前文講到，豬苓湯是治療泌尿系疾病的常用方，針對(duì)水熱夾血衄互結(jié)的泌尿系疾病，包括泌尿系感染、淋病、結(jié)石、前列腺炎等，只要辨證準(zhǔn)確，輔以藥癥加減，效果均滿意。

禤寶子老師也分享了豬苓湯治療尿血的醫(yī)案及相關(guān)心得。李昱昊老師將在本文再為大家分享一例豬苓湯為主方治療輸尿管結(jié)石案。

男，55歲，2021年4月中旬來(lái)診

主訴：后腰脹痛數(shù)日。

現(xiàn)病史：近日因受涼后出現(xiàn)后腰劇烈脹痛，去急診做了彩超，打了6542注射液（山莨菪堿），且口服消炎止痛藥，仍疼痛劇烈。

相關(guān)生活習(xí)慣：常飲茶葉茶且久坐，憋著尿許久才起身去排。平素每天練“氣功”，但近幾日因疼痛無(wú)法運(yùn)氣。

刻診：痛苦面容。后腰左側(cè)脹痛，拒絕叩診。略有惡寒，不怎么出汗，無(wú)其它常見(jiàn)外感癥狀。納可，大便近日可，前幾日打針時(shí)便干結(jié)。飲水量一般，小便可、排尿無(wú)明顯不適。

舌脈：舌質(zhì)淡紅、舌尖偏紅，苔白膩偏厚。雙側(cè)脈弦緊、來(lái)勢(shì)急，右關(guān)動(dòng)。

急診彩超：左側(cè)腎盂輸尿管移行處結(jié)石（0.9*0.5cm），詳見(jiàn)下圖：

先從脈說(shuō)起，《經(jīng)方法鑰》引《脈經(jīng)·張仲景脈法》言“寒則緊弦。動(dòng)弦為痛，支飲急弦”，此案之脈有弦、緊、急、動(dòng)之象，提示有寒、水飲、疼痛。

其應(yīng)指最凸顯處在右關(guān)，動(dòng)如豆，對(duì)應(yīng)中焦右側(cè)，但患者的劇烈疼痛癥狀及影像顯示的結(jié)石卻在左側(cè)，按仲景脈法“三部不同，病各異端。邪不空見(jiàn)，終必有奸”，當(dāng)考慮左側(cè)中焦有隱匿的病灶，這點(diǎn)將在后文復(fù)查彩超中得以印證。

舌尖偏紅，提示上焦有熱；苔白膩偏厚，提示有寒性食積、水飲。

刻下略有惡寒，提示有輕微外感風(fēng)寒之邪，考慮使用既能針對(duì)水飲，又兼顧輕微風(fēng)寒表證方藥，熟悉仲景方的同道應(yīng)該能想到五苓散，條文都寫它能治“有表里證”嘛。

論病因，此次發(fā)病以受涼為起因，是包括但不限于輸尿管的“筋脈急痛”，很契合古病癥名“痃癖”之定義，《太平圣惠方》卷四十九：“夫痃癖者，本因邪冷之氣積聚而生也。痃者，在腹內(nèi)近臍左右，各有一條筋脈急痛，大者如臂，次者如指，因氣而成，如弦之狀，名曰痃氣也；癖者，側(cè)在兩肋間，有時(shí)而僻，故曰癖。夫痃之與癖，名號(hào)雖殊，針石湯丸主療無(wú)別。此皆陰陽(yáng)不和，經(jīng)絡(luò)否隔，飲食停滯，不得宣疏，邪冷之氣，搏結(jié)不散，故曰痃癖也。”（可參看《傷寒論類編補(bǔ)遺》中的講解）

恩師劉志杰先生考證，豬苓藥癥“痎瘧”可訓(xùn)為“痃癖”，臨床治療這類病癥也確有良效。

澤瀉45g，滑石30g，豬苓45g，赤茯苓30g

茯苓30g，白術(shù)45g，桂枝30g，雞內(nèi)金30g

阿膠（烊化入）1.5g

6劑*3次*200ml，普通煎煮（加急）。

醫(yī)囑：服藥期間不要喝過(guò)多或過(guò)濃的茶，適量飲溫水，不要憋尿。

主方：以五苓散、豬苓湯合方，整體為陽(yáng)旦類方，化裁后溫藥與涼藥用量相當(dāng)，而所用平性藥以淡滲助陽(yáng)為主，故為陽(yáng)旦類。

“中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（宋74）

脈浮發(fā)熱汗出，小便不利或赤澀尿血而痛，其人咳、嘔、渴、心煩不得眠者，豬苓湯主之。（《經(jīng)方法鑰》）

本案癥狀與條文吻合度不高，是應(yīng)方證所對(duì)的病機(jī)選用。

陽(yáng)性藥：白術(shù)與桂枝能針對(duì)風(fēng)寒表證及里位的水飲。白術(shù)還能“利腰臍間血”針對(duì)腰腹部的痃癖。桂枝還能“溫筋通脈”，治“結(jié)氣”、“脅風(fēng)脅痛”。

陰性藥：澤瀉清熱，利水，生津?；芾赘[，“去留結(jié)”。

平性藥：豬苓主痃癖。茯苓利小便，通暢氣機(jī)。泌尿結(jié)石疼痛患者常伴有尿常規(guī)隱血，阿膠能養(yǎng)血止血。

方中君臣佐使，皆能針對(duì)主癥，藥雖少，但功用專。（不理解處可參看《經(jīng)方方劑學(xué)》方劑配伍相關(guān)章節(jié)）

加減：雞內(nèi)金能消磨結(jié)石，其本職工作是用雞吞下的小石子研磨食物，天天把石頭磨啊磨的，臨床用治結(jié)石也確有良效。

五月上旬復(fù)查彩超：

左側(cè)的0.9*0.5cm結(jié)石已經(jīng)不見(jiàn)，這次報(bào)告右腎內(nèi)數(shù)個(gè)結(jié)石，大的有0.4*0.4cm，這與脈象右關(guān)動(dòng)相符。為什么前一次的彩超沒(méi)發(fā)現(xiàn)呢？人家報(bào)告也寫到了“急診超聲所見(jiàn)有限”云云，可能光顧著重點(diǎn)查疼痛的左側(cè)了。

多發(fā)右腎結(jié)石，還有腎積水，建議繼續(xù)吃藥，患者口頭贊成，后來(lái)也是不了了之。

文中提及方證及加減的藥癥

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