1991年的時(shí)候，在河南南陽舉辦了第二屆張仲景學(xué)術(shù)國際研討會(huì)，之后劉渡舟及趙清理教授作為主編，征集當(dāng)時(shí)的健在的老中醫(yī)及中青年的論文，論文的選擇”寧缺勿濫“，對于每一篇文章就要有創(chuàng)新之見，有啟發(fā)讀者的意義，全書收載近200篇文章，包含了劉渡舟、何任、萬友生、班秀文、謝海州、張琪、歐陽锜、柯雪帆等前輩親自撰寫的文章，對于后學(xué)者有一定的學(xué)習(xí)意義。本系列會(huì)逐漸摘錄這些前輩發(fā)表的文章，大家一起學(xué)習(xí)。

今天學(xué)習(xí)李培旭主任用六首經(jīng)方治療腎炎水腫。

經(jīng)方六首　辨治水腫

河南省中醫(yī)研究院（450004）　李培旭

腎性水腫是因腎臟病變致水分不能排出而潴留于體內(nèi)所發(fā)生的水腫。它是腎臟疾病的重要體征，常見于急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征，慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭等疾病。對腎性水腫的治療，不少患者對利尿西藥不敏感，中藥療程也相對較長。經(jīng)方能用治腎性水腫的方劑較多，筆者近些年常用其中六方（麻黃連軺赤小豆湯、五苓散、桂枝茯苓丸、防己黃芪湯、豬苓湯、真武湯）治療腎性水腫，取得了較滿意的治療效果，體會(huì)于下：

一、麻黃連軺赤小豆湯治療風(fēng)水

風(fēng)水證是急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的常見證候，臨床以突發(fā)水腫或水腫突然加重、水腫始于頭面，迅即遍及全身或伴有表證，脈浮為辨證要點(diǎn)。本方具有開上導(dǎo)下、宣利三焦、發(fā)汗利水、清解瘀熱等作用，其作用特點(diǎn)是使機(jī)體多余的水液從汗、尿兩條途徑排出。本方消退風(fēng)水的時(shí)間，一般是服藥3劑，水腫即明顯好轉(zhuǎn)。臨床應(yīng)用時(shí)，麻黃宜生用，取其發(fā)汗之功效，煎煮時(shí)宜先煎去上沫，減其發(fā)汗之峻猛，從而使外邪和水濕從表而解而不傷陽。方中麻黃、生姜雖溫，然伍連翹、桑白皮則性寒制溫，寒溫相合復(fù)又相制，無論感受風(fēng)寒或風(fēng)熱，只要證系風(fēng)水證，均可投用本方，本方因藥源之緣故，可將連軺改為連翹，生梓白皮改為生桑白皮。

病案舉例：趙某，男，6歲。患急性腎炎一月。來診時(shí)頭面，四肢皆腫，小便短少，時(shí)有咳嗽，舌淡紅苔薄白略膩，脈浮數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細(xì)胞偶見。診斷：急性腎炎，證系風(fēng)水。處方：生麻黃3克（另包，先煎），杏仁6克，生桑白皮10克，連翹10克，炙甘草2克，生姜2片，大棗2枚。魚腥草15克，澤瀉6克。三劑后水腫明顯消退。繼服原方3劑后，水腫痊愈。

二、五苓散治療水濕內(nèi)勝

水濕內(nèi)勝是慢性腎炎、腎病綜合征的常見證候之一，臨床以面肢浮腫明顯、食欲不振，舌淡紅邊有齒痕苔白膩，脈沉緩有力為辨證要點(diǎn)。本型雖水濕內(nèi)勝，但正虛不明顯。五苓散具有通陽行水、化氣利水，健脾化濕的作用，為水濕內(nèi)停，陽氣郁遏而設(shè)。本方之配伍貴在用桂枝以通陽。蓋水為陰邪、必為陽化。陽通則水行、則有利澤瀉、茯苓、豬苓之利水。臨床上，慢性腎炎、腎病綜合征水腫初、中期階段，水濕內(nèi)勝，正虛不甚的證候較為多見。這一證候容易出現(xiàn)因水濕內(nèi)勝、陽氣郁遏、津液不能正常上布而致心煩、渴欲飲水的內(nèi)熱假象，在治療方面切勿被假象所迷惑而妄用寒涼。

病案舉例：鄭某，男，19歲，慢性腎炎4年。一月前水腫加重，曾用利尿西藥及中醫(yī)治療，水腫不見好轉(zhuǎn)。癥見全身水腫，小便不利，下肢按之沒指，口干，心煩，大便溏、不爽、量少，舌淡紅胖邊有齒痕苔白膩，脈沉尚有力。尿常規(guī)：蛋白（++）、白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞少許。診斷：慢性腎炎，證系水濕內(nèi)勝，陽氣阻遏。處方：桂枝10克，茯苓30克，澤瀉15克，生白術(shù)15克，豬苓12克，車前子30克（另包，包煎），生姜皮10克，通草10克。三劑后，小便增加，水腫好轉(zhuǎn)。繼以上方加減服用15劑，水腫痊愈。

三、桂枝茯苓丸治療瘀水互結(jié)

瘀水互結(jié)是慢性腎炎、腎病綜合征水腫日久不愈的常見證候。臨床以水腫皮膚紫暗或有瘀斑，面唇色黯、皮膚粗糙、舌質(zhì)胖暗、舌下靜脈粗黑為辨證要點(diǎn)。桂枝茯苓丸具有通陽利水、活血化瘀的作用，適用于水腫合并瘀血者。水腫合并瘀血多因水腫日久不愈，阻礙血液運(yùn)行，時(shí)久形成瘀血；瘀血形成后，阻滯于經(jīng)絡(luò)，則進(jìn)一步影響水液代謝，從而加重水腫，形成惡性循環(huán)。桂枝茯苓丸用治水腫，似與古論不同，實(shí)屬異病同治。臨床證實(shí)本方對瘀水互結(jié)之水腫確有效驗(yàn)。方中桂枝、茯苓通陽利水；丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀。臨床應(yīng)用時(shí)可加澤瀉、生姜皮以增強(qiáng)利水效果、加水蛭、生益母草經(jīng)增強(qiáng)化瘀之力。臨床上，本方在用治腎性水腫過程中，對蛋白尿亦有較好地控制效果。其作用機(jī)理可能與通過活血化瘀，改善腎臟血液循環(huán)，從而起到改善腎小球通透性功能的作用有關(guān)。

病案舉例：韓某，男，38歲，患腎病綜合征十年。來診時(shí)全身高度水腫，腹水，陰囊腫大，面唇色黯，皮膚粗糙，肢體困重?zé)o力，舌質(zhì)淡胖暗苔白潤、舌下靜脈粗黑。B超提示：腹水大量。尿常規(guī)：蛋白：（++++），管型（+），白細(xì)胞（+）。診斷腎病綜合征Ⅰ型，證系瘀水互結(jié)。處方：桂枝10克，茯苓30克，丹皮12皮，桃仁10克，赤芍15克，澤瀉5克，生姜皮10克，水蛭10克，生益母草30克，黨參12克。服藥6劑，水腫明顯消退，繼以上方化裁12劑，水腫全消，B超提示：腹水消失。

四、防己黃芪湯治療氣虛水腫

氣虛水腫是慢性腎炎、腎病綜合征常見證候之一。臨床以面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，面色白，神疲乏力，易于感冒，舌淡胖嫩或邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈緩無力為辨證要點(diǎn)。防己黃芪湯具有利水消腫、益氣固表的作用。臨床上，慢性腎炎普通型、腎病型、腎病綜合征Ⅰ型氣虛水腫較為多見，因而應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)也較多。本方用治氣虛水腫證的腎小球疾病，不僅能有效地消退水腫，而且對蛋白尿也有較好的療效，尤其是服用一段時(shí)間后感冒現(xiàn)象會(huì)明顯減少。因?yàn)楦忻笆锹阅I炎、腎病綜合征反復(fù)不愈的主要誘發(fā)因素，所以能否有效地防治感冒是決定該病治療成敗的關(guān)鍵所在。筆者臨床上運(yùn)用本方強(qiáng)調(diào)重用黃芪（一般不少于30克，重者可用60克），生白術(shù)（一般不少于15克，重者用30克），亦可加澤瀉、車前子，可以增強(qiáng)利水消腫之效果。另外，在用本方治療過程中，水腫消退后，仍要堅(jiān)持服用一段時(shí)間，以達(dá)到氣復(fù)表實(shí)。

病案舉例：楊某，男，26歲，患慢性腎炎3年。來診時(shí)全身水腫，腰背部，兩下肢水腫明顯，按之凹陷不起，經(jīng)常感冒，面色白無華，神疲乏力，語聲低微，舌淡胖邊有齒痕苔白略膩，脈細(xì)緩無力。診斷：慢性腎炎，證系氣虛水腫。處方：防己15克，黃芪40克，生白術(shù)20克，炙甘草3克，生姜皮10克，澤瀉15克，車前子40克（另包，包煎）。服藥6劑，水腫逐漸好轉(zhuǎn)，上方共服24劑，水腫痊愈。

五、豬苓湯治療陰虛水腫

陰虛水腫是慢性腎盂腎炎、慢性腎炎的的常見證候之一，臨床以眼瞼腫脹，下肢凹陷性水腫或全身水腫，心煩少寐，口干咽燥，舌嫩紅或偏紅少津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。豬苓湯具有育陰清熱，利水消腫的作用。方用阿膠滋陰潤燥；滑石清熱利水；佐二苓，澤瀉利水消腫、滲瀉降濁。本方配伍之特點(diǎn)在于清熱利水而不傷陰，滋陰潤燥而不助濕。慢性腎盂腎炎、慢性腎炎陰虛水腫的成因多與濕熱蘊(yùn)結(jié)日久傷及真陰所致。本方育其陰、降其濁，故凡陰虛水腫，無論新久均可用本方治之。臨床上不可因阿膠為膏質(zhì)，有礙水濕排出不用，相反應(yīng)重視應(yīng)用阿膠。本方通過配伍后不僅無此弊端，而且因阿膠還有止血作用，故對慢性腎盂腎炎、慢性腎炎陰虛水腫、又有紅細(xì)胞尿者則均有效果。

病案舉例：錢某，女，56歲?；悸阅I盂腎炎16年，時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作，久經(jīng)治療不愈。發(fā)作時(shí)眼瞼腫脹，小便不利，小便頻數(shù)而熱，尿液混濁，下肢腫脹，按之凹陷，口干咽燥。四天前又不明原因發(fā)作。尿常規(guī)：膿球（+++），紅細(xì)胞（+），上皮細(xì)胞（+），蛋白（±）。診斷“慢性腎盂腎炎”急性發(fā)作，證系陰虛水腫、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。處方：豬苓15克，阿膠10克（另包，烊化），滑石15克，澤瀉12克，茯苓15克，金錢草30克，蛇舌草30克，萹蓄20克。上方加減服用60劑，痊愈，隨訪兩年未再復(fù)發(fā)。

六、真武湯治療陽虛水腫

陽虛水腫是慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭的常見證候之一，臨床以水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，面色白，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕苔白水滑，脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn)。真武湯具有溫陽利水作用。凡屬陽虛水腫，無論腎陽虛衰或脾腎陽虛，皆可用之。臨床上凡慢性腎炎、腎病綜合征用過激素沖擊治療后反復(fù)者，出現(xiàn)陽虛水腫證則更為多見。臨床應(yīng)用本方時(shí)，不可畏芍藥酸寒和其具有養(yǎng)血斂陰的作用而不用，相反應(yīng)重視應(yīng)用芍藥。因本方用芍藥，一是制約炮附子燥熱傷陰，達(dá)到“剛?cè)嵯酀?jì)以相和”；一是生白芍有利水作用。其所起的作用是佐制，無芍藥則無以制附子之燥熱傷陰、無芍藥則減其利水作用，故不可忽略。

病案舉例：任某，男，27歲?；寄I病綜合征五年，曾用激素沖擊治療兩次，均在激素減量后反復(fù)。來診時(shí)全身水腫，下肢水腫皮膚光亮，按之凹陷不起，手足不溫，形寒怕冷，顏面水腫，面色白無華，小便短少，舌質(zhì)淡胖苔白水滑，脈沉細(xì)無力。尿常規(guī)：蛋白（++++），管型（+），白細(xì)胞少許；血液生化檢查：總蛋白43g/L，白蛋白15g/L，球蛋白28g/L，總膽固醇7.0mmol/L，甘油三脂1.8mmol/L。診斷為“腎病綜合征Ⅰ型”證系陽虛水腫。處方：熟附片12克，生白芍15克，生白術(shù)20克，茯苓30克，澤瀉15克，車前子30克（另包，包煎），黃芪30克，生姜皮10克。服藥3劑后，小便開始增加，水腫見消。上方加減服用18劑，水腫痊愈。

按語：腎性水腫可因多種原因所致，故其證候種類較多；又因腎性水腫病程較長，故其證候也往往錯(cuò)綜復(fù)雜。臨床來看，經(jīng)方雖不能統(tǒng)治所有腎性水腫病，但只要證候符合其方證，則均有療效快、效果顯著特點(diǎn)，所以用經(jīng)方強(qiáng)調(diào)明辨證候，準(zhǔn)確選方。本文六方均有其明確的適應(yīng)范圍：麻黃連軺赤小豆湯用治風(fēng)水；五苓散用治水濕內(nèi)勝、陽氣郁遏；桂枝茯苓丸用治瘀水互結(jié)；防己黃芪湯用治氣虛水腫；豬苓湯用治陰虛水腫，真武湯用治陽虛水腫。臨床應(yīng)用時(shí)可據(jù)證加藥，但不可輕易減藥；可合證合方，但不可隨意合用。

今天沒有劃重點(diǎn)。

文章內(nèi)容摘自《當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方》，中國中醫(yī)藥出版社出版，主編/劉渡舟、趙清理等。編輯/校對/小丸子她爹。版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時(shí)與我聯(lián)系。