茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩    桂枝（去皮）三兩    白術(shù)    甘草（炙）各二兩

原文部分

67、傷寒若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

胡希恕講解

    本條開(kāi)頭擱個(gè)“傷寒”，傷寒就是無(wú)汗的太陽(yáng)傷寒，依法當(dāng)發(fā)汗，不能夠吃吐下的藥，“若吐、若下”都屬于誤治。誤治呢？表不解，氣上沖。

    里有停水，非挾著氣上沖往上犯不可，所以“心下逆滿，氣上沖胸”。由于原來(lái)是太陽(yáng)傷寒，吃瀉藥，則表不解、氣讓沖，所以氣上沖胸。攜帶著水，那么心下就是胃這個(gè)地方逆滿。我方才講了，吐下都傷胃氣，胃虛，水就往胃上來(lái)，所以心下這個(gè)部位感覺(jué)逆滿。“逆滿”這兩個(gè)字?jǐn)R得很好，滿就是滿，逆就是從下往上來(lái)。

    “起則頭眩”，一動(dòng)作腦袋就要暈，這是胃有停水的一個(gè)主要癥候，胃停水就頭暈頭冒?！懊}沉緊”，這就是里有水，咱們講《金匱》就有了，說(shuō)里有水飲，脈大概都沉,“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”。脈緊呢?緊也主飲主寒。脈沉緊就是里有寒飲。本來(lái)這個(gè)病也是里頭有停水，(但)大夫在傷寒這個(gè)階段給吃瀉藥吃吐藥，這全(是)錯(cuò)誤的，影響(產(chǎn)生)氣上沖，水也伴著氣而上沖，所以“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”這個(gè)癥候。

    這個(gè)癥候怎么治呢？就應(yīng)該用苓桂術(shù)甘湯。苓桂術(shù)甘湯，就是用前面那個(gè)方子(桂枝甘草湯)桂枝甘草降沖氣。加茯苓、白術(shù)就是利尿。

    “發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)”，這更不能發(fā)汗了，你看這個(gè)它也照顧這一點(diǎn)，即我們方才說(shuō)了里有停飲不能發(fā)汗。這個(gè)(病癥)本來(lái)是傷寒，吃了吐藥吃了瀉藥，氣上沖，說(shuō)明什么呢?表沒(méi)解。表沒(méi)解得解表，不得吃發(fā)汗藥?可是這個(gè)情形不能吃發(fā)汗藥，非利水不可。所以根本就應(yīng)該用后面這個(gè)方子——苓桂術(shù)甘湯，吃這個(gè)就對(duì)了。如果再發(fā)汗，錯(cuò)上又錯(cuò)了。當(dāng)然是表未解，表未解你利水治其氣沖，表自然就解了。

    要是發(fā)汗的話，“則動(dòng)經(jīng)”，使水毒液就是咱們常說(shuō)水邪動(dòng)悸經(jīng)脈。這怎么講呢?我們發(fā)汗，也是奪脈管里的血液。可是,我們身上內(nèi)里頭有水，水借這個(gè)機(jī)會(huì)也滲透到脈管里去。你要不發(fā)汗這個(gè)問(wèn)題不大。咱們講調(diào)協(xié)營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和，一發(fā)汗使它們(調(diào))合。那么假設(shè)有停水的話，一發(fā)汗，使著水毒必乘虛而人到經(jīng)脈里頭去，(此處的經(jīng)脈)就指著血管說(shuō)的，所以說(shuō)“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)”，動(dòng)經(jīng)就是動(dòng)悸經(jīng)脈?！吧頌檎裾駬u者”，動(dòng)悸經(jīng)脈了，就是身上振振搖，就是戰(zhàn)振而搖擺?！败吖鹦g(shù)甘湯主之”，這怎么治呢?也得用這個(gè)方藥，用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。

    這個(gè)(苓桂術(shù)甘湯)同上面那個(gè)方子(苓桂棗甘湯)，全是由桂枝甘草湯加味而成的，那個(gè)加茯苓、大棗，這個(gè)加茯苓、白術(shù)，但這個(gè)(苓桂術(shù)甘湯)利尿的作用比上面那個(gè)(苓桂棗甘湯)有力量，因?yàn)橛邪仔g(shù)了。但是治悸煩不跟上面(苓桂棗甘湯一樣），上面那個(gè)茯苓用量是獨(dú)多呀，你看茯苓用多少，那個(gè)(苓桂棗甘湯)茯苓是半斤，這個(gè)(苓桂術(shù)甘湯)茯苓才四兩。

    可這個(gè)（苓桂術(shù)甘湯）就因?yàn)轭^眩暈得厲害，說(shuō)明胃蓄水多。很多人說(shuō)白術(shù)健胃健脾，我認(rèn)為這東西不能這么看，胃里要停水用白術(shù)非常好，如果胃拿現(xiàn)在的話說(shuō)發(fā)炎，有炎癥的病變，而且沒(méi)有水，用白術(shù)是有害而無(wú)益，因?yàn)榘仔g(shù)這個(gè)藥是溫性藥，據(jù)西醫(yī)說(shuō)是一種刺激性揮發(fā)生能夠刺激胃黏膜充血，要是胃發(fā)炎的情況下吃了白術(shù)更壞。停水就是胃虛有寒，水性寒，你用白術(shù)就對(duì)了。不是說(shuō)健胃藥遇到胃病就可以用的，不是的，這個(gè)(苓桂術(shù)甘湯)是胃有停水而氣沖、眩暈，心下逆滿、氣上沖胸這種情況，用這個(gè)方子。

    這個(gè)方子(苓桂術(shù)甘湯)也常用得很。不是發(fā)后，不是吐下后(也可以用啊)，我們?cè)谂R床上一般的頭暈，多屬這個(gè)方子，尤其心跳。心跳、頭暈，小便有時(shí)候也不利但是不很明顯，那么這個(gè)方子(苓桂術(shù)甘湯)再加上澤瀉就挺好。如果有貧重的這種情況，貧血還頭暈啊，也有這個(gè)方劑(苓桂術(shù)甘湯)情形，可以合用當(dāng)歸芍藥散。尤其女同志最多(見(jiàn))，頭眩暈有些貧血的現(xiàn)象，經(jīng)血不利，可以用苓桂術(shù)甘湯合當(dāng)歸芍藥散

    這個(gè)方子(苓桂術(shù)甘湯)最常用，不能單獨(dú)守這個(gè)方子用可以隨便加減。要是加上澤瀉，就是澤瀉湯與苓桂術(shù)甘湯的合方。澤瀉湯就是澤瀉和白術(shù)兩味藥，我一般不用白術(shù)，用蒼術(shù)，我在臨床上有個(gè)體會(huì)，白術(shù)不如蒼術(shù)。古人不分白術(shù)、蒼術(shù)，但后世給分了，現(xiàn)在在臨床上我覺(jué)得蒼術(shù)要比白術(shù)好，白術(shù)我感覺(jué)有點(diǎn)燥似的。這個(gè)方子也常用得很，一般頭眩暈，沒(méi)有其他的病變就可以用。所以古人有句話“怪病當(dāng)問(wèn)水”，神經(jīng)官能病也是有停水的關(guān)系多，所以無(wú)故眩暈，這類(lèi)的病大概多是停水，氣上沖。如果有惡心那就不行了，惡心那就是吳茱萸湯的那種情況，不惡心的這種頭暈、心跳，大概這個(gè)方子（苓桂術(shù)甘湯）都行。

名家醫(yī)案

1、眩暈耳聾——胡希恕醫(yī)案

劉某，女，19歲，1977年10月3日初診。2個(gè)月來(lái)頭暈不能起，睜眼則暈甚，耳鳴、耳聾，鳴甚則頭眩，口干不欲飲，時(shí)感胸悶心慌，舌苔白厚，脈沉細(xì)。被某醫(yī)院診為美尼爾綜合癥，中西藥不效，已休學(xué)兩月。

辨證：此屬水飲上犯之證，與苓桂術(shù)甘湯。

處方：桂枝10克，茯苓18克，蒼術(shù)10克，炙甘草6克。

結(jié)果：上藥連服8劑，耳聾好轉(zhuǎn)，頭已不暈，耳鳴大有好轉(zhuǎn)。三診原方增桂枝為12克，茯苓為24克，又服6劑痊愈。因害怕再犯要求再服藥?kù)柟蹋瑖谄洳槐胤帯?/p>

2、頭暈痛——陳維揚(yáng)醫(yī)案

論：膿涕者，肺氣之薰蒸也，此是肺氣不降。胸肋痛者，此是懸飲之象，左脈滑者，此是痰飲之脈。頭暈痛者，痰飲阻格，濁氣不降也?！督饏T》痰飲九，脈偏弦者，飲也。懸飲阻少陽(yáng)經(jīng)氣，也有脈弦。痰飲十三：水飲在中，郁格陽(yáng)氣，升浮不歸，故如循貫珠，累累聯(lián)屬，流利不停，其診曰滑，而其中實(shí)有捍格之象，水旺陰盛，是以脈細(xì)。本案言弦滑，也同細(xì)滑，大同小義，也或?yàn)獒t(yī)者表達(dá)不同已。

3、頭暈眼花——路志正醫(yī)案

何某，女，41歲，因頭暈?zāi)X脹，眼花目暗6年，于1974年3月28日求診。患者平素面青肢涼，神倦乏力，心悸，胸悶，耳鳴不絕，眠差夢(mèng)多，納谷不馨，口干不欲飲，眩暈頻作，發(fā)則頭暈?zāi)X脹，眼花目暗，惡心嘔吐，視物旋轉(zhuǎn)，身體晃動(dòng)，站立不穩(wěn)。每次發(fā)作需數(shù)日后才能緩解。久治無(wú)效。辨證：望其舌淡苔白，脈細(xì)緩。證屬心脾陽(yáng)虛，寒飲中阻。治應(yīng)溫陽(yáng)化飲，健脾化濕。

處方：茯苓15g、桂枝10g、白術(shù)15g、甘草4.5g、黨參12g、厚樸10g、酸棗仁10g、 遠(yuǎn)志10g、澤瀉6g、紅棗4枚。     3劑，每日1劑     水煎服。

二診：上方盡劑，諸癥好轉(zhuǎn)，精神漸復(fù)。原方又進(jìn)2劑，諸癥大減，僅食欲欠佳，身倦乏力，大便時(shí)溏。舌淡苔白，脈沉緩。寒濕雖化，脾運(yùn)未健，擬益氣健脾，以杜復(fù)萌。黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，甘草5g，陳皮10g，砂仁6g，法半夏10g，焦三仙各12g，蓮子肉15g，山藥15g，生姜3片，紅棗4枚。又進(jìn)3劑而愈。

按：《傷寒論》第67條載：“若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，指出了中焦陽(yáng)虛、寒飲內(nèi)停眩暈的證治。本患素體陽(yáng)虛，寒飲內(nèi)停，重傷脾陽(yáng)，健運(yùn)失司，清陽(yáng)不升，濁陰上逆，蒙蔽清竅，發(fā)為腦暈。故以苓、桂、術(shù)、甘溫陽(yáng)化飲，加黨參助桂、草復(fù)其陽(yáng)氣，澤瀉助苓、術(shù)利濕健脾，使陰消陽(yáng)自得復(fù)。厚樸、大棗一剛一柔，寬中燥濕悅脾，使陽(yáng)復(fù)陰消。長(zhǎng)達(dá)6年之久的眩暈已杳，再以四君、香砂劑增損，補(bǔ)脾化濕，理氣祛痰，健運(yùn)中土，以杜痰無(wú)再生之患。

4、頭暈?zāi)垦！獎(jiǎng)⒍芍坩t(yī)案

吳某，女，38歲?；碱^暈?zāi)垦?，?yán)重時(shí)坐立不穩(wěn)，經(jīng)多方診治仍無(wú)療效。病人面色晦白，舌質(zhì)淡苔水滑，飲食與二便基本正常。

辨證：辨為水飲內(nèi)停，上冒清陽(yáng)，治以溫化痰飲為法。

處方：茯苓30克、桂枝12克、白術(shù)10克、澤瀉15克、牛膝10克、炙甘草6克，三劑。

服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對(duì)證，囑其繼續(xù)服用，又六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。

按：張仲景用苓桂術(shù)甘湯治療兩方面的病證。一方面是《傷寒論》所說(shuō)的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是《金匱要略*痰飲咳嗽病篇》中所說(shuō)的“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱(chēng)之為“水氣病”。這里所講的“水氣'概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無(wú)形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合一而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機(jī)理，主要與心、脾、腎三臟的陽(yáng)氣虛衰有關(guān)。治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽(yáng)化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為主的一類(lèi)方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓、桂枝相須相使，缺一不可，桂枝化氣以行津液，茯苓

利水以伐陰邪，白術(shù)協(xié)茯苓補(bǔ)脾崇土以制水，炙甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。

5、耳源性眩暈——?jiǎng)⒕办麽t(yī)案

于某，女，52歲，干部，1979年10月初診。眩暈持續(xù)三天?；奸g歇性發(fā)作眩暈已三年，第一年每半年發(fā)作一次，第二年每二、三個(gè)月發(fā)作一次，1979年上半年每月發(fā)作一次，近三個(gè)月來(lái)，每月發(fā)作二、三次，每次發(fā)作持續(xù)三至五天。發(fā)作時(shí)耳鳴，聽(tīng)力減退，左側(cè)較重，頭暈?zāi)垦?，自覺(jué)周?chē)矬w旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，閉目靜臥，飲食大減。舌淡，苔白膩，脈左右沉緊。

辯證：寒飲內(nèi)停，清竅被蒙。治則：溫陽(yáng)健脾利水。

處方：茯苓24克、 桂枝18克、 白術(shù)12克、 甘草12克、炮附子9克、 白芍15克。 

服十二劑，諸癥狀消失，追訪二年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：此為中陽(yáng)虛而水上飲逆，當(dāng)溫其中陽(yáng)，補(bǔ)其里虛，降其逆上之水飲，水飲既降，清陽(yáng)能升，眩暈自止。

6、中風(fēng)半身不遂——?jiǎng)⒕扮麽t(yī)案

王某，男，63歲，1983年10月4日初診。右側(cè)半身不遂已八個(gè)月，自述受寒引起舌強(qiáng)語(yǔ)逛，右上下肢不靈活，當(dāng)時(shí)血壓為230/130毫米汞柱，曾輸?shù)头肿佑倚擒帐嗥?，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，又服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減四十余劑，效果不明顯?，F(xiàn)小便頻，頭暈心悸。舌苔薄白，兩關(guān)脈滑。

辯證：痰凝阻絡(luò)。治則：祛濕化痰，活血通絡(luò)。

處方：茯苓18克、桂枝18克、白術(shù)18克 、甘草12克、紅花9克、地龍18克、夏枯草15克、川牛膝15克、石菖蒲12克、鉤藤30克、桑螵蛸12克。

結(jié)果：服四十二劑，說(shuō)話清楚，上下肢已靈活，能操家務(wù)勞動(dòng)，小便正常，血壓160/100毫米汞柱。

按：《金匱要略》中指出：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。”“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之?！崩钔υ凇夺t(yī)學(xué)入門(mén)》中又有“百病兼痰”之論，可見(jiàn)痰飲為患之廣。由于心下有痰飲，陰邪抑遏上升之陽(yáng)，可致暈眩，水飲上凌于心，可致心悸心痛，水飲停蓄，氣機(jī)升降不利，可致氣短，痰飲流注乳腺，可成乳癖，水飲流于四肢，可使肢體麻木，水飲下注膀胱，可使膀胱氣化不利，則致血尿。雖表現(xiàn)各不相同，但致病原因，均由于痰飲作祟。抓住主證（胸脘滿悶）與主脈（左關(guān)滑，寸尺沉細(xì)，右寸關(guān)尺滑），可以異病同治，不受中西醫(yī)病種所限，是中醫(yī)“執(zhí)簡(jiǎn)取繁”的實(shí)例。

蒼術(shù)與白術(shù)：藥界雙胞胎的對(duì)決！

蒼術(shù)和白術(shù)，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被統(tǒng)稱(chēng)為“術(shù)”，列為上品，稱(chēng)其“作煎餌。久服，輕身、延年、不饑。”二者都是屬于健脾養(yǎng)胃的中藥，在中醫(yī)藥慢慢的發(fā)展中，后世就把它們分開(kāi)入藥了，來(lái)用于治療不同的病癥。

雖然同名為“術(shù)”，但內(nèi)含的藥理成份卻大不相同：

    蒼術(shù)性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經(jīng)。具燥濕健脾、解郁辟穢、祛風(fēng)散寒之功。在《珍珠囊》中記載：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除?！?/p>

    白術(shù)性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)。有健脾益氣、燥濕利尿、止汗安胎之功。

    雖然二者都有健脾、燥濕功能，均可用于治療濕濁中阻，脾失健運(yùn)的病癥。

    但是，白術(shù)以補(bǔ)氣健脾為主，為補(bǔ)脾的要藥，適用于脾虛濕困而偏于虛證者，如治療脾虛食少、消化不良、泄瀉、水腫、自汗、胎動(dòng)不安等。

    而蒼術(shù)則以苦溫燥濕為主，為運(yùn)脾的要藥，適用于寒濕阻滯中焦而偏于實(shí)證者，如脘腹脹痛、泄瀉、水腫、風(fēng)濕痹痛等。

    二藥合用，一種為散一種為補(bǔ)，一胃一脾，白術(shù)得蒼術(shù)，補(bǔ)脾之不足而瀉濕濁之有余；蒼術(shù)得白術(shù)，運(yùn)脾濕、瀉濕之有余而益脾之不足，所以燥濕與健脾互為促進(jìn)。

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