跟診馮世綸老師：糖尿病之桂甘龍牡湯合五苓散案

整理：楊雅閣、龔升乾、季云潤(rùn)

近期整理馮世綸老師經(jīng)方辨治糖尿病系列醫(yī)案，“學(xué)而時(shí)習(xí)之”，受益匪淺，今擇一例老師以五苓散為主方治療的糖尿病血糖難控患者，學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下。

某男，45歲。

初診2019年2月15日：糖尿病10年，注射胰島素，口服降糖藥，血糖高（隨機(jī)12-15mmol/L），控制不理想，口干甚苦，飲水多，汗出多，夜尿2-3，盜汗，有時(shí)心慌，大便粘日一行，苔白膩，脈細(xì)弦數(shù)。

辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為桂甘龍牡合五苓散加天花粉湯證。

桂枝10g 炙甘草6g 生龍牡各15g 澤瀉18g 豬苓10 蒼術(shù)10 茯苓15 天花粉15g，7劑。

按：患者中年男性，糖尿病血糖高，現(xiàn)癥口干苦、多飲、汗出多、盜汗、夜尿頻、時(shí)心慌、大便黏、苔白膩、脈細(xì)弦，整體考慮為外邪里飲并津傷化熱，雖有口苦，孤證不立，不考慮半表半里證，當(dāng)為上熱。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辨方證為桂甘龍牡合五苓散加天花粉湯證，解表降逆利飲、強(qiáng)壯清熱斂浮越、生津止渴。

二診2019年3月1日：口苦已，仍口干，飲水多，汗出不多，血糖較前控制（隨機(jī)11.7mmol/L），夜尿1-2，盜汗已，心煩，苔白膩，脈細(xì)弦。

桂枝10g 炙甘草6g 生龍牡各15g 澤瀉18g 豬苓10g 蒼術(shù)10g 茯苓15g 天花粉15g 生石膏60g，7劑。

按：服藥后，血糖降，口苦已，盜汗已，夜尿減，仍口干、多飲、心煩，病機(jī)未變，有方有守，陽(yáng)明里熱仍明顯，上方加生石膏強(qiáng)化清陽(yáng)明里熱。

體會(huì)：

此患者呈現(xiàn)糖尿病血糖增高的典型癥狀，口干、多飲、多尿、汗出多、時(shí)心悸，脈細(xì)弦數(shù)，呈典型的外邪里飲化熱證，老師處之桂甘龍牡合五苓散加天花粉湯，患者服藥后血糖得控，癥狀改善。

糖尿病患者血糖居高不下之時(shí)，多呈現(xiàn)多飲、多尿、多食、體重減輕的“三多一少”典型癥狀，這類(lèi)患者血糖居高不下，飲不解渴，愈飲愈渴，看似津虛里熱證，但望舌非舌紅少津，而呈舌淡齒痕苔滑白膩之象，實(shí)乃虛實(shí)夾雜之證，為津虛飲停化熱證，這里不僅有津液不足，又有水飲內(nèi)停，飲郁化熱，舊水不去故新水不生，因水飲內(nèi)停故多尿，又津液不得上承且飲郁化熱，故口干口渴、飲不解渴、愈飲愈渴。

筆者跟診經(jīng)方家馮世綸老師學(xué)習(xí)，總結(jié)老師糖尿病經(jīng)方辨治經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)“學(xué)而時(shí)習(xí)之”，在臨證中實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)：糖尿病血糖居高不下，常見(jiàn)津虛里熱證及津虛飲停化熱證，兩則鑒別如下：

1.津虛里熱證，癥見(jiàn)口干、口渴多飲、汗出多，多用白虎加人參湯，常合瓜蔞牡蠣散，可加麥冬，生津潤(rùn)燥、去熱解渴；

2.津虛飲?；療嶙C，癥見(jiàn)口干、口渴、多飲、多尿、汗出多，多用五苓散加黨參生石膏，去舊水生新水，生津止渴。而五苓散加黨參生石膏，也即五苓散合半個(gè)白虎加參湯，去舊水生新水，健胃益氣生津止渴。

在學(xué)習(xí)整理馮世綸老師經(jīng)方辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)后，筆者近期治療的一則糖尿病醫(yī)案，在此記錄分享如下：

某男，39歲，2023年11月25號(hào)因肛周膿腫及痔瘡在鄭州某醫(yī)院行手術(shù)，術(shù)后半個(gè)月感冒，持續(xù)近一個(gè)月感冒方治愈，期間有口渴難耐癥狀，多飲多尿，癥狀持續(xù)兩月余，期間一直多飲多尿，飯量不增不減，體重下降20斤左右，診斷為糖尿病。因工作經(jīng)常出差，飲食不規(guī)律，未及時(shí)測(cè)血糖，2024年3月14日初診測(cè)空腹血糖17.5mmol/L、糖化血紅蛋白13.5%、尿酮++、尿蛋白弱陽(yáng)性，患者為醫(yī)療從業(yè)人員，要求很明確，要求中藥治療，四診合參，考慮津虛飲停化熱證，處以五苓散加黨參生石膏湯（桂枝12g，蒼術(shù)18g，茯苓18g，豬苓18g，澤瀉30g，黨參15g，生石膏50g）。

并囑低糖飲食，一天后癥狀改善，口干舌燥減，尿頻減，服藥一周后，測(cè)尿酮正常，尿蛋白陰性，多飲多尿癥減，有方有守，繼服2周后測(cè)空腹血糖7mmol/L，后守方服藥，2024年5月14日隨訪，患者空腹血糖6.1mmol/L。此患者糖尿病酮癥、高血糖，單純中醫(yī)藥治療，七味藥，癥狀快速得控，血糖、尿酮、尿蛋白各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，患者對(duì)中醫(yī)藥療效稱(chēng)奇。

糖尿病的治療，用藥只能治其一時(shí)，不能治其一世。末法時(shí)代的當(dāng)下，眾生生活糜爛者多，清凈者少，夜食多而眠過(guò)晚，坐逸多而動(dòng)勞少，嗜肥甘而飲生冷，房勞無(wú)節(jié)制，欲望無(wú)止境，身體之苦皆因“貪嗔癡”于“五蘊(yùn)”而得，靈魂的肆無(wú)忌憚必致肉身不堪重負(fù)。

老子曰“反者道之動(dòng)”，其實(shí)糖尿病若想防治得法，長(zhǎng)治久安，將糜爛失律之生活“反”之于清靜無(wú)為之境界即可，此為“有病不治，常得中醫(yī)”之法。

總而言之，還是《內(nèi)經(jīng)》之謂“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞……恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。