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消化道出血多屬內(nèi)科常見急癥，按照最新定義，其包括上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血，多數(shù)可通過胃鏡或結(jié)腸鏡檢查明確病因，但仍有5%~10%通過常規(guī)胃腸鏡檢查不能明確出血來源，考慮為疑似小腸出血。大約75%的疑似小腸出血源于小腸，其余則源于胃腸鏡漏診的上、下消化道出血（包括膽胰管出血）。在膠囊內(nèi)鏡和器械輔助式小腸鏡（DAE）尚未應(yīng)用于臨床之前，獲得疑似小腸出血病因診斷非常困難，而隨著膠囊內(nèi)鏡及DAE技術(shù)的日益普及，深部小腸不再是消化道盲區(qū)，這在很大程度上提高了中消化道出血的診治效率。盡管目前針對疑似小腸出血有了更多可以選擇的診治方法，但疑似小腸出血仍然是最難診治的消化道出血，需高度重視優(yōu)化疑似小腸出血診斷策略，提高病因診斷率、縮短診斷周期并最終改善患者預(yù)后。

共識的制定采用國際通用的Delphi法。共識意見起草小組通過系統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索制定共識意見草案。共識意見草案由專家委員會討論與修改，進(jìn)行投票，最終達(dá)成共識。臨床證據(jù)質(zhì)量評估采用GRADE系統(tǒng)，分為高、中、低、極低（見表1）。投票意見的推薦等級分為3級（A~C級），達(dá)到A級、B級的意見加入共識中，C級放棄。具體推薦等級評分指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和推薦等級標(biāo)準(zhǔn)見表2和表3。

表1  臨床證據(jù)質(zhì)量GRADE分級

表2  推薦等級評分指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

表3 推薦等級標(biāo)準(zhǔn)

1.消化道出血相關(guān)定義

隨著DAE及膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用，既往以屈氏韌帶為界，將消化道出血分為上消化道出血及下消化道出血的傳統(tǒng)分類已經(jīng)不便于本專業(yè)臨床應(yīng)用及學(xué)術(shù)交流。根據(jù)近年來國內(nèi)外學(xué)者推薦意見，將消化道出血分為上、中、下消化道出血。

（1）上消化道出血：自食管入口至十二指腸主乳頭之間的病變所致消化道出血；中消化道出血（也稱為小腸出血）：自十二指腸主乳頭至回盲瓣之間的病變所致消化道出血；下消化道出血：回盲瓣以遠(yuǎn)結(jié)直腸病變所致消化道出血。

（2）疑似小腸出血：經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。

（3）不明原因消化道出血（OGIB）：經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、器械輔助式小腸鏡和相關(guān)影像學(xué)檢查后仍未明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。

（4）顯性消化道出血：間斷或持續(xù)的肉眼可見的消化道出血征象，如嘔血、便血或黑便等。

（5）隱性消化道出血：指糞便隱血檢查結(jié)果陽性但無肉眼可見的血液或血液分解產(chǎn)物的臨床證據(jù)。

（6）大量消化道出血：伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、24 h內(nèi)血紅蛋白下降≥20 g/L或24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥2個單位的顯性出血。

（7）高風(fēng)險再發(fā)出血：最低血紅蛋白<90 g/L、需要輸血治療或反復(fù)出血的顯性消化道出血。

2.膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)定義

（1）膠囊內(nèi)鏡時間指數(shù)（time index of capsule endoscopy）：指膠囊內(nèi)鏡通過幽門至發(fā)現(xiàn)病灶所耗費(fèi)的時間/膠囊內(nèi)鏡通過幽門至回盲瓣所耗費(fèi)的總時間。

（2）早期膠囊內(nèi)鏡檢查（early capsule endoscopy）：末次出血72 h以內(nèi)行膠囊內(nèi)鏡檢查。

（3）急診膠囊內(nèi)鏡檢查（emergent capsule endoscopy）：指活動性出血期間或末次出血24 h內(nèi)行膠囊內(nèi)鏡檢查。

3.小腸鏡檢查相關(guān)定義

（1）全小腸鏡檢查（total enteroscopy）：指通過單側(cè)貫通（如經(jīng)口小腸鏡檢查至回盲瓣、經(jīng)肛小腸鏡檢查至幽門）或通過黏膜/黏膜下標(biāo)記雙側(cè)對接的方法實(shí)現(xiàn)對全小腸黏膜的直視檢查。

（2）早期小腸鏡檢查（early enteroscopy）：末次出血72 h以內(nèi)行小腸鏡檢查。

（3）急診小腸鏡檢查（emergent enteroscopy）：活動性出血期間或末次出血24 h以內(nèi)行小腸鏡檢查。

小腸出血占消化道出血的5%~10%，導(dǎo)致小腸出血的病變類型與年齡相關(guān)。毛細(xì)血管擴(kuò)張和非甾體抗炎藥繼發(fā)小腸潰瘍在40歲及以上的患者更為常見；年齡低于40歲者以克羅恩病和梅克爾憩室為主要病因（表4）；而小腸腫瘤（如胃腸道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、類癌、腺癌或其他息肉樣病變）和Dieulafoy病變在年輕和年老人群中發(fā)病率相當(dāng)。就全年齡段小腸出血病因而言，血管畸形最為常見，日本學(xué)者Yano?Yamamoto根據(jù)小腸血管病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)將其分為4類：①靜脈/毛細(xì)血管病變伴或不伴滲血（type 1a直徑小于1 mm的點(diǎn)狀紅斑、type 1b 斑片狀紅斑）；②動脈病變（type 2a 直徑小于1 mm非隆起型動脈畸形伴搏動性出血、type 2b搏動性紅色隆起，周邊無擴(kuò)張靜脈）；③動靜脈畸形（type 3周邊伴有擴(kuò)張靜脈的搏動性紅色隆起）；④無法歸入前述3類的病變（type 4）。該分類有助于內(nèi)鏡下治療方法的選擇和預(yù)測治療后再發(fā)出血風(fēng)險，是目前較為實(shí)用的分類方法。此外，門靜脈高壓導(dǎo)致的小腸異位靜脈曲張及黏膜出血傾向是小腸出血的少見病因；其他引起小腸出血的罕見原因包括遺傳性息肉病綜合征、與獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)的卡波西肉瘤、普盧默-文森綜合征、彈性纖維假黃瘤、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、過敏性紫癜、神經(jīng)纖維瘤病和惡性萎縮性丘疹病等。

表4 不同年齡段小腸出血主要病因

有限的數(shù)據(jù)顯示，在評估疑似小腸出血時發(fā)現(xiàn)3.3%~25%的病因?yàn)槲哥R或結(jié)腸鏡漏診的上、下消化道病變。因此，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，如果初次檢查過程中因出血限制視野等原因未能完成高質(zhì)量胃腸鏡檢查時，建議重復(fù)胃鏡和（或）結(jié)腸鏡檢查。文獻(xiàn)提示，130例行小腸鏡檢查明確病因的疑似小腸出血患者中，有9例（6.9％）屬于胃鏡或結(jié)腸鏡漏診。胃腸鏡漏診的常見疾病包括各種血管畸形（如Dieulafoy病變、毛細(xì)血管畸形、動靜脈瘺、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等）、隱蔽部位的消化性潰瘍、膽道出血、內(nèi)痔出血、結(jié)腸多發(fā)憩室出血等，甚至有漏診的進(jìn)展期消化道惡性腫瘤。大多數(shù)在消化道出血后初次胃腸鏡檢查中漏診的出血病變，通過重復(fù)內(nèi)鏡檢查后可以被發(fā)現(xiàn)，建議對臨床懷疑上、下消化道出血或先前胃腸鏡檢查質(zhì)量欠佳的病例重復(fù)高質(zhì)量胃腸鏡檢查。

DSA的優(yōu)勢在于無須特殊腸道準(zhǔn)備、可在局麻下操作而不增加休克狀態(tài)下全身麻醉相關(guān)風(fēng)險，其對于出血速率大于0.5 mL/min的消化道出血診斷陽性率高，可進(jìn)行定位、定性診斷并進(jìn)行血管栓塞快速止血。DSA對急性大量消化道出血的診斷率約為50%，對于經(jīng)過積極復(fù)蘇治療血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的大量小腸出血患者，應(yīng)優(yōu)先選擇DSA診治。有關(guān)TAE治療小腸出血的報(bào)道較少，國內(nèi)一項(xiàng)研究納入39例可疑小腸出血患者行DSA，其診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為91.7%、100%和92%，總體病因診斷率為77.3%；該研究中8例患者同期行TAE并成功止血。文獻(xiàn)總結(jié)7項(xiàng)研究56例小腸出血DSA栓塞止血的臨床成功率為40%~100%；另有一項(xiàng)系統(tǒng)研究總結(jié)了DSA栓塞治療療效，該研究共納入15項(xiàng)研究309例中、下消化道出血患者，結(jié)果顯示TAE成功率為82%，但此研究納入病例多數(shù)為下消化道出血而非小腸出血病例。

DSA為有創(chuàng)性檢查、存在輻射暴露，臨床應(yīng)用于小腸出血時受限于造影劑過敏及造影劑相關(guān)腎損傷；TAE治療相關(guān)的腸缺血梗死是其嚴(yán)重并發(fā)癥，腸梗死發(fā)生率為3.4%~4.3%，是導(dǎo)致患者住院期間死亡的重要原因。單中心數(shù)據(jù)顯示25例中、下消化道出血DSA下TAE治療后有6例（24%）出現(xiàn)內(nèi)鏡下或外科術(shù)中證實(shí)的腸缺血改變，但患者均無臨床癥狀；TAE相關(guān)缺血性腸炎的發(fā)生可能與所選擇栓塞血管的供血范圍、設(shè)備、栓塞材料，以及操作者的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

CTA在急性出血時對出血病灶的檢出率高，能很好評估出血病變的血管解剖并判斷是否需要急診干預(yù)治療。但目前尚缺乏大樣本前瞻性對照研究專門評價急性大量小腸出血中CTA診斷價值。一項(xiàng)Meta分析納入9項(xiàng)研究共198例急性消化道出血患者，CTA診斷小腸出血的敏感度、特異度及ROC線下面積分別為89%、85%和0.929 7。針對CTA在中、下消化道出血中診斷價值的Meta分析納入14項(xiàng)研究共549例患者，結(jié)果顯示CTA對小腸出血有較好的診斷價值，其ROC線下面積和Q指數(shù)分別為0.946 3和0.885 6。CTA結(jié)果與出血量相關(guān)，大量出血者陽性率顯著增加，相較于核素掃描，其與DSA相關(guān)性更好。此外，研究數(shù)據(jù)表明CTA陽性者小腸鏡診斷率明顯高于CTA陰性者，其對指導(dǎo)小腸鏡檢查有重要意義。

大量活動性出血且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，也可行急診小腸鏡檢查盡快明確出血原因并對檢出的部分出血灶進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。出血24 h內(nèi)小腸鏡檢查的診斷率可達(dá)83%~100%，顯著高于出血24 h以上接受檢查的患者，并且診斷率隨檢查時間的推遲而逐漸降低，且隨著檢查時間的延后小腸鏡下治療率也顯著下降。早期止血有助于減少患者對于輸血的需求，經(jīng)小腸鏡治療后的患者再出血風(fēng)險較未能診斷或未能治療的患者更低，這意味著急診小腸鏡檢查可為小腸出血患者預(yù)后帶來更多的獲益。

膠囊內(nèi)鏡可作為小腸少量出血患者一線檢查方法，以小腸鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)，膠囊內(nèi)鏡對疑似小腸出血的診斷準(zhǔn)確率為41%~80%。該檢查對多灶性潰瘍、炎癥性病變和毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)\斷率高，但其對小腸間質(zhì)瘤或憩室有一定的漏診率，尤其是病變位于近端小腸時，數(shù)據(jù)顯示膠囊內(nèi)鏡對小腸腫瘤的漏診率可高達(dá)10%。對于有腸道狹窄的患者，膠囊內(nèi)鏡有滯留風(fēng)險。兩項(xiàng)系統(tǒng)評價顯示疑似小腸出血患者行膠囊內(nèi)鏡檢查的膠囊滯留率分別為1.3%和2.1%，因出血接受膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)生滯留的風(fēng)險相較于其他膠囊內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證者更低。

膠囊內(nèi)鏡檢查時機(jī)與檢出率密切相關(guān)，推薦在出血后盡早檢查，檢查時間的前移能明顯提高其診斷率。急診/早期膠囊內(nèi)鏡對急性小腸出血患者的診斷率顯著提高，為后續(xù)治療決策提供了重要依據(jù)，通過其判斷有無活動性出血、出血速度及大致出血部位，有助于指導(dǎo)選擇小腸鏡進(jìn)鏡途徑。有研究證實(shí)膠囊內(nèi)鏡檢查可指導(dǎo)是否急診小腸鏡及如何選擇進(jìn)鏡途徑，對急性疑似小腸出血有較好的價值，尤其有助于診斷反復(fù)出血的血管病變。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究納入60例急性疑似小腸出血患者，分別進(jìn)行急診膠囊內(nèi)鏡或DSA檢查，結(jié)果顯示急診膠囊內(nèi)鏡的診斷率明顯高于DSA（53.3%比20.0%，P=0.016），在超過5年隨訪期的預(yù)后分析中發(fā)現(xiàn)兩組隨訪期內(nèi)再出血率膠囊內(nèi)鏡組低于DSA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.7%比33.3%，P=0.10），而兩組患者在隨訪期間因再發(fā)出血導(dǎo)致輸血、住院和死亡事件差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尚無關(guān)于急診膠囊內(nèi)鏡與CTA對活動性小腸出血的診斷價值的隨機(jī)對照研究。

CTE可全面顯示消化道腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)及病變，對炎癥性病變、血管性病變、腫瘤性病變及消化道外病變累及消化道均有較好的診斷價值，可作為少量小腸出血的一線檢查方法。CTE優(yōu)于MRE， 但當(dāng)患者存在CTE禁忌或需避免放射暴露時可考慮MRE。系統(tǒng)評價分析納入18項(xiàng)研究660例疑似小腸出血患者，結(jié)果顯示CTE的總體陽性率為40%（95%CI：33%~49%）。CTE有助于小腸鏡進(jìn)鏡途徑的選擇，陽性患者首次小腸鏡檢出病變率明顯高于陰性者 （100%比52.9%，P=0.003）。腹部癥狀是疑似小腸出血患者CTE陽性的較好預(yù)測指標(biāo)，因此，對于有腹部癥狀病例，常規(guī)優(yōu)先選擇CTE。加拿大一項(xiàng)回顧性研究顯示CTE陽性的獨(dú)立預(yù)測因素為腹部及全身癥狀（OR=3.11，95%CI：1.19~8.11，P=0.02），包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、厭食、乏力及體重下降。

一項(xiàng)雙盲、前瞻性背靠背研究對比了CTE與膠囊內(nèi)鏡在疑似小腸出血中的診斷價值，雖然膠囊內(nèi)鏡的病變診斷率高于CTE，但兩者敏感度無顯著差異；且CTE在年齡小于40歲（OR=7.3，95%CI：1.04~51.4，P=0.046）和大量出血者病例中（OR=6.1，95%CI：1.4~25.5，P=0.014）有更高的診斷率^［54］。國內(nèi)一項(xiàng)RCT研究顯示同時進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡和CTE檢查的患者中，膠囊內(nèi)鏡和CTE二者的陽性率及敏感度無顯著差異。

膠囊內(nèi)鏡和CTE在小腸出血診斷中具有互相補(bǔ)充作用，聯(lián)合應(yīng)用對小腸出血的診斷準(zhǔn)確率更高。RCT研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合后其敏感度顯著高于單獨(dú)應(yīng)用CTE（P<0.001）或膠囊內(nèi)鏡（P=0.03）；日本一項(xiàng)單中心回顧性研究也顯示CTE與膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用的敏感度為96.8%，明顯高于單純應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡（P=0.041），并且隨訪中膠囊內(nèi)鏡與CTE均陰性者無再發(fā)出血。

核素掃描（^99mTc?pertechnitate標(biāo)記壁細(xì)胞）是檢出胃黏膜異位的有效檢查手段，適用于臨床可疑由小腸胃黏膜異位引起的疑似小腸出血，如梅克爾憩室、單純小腸胃黏膜異位或其他合并胃黏膜異位的先天小腸發(fā)育異常。小腸胃黏膜異位引起的消化道出血常見于無腹痛癥狀的兒童及青壯年患者，可作為此類患者的一線或補(bǔ)充檢查手段。單純標(biāo)記紅細(xì)胞的核素掃描因檢查條件限制，無法精準(zhǔn)定位，臨床應(yīng)用價值有限，已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床。

小腸鏡在疑似小腸出血中的應(yīng)用時機(jī)包括：①其他檢查已發(fā)現(xiàn)小腸可疑病變需進(jìn)一步明確者；②其他檢查陰性，若屬于高風(fēng)險再發(fā)出血者，即使出血已經(jīng)停止，也應(yīng)進(jìn)一步小腸鏡檢查（二線方法）；③生命體征穩(wěn)定的急性大量小腸出血可直接進(jìn)行早期/急診小腸鏡檢查；④OGIB者隨訪期間出血復(fù)發(fā)時優(yōu)先推薦急診小腸鏡。

小腸鏡可進(jìn)行小腸黏膜直視下檢查，并對出血性病變進(jìn)行活檢，成為診斷小腸出血性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。小腸鏡檢查對疑似小腸出血的病因診斷率為53%~80%，其安全性較好；診斷性DAE操作的主要嚴(yán)重并發(fā)癥是腸穿孔、胰腺炎，發(fā)生率約為0.8%。對于疑似小腸出血患者，其他檢查提示小腸病變需進(jìn)一步明確診斷時應(yīng)行小腸鏡檢查。多中心觀察性研究結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡有較好的一致性，但膠囊內(nèi)鏡僅發(fā)現(xiàn)小腸血跡者在后續(xù)小腸鏡檢查中約有三分之二的病例得到明確診斷。疑似小腸出血患者中反復(fù)出血或高風(fēng)險再發(fā)出血者，即使CTE和膠囊內(nèi)鏡檢查均陰性，也應(yīng)進(jìn)一步小腸鏡檢查尋找出血病因。韓國一項(xiàng)研究顯示，84例CT及膠囊內(nèi)鏡均未明確出血病因的疑似小腸出血患者在隨訪期內(nèi)再發(fā)出血率為17.9%，觀察期內(nèi)12個月、24個月和60個月的累積再發(fā)出血率分別為8.0%、18.9%和22.6%；多因素分析結(jié)果顯示查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）和首次出血血紅蛋白低于80 g/L為再發(fā)出血的獨(dú)立危險因素。此外，有條件的單位可將早期/急診小腸鏡作為疑似小腸出血急性出血期的一線檢查方法，成本模型研究顯示初始小腸鏡具有最佳費(fèi)效比，是一種更為經(jīng)濟(jì)的選擇。

疑似小腸出血經(jīng)小腸鏡檢查后結(jié)果陰性者，再出血風(fēng)險較低。系統(tǒng)評價納入12項(xiàng)研究407例小腸鏡檢查結(jié)果陰性者，整體再出血率為29.1%（95%CI：17.2~42.6%），但各項(xiàng)研究中病例的臨床特征及隨訪時間具有明顯異質(zhì)性。小腸鏡檢查陰性的疑似小腸出血患者被歸為OGIB，再發(fā)出血時應(yīng)積極進(jìn)行急診膠囊內(nèi)鏡和（或）急診小腸鏡檢查明確病因。

小腸鏡檢查主要有經(jīng)口及經(jīng)肛兩種進(jìn)鏡途徑，偶爾可根據(jù)需要經(jīng)消化道造瘺口進(jìn)鏡。一般而言，經(jīng)口小腸鏡檢查通?？赏瓿墒改c、空腸及回腸中上段檢查，經(jīng)肛小腸鏡檢查可完成回腸中下段檢查。為提高單次小腸鏡檢查診斷陽性率，盡快明確診斷、降低醫(yī)療成本，首次小腸鏡檢查的途徑選擇十分重要?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，臨床癥狀及體征（如大便顏色等）、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果（如影像學(xué)檢查、膠囊內(nèi)鏡檢查等）有助于預(yù)判小腸出血病灶大致位置，從而為進(jìn)鏡途徑的選擇提供參考。大便顏色與出血病灶的位置具有一定的相關(guān)性?；仡櫺匝芯匡@示，對于臨床表現(xiàn)以黑便為主者，經(jīng)口進(jìn)鏡病變檢出率高于經(jīng)肛進(jìn)鏡；而以暗紅色血便或鮮血便為主者，經(jīng)肛進(jìn)鏡病變檢出率高于經(jīng)口進(jìn)鏡。CTE、MRE和小腸鋇灌檢查等影像檢查均有助于小腸出血病變的檢出，從而為小腸鏡進(jìn)鏡途徑的選擇提供參考。膠囊內(nèi)鏡作為小腸出血的常用診斷方法，其發(fā)現(xiàn)病變的膠囊內(nèi)鏡時間指數(shù)可指導(dǎo)小腸鏡進(jìn)鏡途徑的選擇。各項(xiàng)研究對于膠囊內(nèi)鏡“時間指數(shù)”的截?cái)嘀挡⒉煌耆恢?，推薦時間指數(shù)小于0.6者優(yōu)選經(jīng)口小腸鏡，大于0.75者優(yōu)選經(jīng)肛小腸鏡。一項(xiàng)Meta分析綜合了7項(xiàng)研究262例膠囊內(nèi)鏡指導(dǎo)下的DAE檢查，發(fā)現(xiàn)其單次進(jìn)鏡診斷率高達(dá)78.3%~100%，顯著提升了單次小腸鏡檢查診斷陽性率。

全小腸鏡檢查對于診斷疑似小腸出血具有重要價值，可有效提高病因診斷率。臨床實(shí)踐中全小腸鏡檢查一般通過單側(cè)貫通或雙側(cè)對接的方法實(shí)現(xiàn)，后者相對更為多見，黏膜標(biāo)記（如應(yīng)用金屬夾標(biāo)記或注射印度墨汁、納米炭、亞甲藍(lán)等染色標(biāo)記小腸黏膜）有助于輔助分辨是否實(shí)現(xiàn)雙側(cè)對接。然而，作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，全小腸鏡檢查存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，如急性胰腺炎、小腸黏膜損傷、小腸穿孔等。因此，是否需要嘗試完成全小腸鏡檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化決策，而不應(yīng)強(qiáng)行追求全小腸檢查。

首次進(jìn)鏡已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的單發(fā)病變時（如惡性腫瘤性病變、單發(fā)的血管畸形等），可不必進(jìn)一步對側(cè)進(jìn)鏡行對接檢查。若單側(cè)進(jìn)鏡未能發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的病灶，為進(jìn)一步明確出血原因，可予以黏膜標(biāo)記后，于對側(cè)再次進(jìn)鏡，若過程中發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的單發(fā)病灶，則不必進(jìn)一步追求對接檢查。若雙側(cè)進(jìn)鏡過程中，均未發(fā)現(xiàn)可以解釋臨床癥狀的病變，或有陽性發(fā)現(xiàn)但不能確定是否為出血病灶，或可疑為多發(fā)病灶（如多發(fā)潰瘍等），則應(yīng)當(dāng)在條件允許的范圍內(nèi)盡力實(shí)現(xiàn)對接檢查，以減少遺漏出血病灶，提高病因診斷率。在一項(xiàng)以疑似小腸出血為主要研究對象的回顧性分析中，完成全小腸鏡檢查者的診斷率高于未完成全小腸鏡檢查者。

對側(cè)進(jìn)鏡的時機(jī)一般選擇在首次小腸鏡同日或一周以內(nèi)，有研究表明，同日嘗試對接檢查的全小腸鏡檢查成功率要高于非同日檢查組。另外，在設(shè)備選擇上，雙氣囊小腸鏡較單氣囊小腸鏡具有更高的全小腸鏡檢查率。近年來出現(xiàn)的動力螺旋小腸鏡在實(shí)現(xiàn)全小腸鏡檢查方面具有較好表現(xiàn)。

目前，關(guān)于急診小腸鏡檢查的時間節(jié)點(diǎn)定義并不統(tǒng)一。2015年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy ，ESGE）發(fā)布的一項(xiàng)指南定義為出血發(fā)生的14 d以內(nèi)，然而在2022年更新版的ESGE指南中則推薦在48~72 h內(nèi)完成DAE檢查。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與非急診小腸鏡檢查相比，急診小腸鏡（入院24 h內(nèi)）可提高顯性小腸出血的病因診斷率，但二者在隱性出血患者病因診斷率方面差異并不顯著。在這項(xiàng)研究中，對于顯性出血患者，入院24 h內(nèi)完成小腸鏡檢查者的病因診斷率為100%，而入院2 d及以上完成小腸鏡檢查者，其病因診斷率則為57.1%。事實(shí)上，對于顯性疑似小腸出血患者，數(shù)十項(xiàng)研究及多項(xiàng)Meta分析證實(shí)，急診小腸鏡檢查可有效提高病因診斷率。在一項(xiàng)單中心回顧性研究中，作者比較了不同時間內(nèi)小腸鏡操作對顯性疑似小腸出血的診斷率，發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)組、24~72 h組、3~7 d組以及7 d以上組之間的診斷率分別為90.6%，67.9%，68.3%和44.8%，大多數(shù)研究均證實(shí)，出血72 h內(nèi)的小腸鏡檢查病變診斷率在70%~90%，顯著高于出血72 h之后小腸鏡檢查組的病變診斷率（30%~50%）。因此對于顯性疑似小腸出血，在條件允許情況下應(yīng)進(jìn)行早期小腸鏡檢查（72 h內(nèi)）。對于可疑小腸血管性病變導(dǎo)致出血的患者，早期/急診小腸鏡檢查尤其重要。在一篇關(guān)于早期小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡對顯性疑似小腸出血診斷率與治療率的Meta分析中，8項(xiàng)雙臂研究比較了早期小腸鏡與非早期小腸鏡對血管性病變的診斷率，其中3項(xiàng)研究證實(shí)早期小腸鏡（72 h內(nèi)）對血管性病變的檢出率明顯高于對照組（37.5%比18.5%，30.4%比21.9%，13.1%比8.7%）。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在早期小腸鏡組中血管性病變的構(gòu)成比為37.33%，顯著高于對照組的19.60%，進(jìn)一步佐證了早期小腸鏡在小腸血管出血灶中的診斷價值。

參考診治流程見圖1。

注：CTA指CT血管成像；CTE指CT小腸成像；MRE指磁共振小腸成像；DSA指數(shù)字減影血管造影；TAE指經(jīng)動脈栓塞止血；DAE指器械輔助式小腸鏡；OGIB指不明原因消化道出血

圖1　疑似小腸出血診治流程

良好的腸道準(zhǔn)備對于小腸鏡的順利插鏡、觀察黏膜和內(nèi)鏡下治療操作非常重要。但需要急診小腸鏡檢查者絕大多數(shù)處于活動性出血期或出血間歇期，臨床上并不能嚴(yán)格按照常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)榭诜彏a劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能加重出血或誘發(fā)再次出血。對可疑源于空腸、回腸上段，甚至回腸中段出血者，優(yōu)先推薦經(jīng)口急診小腸鏡檢查，檢查前無須口服緩瀉劑，但應(yīng)至少禁食6 h、禁水4 h。對懷疑小腸狹窄或者有梗阻癥狀的患者，應(yīng)適當(dāng)延長禁食、禁水時間。有研究表明，同單純禁食相比，經(jīng)口小腸鏡檢查前應(yīng)用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并未改善對小腸黏膜的觀察效果。

對生命體征平穩(wěn)的可疑源于回腸下段及末端的小腸出血患者，為盡快明確診斷，也可選擇經(jīng)肛急診小腸鏡。但術(shù)前應(yīng)該做好隨時輸血/輸液等保障生命體征平穩(wěn)的充分預(yù)案。在充分告知患者及家屬腸道準(zhǔn)備可能加重出血或誘發(fā)再次出血風(fēng)險的前提下，謹(jǐn)慎進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備方法可以參照標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法。末次腸道準(zhǔn)備藥物應(yīng)于小腸鏡操作前5 h內(nèi)攝入，腸道準(zhǔn)備完成距離小腸鏡操作開始≥2 h。對于急診患者也可采用乳果糖或其他緩瀉劑聯(lián)合灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，必要時可以采用注水腸鏡協(xié)助清理腸道，但目前尚缺少該方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

對于其他檢查方法發(fā)現(xiàn)的小腸出血病變，應(yīng)盡快進(jìn)行小腸鏡檢查進(jìn)一步明確診斷和內(nèi)鏡下治療。根據(jù)出血責(zé)任病灶的類型不同，小腸鏡下可以采用金屬夾夾閉、APC、電凝、藥物注射、藥物噴灑等多種方法止血。

對于伴有搏動性出血的血管性病變，應(yīng)首先選擇金屬夾夾閉或金屬夾夾閉聯(lián)合局部黏膜下藥物注射治療。對于無搏動性的血管病變，可根據(jù)病變大小選擇硬化注射、套扎、APC、電凝等治療。較大的無搏動性血管病變可采用硬化注射和APC聯(lián)合的方法進(jìn)行治療。病灶較大不適合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療者需外科手術(shù)。

APC治療腸道血管病變具有良好效果。既往研究顯示，APC治療結(jié)腸血管擴(kuò)張后1年和2年的再出血率分別為2%和10%。在小腸血管擴(kuò)張的治療中，目前關(guān)于APC相關(guān)研究較少，一項(xiàng)Meta分析顯示，小腸血管擴(kuò)張APC治療后再出血率可達(dá)到43%。但目前認(rèn)為APC治療對于改善患者血紅蛋白水平、減少輸血需求和改善生活質(zhì)量具有重要意義。

藥物治療血管性病變導(dǎo)致的小腸出血，目前的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的證據(jù)還非常有限，性激素類藥物已被證實(shí)無效，生長抑素及其類似物和沙利度胺有一定療效?？诜蜢o脈補(bǔ)充鐵劑作為小腸慢性出血的支持治療，不僅有助于提高血紅蛋白水平，而且可以降低輸血的頻次。對于較為嚴(yán)重或止血失敗的小腸出血，輸血具有重要的治療作用。

沙利度胺對消化道血管擴(kuò)張性病變導(dǎo)致的出血有一定的治療作用。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究共納入55例胃腸道血管擴(kuò)張性病變導(dǎo)致出血的患者，結(jié)果顯示沙利度胺（100 mg/d）治療4個月的應(yīng)答率為71.4%，顯著高于鐵劑對照組（3.7%）。近期來自國內(nèi)的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究顯示，與安慰劑組的16%有效性相比，每日100 mg和50 mg沙利度胺預(yù)防小腸血管性出血的有效性分別為68.6%和51%，具有顯著優(yōu)勢。服用沙利度胺的不良反應(yīng)主要有便秘、疲勞、眩暈和周圍水腫等，其他還有周圍神經(jīng)病變、深靜脈血栓等。

奧曲肽對消化道血管擴(kuò)張性病變導(dǎo)致的出血有一定的治療作用。年齡>65歲、男性、應(yīng)用抗血小板藥物、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭可能是療效不佳的獨(dú)立相關(guān)因素。

根據(jù)目前定義，OGIB病變分為以下3類：①胃腸鏡檢查漏診的隱匿病變，包括Dieulafoy病、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、膽胰管出血、結(jié)腸憩室出血及肛管出血等；②膠囊內(nèi)鏡及DAE漏診的小腸病變，其中絕大部分為隱蔽的小腸血管畸形，少部分為小腸其他孤立或隱匿病灶；③DAE無法到達(dá)的深部小腸病變。消化道血管畸形尤其隱匿性小腸血管畸形是OGIB最常見的病因。

DAE陰性O(shè)GIB復(fù)發(fā)率為29.1%，與DAE陽性患者出血復(fù)發(fā)率無顯著差異。高齡、顯性出血、病程>3個月、病程中需要輸血、小腸鏡前多次出血、高度懷疑小腸血管性病變、隨訪期間繼續(xù)服用非甾體抗炎藥、瓣膜性心臟病、慢性腎臟病是出血復(fù)發(fā)的危險因素。對于再發(fā)出血者多數(shù)（73.6%）可在DAE、膠囊內(nèi)鏡、CTE等進(jìn)一步檢查后明確病因，系統(tǒng)綜述顯示68.8%的OGIB出血病變位于小腸，血管畸形為最常見病因，其次為藥物性小腸黏膜損傷、小腸異位胰腺、小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、小腸胃黏膜異位等。OGIB的非小腸來源常見病因包括結(jié)腸憩室、上消化道血管畸形（如Dieulafoy）、十二指腸憩室及肛管病變。

經(jīng)過CTE/CTA、DSA、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等檢查陰性的疑似小腸出血患者仍有一定的再出血風(fēng)險，建議建立密切隨訪制度進(jìn)行隨診。OGIB再出血者血管性病變出血為其主要病因，早期或急診小腸鏡檢查具有重要診治價值，在出血活動期檢查可以顯著提高小腸血管性病變的檢出率。

再發(fā)出血患者，若因持續(xù)大量出血導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)者，應(yīng)首選DSA聯(lián)合介入治療，目前小腸出血介入治療的方法主要包括選擇性動脈內(nèi)加壓素治療、超選擇性微線圈栓塞、超選擇性明膠海綿或聚乙烯醇栓塞等。

若再發(fā)出血患者就診的醫(yī)療單位因條件所限無法開展小腸鏡及DSA等特殊檢查，且病情不允許轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院情況下，經(jīng)內(nèi)科積極治療仍有持續(xù)性出血伴生命體征不穩(wěn)定時，需考慮急診手術(shù)探查，同時聯(lián)合術(shù)中內(nèi)鏡協(xié)助診治。