前言：我國臨床醫(yī)學(xué)教材中對(duì)于皮膚軟組織縫合的皮下縫合技術(shù)鮮有提及，而要實(shí)現(xiàn)切口的完美縫合，皮下縫合又是絕對(duì)不可缺少的部分；

目前社會(huì)上更是一再推崇美容縫合，殊不知根本沒有美容縫合的概念；

和患者溝通的過程中提及美容縫合、美容縫線是為了便于溝通，這本無可厚非，但是假如在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中一直向我們的年輕醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生傳輸這個(gè)觀念，那就萬萬不可取了。

一個(gè)很大的原因，就是會(huì)讓我們的年輕醫(yī)生在縫合這件事上，本末倒置，抓不住重點(diǎn)，完美縫合的實(shí)現(xiàn)個(gè)人認(rèn)為有以下幾個(gè)方面需要我們共同努力的地方：

1、把握標(biāo)準(zhǔn)、原則：沒有美容縫合的標(biāo)準(zhǔn)，只有最佳縫合的標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，任何科室的醫(yī)生做的都是“美容縫合”。

2、掌握基本技術(shù)：體表縫合技術(shù)、皮下縫合技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。個(gè)人建議一開始學(xué)習(xí)的時(shí)候就只學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的間斷縫合方法，無論體表縫合還是皮下縫合，在間斷縫合的實(shí)際練習(xí)過程中去體會(huì)縫合的目的和意義，會(huì)慢慢的融會(huì)貫通；

所有的連續(xù)縫合方法，都是非常簡(jiǎn)單的間斷縫合技術(shù)的“偷懶”做法，有了一定基礎(chǔ)之后會(huì)比較容易理解和上手；

2022年我們總結(jié)了間斷皮下縫合技術(shù)的發(fā)展歷史，希望各位老師批評(píng)指正：

3、了解手中的武器：縫針、縫線，尤其是各種縫針縫線的優(yōu)缺點(diǎn)及其適用場(chǎng)景；

一開始我們記不住線材的時(shí)候，最起碼要知道可吸收縫線和不可吸收縫線的區(qū)別；

其中不可吸收縫線要搞清楚單股、多股縫線的區(qū)別，比如組織反應(yīng)性、線結(jié)安全性、切割損害等；而可吸收縫線最重要的就是清楚張力維持時(shí)間，也就是你想起到減張作用的維持時(shí)間，其次是組織反應(yīng)性。

4、操作技巧——愛護(hù)組織，愛護(hù)組織，愛護(hù)組織：前3點(diǎn)是所有人看看書都可以輕松掌握的，但不是熟讀所有教材的醫(yī)生都是一個(gè)好的外科醫(yī)生。

對(duì)于其他專業(yè)的年輕醫(yī)生非常建議大家學(xué)習(xí)整形外科老師們的操作細(xì)節(jié)。

切開：一刀切透真皮層，不來回劃刀切割組織；分離：麻醉技術(shù)、水分離技術(shù)的使用，減少或者不使用電刀，尤其是在真皮切開過程中；打結(jié)：皮下減張縫合線打結(jié)打緊，體表間斷縫線打結(jié)輕柔，皮膚可以完美對(duì)合即可，這一點(diǎn)也是年輕醫(yī)生最容易犯錯(cuò)的地方，往往會(huì)”死命“打結(jié)，生怕傷口開裂。

5、整體觀念：我們科老一輩教授們時(shí)常教導(dǎo)我們，傷口是自己長(zhǎng)上的，不是你縫上的；

熟悉傷口愈合的基本理論，為傷口提供最佳愈合條件，所有縫針、縫線對(duì)患者都是一種損傷，在達(dá)到治療目的的前提下，用盡可能少的針數(shù)完成傷口閉合，減少真皮層縫線殘留，盡早拆除體表縫線。

6、實(shí)例

1）面部皮膚軟組織裂傷，傷及骨膜層，皮膚、肌肉裂傷不規(guī)則。5-0Vicryl精細(xì)對(duì)合肌肉、真皮深層，6-0單絲尼龍精細(xì)對(duì)合皮膚全層，7天拆線，術(shù)后一年效果。面部傷口處理不要過分強(qiáng)調(diào)“減張”，請(qǐng)注意是過分。

2）所謂急診清創(chuàng)縫合與整形外科清創(chuàng)縫合區(qū)別

面部外傷外傷后外院清創(chuàng)縫合后36小時(shí)，再次拆除縫線，清創(chuàng)，5-0Vicryl對(duì)合肌肉、真皮深層，6-0prolene間斷縫合皮膚全層，術(shù)后加壓包扎，7天拆線，術(shù)后近一年效果；

整形外科之所以敢使用“小針細(xì)線”，就是因?yàn)槠は驴p合做的到位，這樣可以將縫合的損害降到最低。

3）皮下腫物切除

右側(cè)臀部皮下腫物，超聲提示呈囊性，無血流信號(hào)，術(shù)后病理提示表皮樣囊腫；

術(shù)中處理：小切口仔細(xì)剝離腫物，盡可能保留正常脂肪組織，最大限度避免凹陷，仔細(xì)止血，4-0Vicryl set-back buried suture減張縫合+閉合死腔，5-0Vicryl散在對(duì)合創(chuàng)緣真皮深層，4-0prolene皮內(nèi)連續(xù)縫合閉合皮膚全層；

術(shù)后7天拆線，傷口的減張縫合效果比較明顯，傷口瘢痕更小的同時(shí)，也大大降低了傷口積液和裂開的風(fēng)險(xiǎn)；

皮下縫合有一個(gè)很好的作用就是閉合死腔，尤其對(duì)于體表死腔，不建議也不要通過縫合脂肪層來閉合，那可能只會(huì)導(dǎo)致脂肪液化壞死。

4）頸部甲狀腺術(shù)后增生性瘢痕  

術(shù)后一年無萎縮趨勢(shì)，切除瘢痕組織，頸闊肌層上方游離，注意主要分離上方皮瓣，使術(shù)后切口位置更低，便于隱蔽。予以4-0 PDS縫合真皮深層set-back buried suture減張縫合，5-0PDS縫合創(chuàng)緣真皮深層，4-0prolene皮內(nèi)連續(xù)縫合。

術(shù)后一個(gè)月減張縫合效果基本消失，圖右上：術(shù)后3天換藥；圖右下：術(shù)后7天拆線前；圖左下：術(shù)后一月余。

對(duì)于活動(dòng)部位、瘢痕增生、瘢痕疙瘩患者的治療，一定要注重皮下縫合的減張。

5）點(diǎn)到為止

了解創(chuàng)面愈合的基本理論，對(duì)于合適創(chuàng)面大膽選擇不縫合、指導(dǎo)換藥的方式；

鼻背部外傷，80%為全層皮膚缺損，無骨質(zhì)外露。清創(chuàng)，兩側(cè)創(chuàng)緣適度游離縫合，大部分創(chuàng)面曠置，II期愈合。圖右：術(shù)后1.5年隨訪效果。此患者任何皮瓣、植皮術(shù)后效果都不如II期愈合。

總結(jié)：

1、把握原則，掌握技術(shù)，靈活運(yùn)用，傷口是長(zhǎng)上的，不是縫上的，把縫合的損傷降到最低；

2、沒有美容縫合、不美容縫合的標(biāo)準(zhǔn)，只有完美縫合、不完美縫合的標(biāo)準(zhǔn)；

3、完美瘢痕的實(shí)現(xiàn)，縫合是重要的影響因素，但絕不是唯一的。傷口的術(shù)后護(hù)理尤其重要，三分治療七分護(hù)理這句話在瘢痕治療上意義重大；

4、先定一個(gè)小目標(biāo)：蜈蚣腳瘢痕決不允許出現(xiàn)，因?yàn)槟呐虏扇∽罨A(chǔ)的皮下縫合技術(shù)，這一點(diǎn)也是可以避免的，可以從根本上提高我國患者術(shù)后切口的恢復(fù)效果。

可惜無奈，即便是全國第一梯隊(duì)的三甲醫(yī)院，這個(gè)小目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也是任重道遠(yuǎn)。

As Gregory T. Fisher wrote, “The subcuticular suture has its origins not in the work of one individual but in that of generations of surgeons interested in obtaining the best wound healing possible.”