于IMRT，專家組不建議將其用于原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療（一致性100%。

輻射劑量處方和計劃應(yīng)根據(jù)ICRU指南（ICRU 50、62和83報告）執(zhí)行。參考點的處方應(yīng)確保至少95%的PTV被95%的等劑量表面覆蓋，PTV的中位劑量接近處方劑量，并且D2%應(yīng)小于107%（德爾菲：完全一致，90%）。如果必要，必須折衷PTV劑量覆蓋率，以滿足關(guān)鍵OAR（如腦干和交叉）的硬性限制。OAR的輻射暴露應(yīng)遵循當(dāng)前最佳實踐參數(shù)的建議（見表2）。最佳劑量測定通常通過至少兩個共面或（通常優(yōu)選）非共面VMAT弧來實現(xiàn)。實時MR引導(dǎo)的放射治療能夠檢測治療過程中的解剖變化，并指導(dǎo)使用適當(dāng)分割和/或邊緣的方案，目前關(guān)于這些問題的證據(jù)不足，是一個研究領(lǐng)域。

表2。根據(jù)臨床情況，接受常規(guī)劑量和分割RT的GBM患者進(jìn)行OAR劑量限制是必要的。一些專家主張使用PRV（主要在交叉或腦干等關(guān)鍵序列結(jié)構(gòu)中），并應(yīng)用下面提到的限制條件，另一些專家則不這樣做。

*大多數(shù)方案允許同側(cè)耳蝸接收60Gy而不是折衷劑量。

**根據(jù)EORTC 1709試驗
https:///ct2/show/NCT03345095以及相應(yīng)的RTQA建議。

***非常不支持超過1立方厘米。ALARA——盡可能低。

劑量分割

適合年輕患者的金標(biāo)準(zhǔn)分割方案是60 Gy/2 Gy/30次，同時每天口服替莫唑胺。在對60歲及以上患者進(jìn)行的NORDIC試驗中，接受60 Gy治療的患者的療效低于接受療程較短、低分割方案治療的患者。在體弱/老年患者（>65-70歲）或預(yù)后不良的患者中，低分割方案是合適的，例如40.05 Gy/2.67 Gy 15次，或34 Gy，3.4 Gy在2-3周內(nèi)完成。對于腫瘤較小的老年和/或體弱患者，可以考慮采用25 Gy/5次的較短分割方案。

結(jié)論：

GBM更確切、精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫指南應(yīng)有助于促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和一致性（見圖1、圖2的兩個例子，補充材料中有額外的圖像，圖3中有流程圖）。目前，勾畫技術(shù)部分基于證據(jù)，部分源于共識實踐。目前正在探索包括使用大型圖像數(shù)據(jù)集和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)在內(nèi)的替代研究方法，以優(yōu)化靶區(qū)勾畫。這些方法在被用于臨床實踐之前需要在前瞻性試驗中進(jìn)行驗證。

圖3。說明如何勾畫CTV和PTV的流程圖：FLAIR陽性腫瘤應(yīng)與血管源性水腫區(qū)分開來（尚未達(dá)成共識，取決于臨床病例以及能否做到區(qū)分）。

·使用熱塑面罩系統(tǒng)進(jìn)行固定；計劃CT掃描厚度為1–2 mm

·術(shù)后融合MRI（+/-新的MRI序列）在RT開始前兩周內(nèi)獲得；術(shù)后72小時內(nèi)的術(shù)后MRI可用于評估切除范圍；術(shù)前MRI可幫助解釋術(shù)后圖像并提供術(shù)前腫瘤范圍的信息。

·GTV定義為T1造影增強(qiáng)腫瘤（僅適用于活檢患者）和/或術(shù)腔加殘余造影增強(qiáng)腫瘤。

·GTV在三維方向上外擴(kuò)15 mm并根據(jù)解剖屏障進(jìn)行修剪以生成CTV。

·不建議將T2異常（水腫）納入CTV

·如世界衛(wèi)生組織新的腦腫瘤分類所定義的，非強(qiáng)化區(qū)域可能代表膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一個組成部分；在這種情況下，內(nèi)除了對比增強(qiáng)度腫瘤外，GTV還要考慮包括T2/FLAIR高信號的區(qū)域，并對GTV外擴(kuò)生成的CTV進(jìn)行修改或減少GTV向CTV外擴(kuò)的邊緣。

·CTV到PTV的裕度是根據(jù)機(jī)構(gòu)測量得到的患者擺位準(zhǔn)確性和其他不可避免的誤差而定的，這取決于固定系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和設(shè)置驗證。在機(jī)構(gòu)自己沒有檢測數(shù)值的情況下，建議使用3毫米，如果使用常規(guī)的高精度IGRT技術(shù)，可以減少這一數(shù)值。

·體能良好的成年患者的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy 2Gy/30次；對于老年患者，應(yīng)將低分割時間表視為當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)（使用相同的CTV/PTV定義）。

補充材料

圖S1：案例1。一名65歲右額膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的靶點描繪，所有相關(guān)切片從上到下。GTV（紅色輪廓）擴(kuò)展1.5 cm以生成CTV（藍(lán)色輪廓），并限制在解剖屏障（骨骼、鐮）處。PTV（橙色）是由CTV的3 mm幾何膨脹產(chǎn)生的。繪制了以下OAR：腦干（綠色）、視交叉（黃色）、左視神經(jīng)（淺黃色）、右視神經(jīng)（黃色），左眼（品紅色）、右眼（淺綠色）、左晶狀體（深綠色）、右晶狀體（金色）、右海馬體（紫色）、左海馬體（粉色）、右淚腺（棕色）、左淚腺（深藍(lán)色）和整個大腦（淺綠色。放寬的覆蓋范圍被允許不超過視交叉的限制。

圖S2：情況2。56歲左枕壁膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的靶點定位。繪制了以下OAR：腦干（綠色）、視交叉（黃色）、左視神經(jīng)（淺黃色）、右視神經(jīng)（青色）、左眼（品紅色）、右眼（淺綠色）、左晶狀體（橙色）、右晶狀體（金色）、右海馬體（紫色）、左海馬體（粉紅色）、全腦（淡綠色）。允許放松覆蓋不超過腦干的限制。

原文：Niyazi M, Andratschke N, Bendszus M, Chalmers AJ, Erridge SC, Galldiks N, Lagerwaard FJ, Navarria P, Munck Af Rosensch?ld P, Ricardi U, van den Bent MJ, Weller M, Belka C, Minniti G. ESTRO-EANO guideline on target delineation and radiotherapy details for glioblastoma. Radiother Oncol. 2023 Jul;184:109663. doi:
10.1016/j.radonc.2023.109663. Epub 2023 Apr 13. PMID: 37059335.