回陽(yáng)救逆

破格救心湯

01

# 方劑分析#

附子30~200g，干姜60g，炙甘草60g，高麗參10~30g（另煎濃汁兌服），山萸凈肉60~120g，生龍骨粉、牡蠣粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分次沖服）

病勢(shì)緩者，加冷水2000ml，文火煮1000ml，5次分服，2小時(shí)1次，日夜連服1~2劑；

病勢(shì)危者，開(kāi)水武火急煎，隨煎隨喝，或鼻飼給藥，在24小時(shí)內(nèi)不分晝夜頻頻喂服1~3劑。

本方脫胎于《傷寒論》四逆湯類方，四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純之來(lái)復(fù)湯：

附子：味辛、甘，性大熱，有毒，歸心、脾、腎經(jīng)。上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以助健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，為“回陽(yáng)救逆第一品”；為強(qiáng)心之主將，重用以破陰回陽(yáng)。

干姜：味辛，性熱；歸脾、胃、心、肺經(jīng)。溫中散寒，回陽(yáng)通脈。干姜 附子取四逆湯之關(guān)鍵藥對(duì)，以回陽(yáng)救逆，增效減毒：

①附子性善走，救陽(yáng)于頃刻卻走竄不留，故伍干姜之守，以固所救之陽(yáng)。所謂“附子走而不守,干姜守而不走”

②附子補(bǔ)益真元以壯先天，伍干姜來(lái)益脾陽(yáng)扶脾氣，先天后天兼顧，相互滋生。   

③附子溫振心陽(yáng)，干姜恢復(fù)中焦升降之機(jī)，使心腎相交。所謂“附子無(wú)姜不溫”

人參：性溫,味甘、微苦、微溫，歸脾,肺經(jīng)。大補(bǔ)元?dú)?，滋陰和?yáng)，益氣生津。有四逆加人參湯之意。

①在氣脫亡陽(yáng)時(shí)，用附子伍人參有大補(bǔ)元?dú)猓仃?yáng)救逆之功

②血脫時(shí)亦該用人參益氣以固血

③附子溫振心陽(yáng)，干姜恢復(fù)中焦升降之機(jī)，使心腎相交。所謂“附子無(wú)姜不溫”

山萸肉：味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)。補(bǔ)益肝腎，收澀固脫。?。◤堝a純）來(lái)復(fù)湯之意。

①補(bǔ)益：補(bǔ)益肝腎精血

②固澀：收斂元?dú)?、固澀滑脫、回?yáng)斂陰，可助附子固守已復(fù)之陽(yáng)，挽臟腑氣血之脫失。

③調(diào)達(dá)：入肝經(jīng)，長(zhǎng)其升發(fā)調(diào)暢之性，使木氣生發(fā)有性，促木生火

龍骨、牡蠣：固腎攝精，收斂元?dú)?nbsp;

磁石：吸納上下，維系陰陽(yáng)

麝香：開(kāi)竅醒神，對(duì)腦危象（昏癱譫謇）有斬關(guān)奪門(mén)、辟穢開(kāi)竅之功（小劑量麝香對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有興奮作用）

（1）破格救心湯的附子運(yùn)用

使用生附子，為毛茛科植物烏頭采挖后除去母根、須根及泥沙，曬干后而成。

    有研究表明，但有研究證實(shí)，生附子毒性最大，而強(qiáng)心作用和耐缺氧作用最強(qiáng)。炮制后的附子（炮附片、淡附片）雖可在一定程度上降解附子毒效劇烈的雙酯型生物堿，但在加工過(guò)程中會(huì)造成酯型生物堿流失，而藥效成分的流失必然導(dǎo)致臨床“回陽(yáng)救逆”藥效作用的減弱。

    破格救心湯中附子用量在 30～200 g 范圍內(nèi)，甚至有時(shí)一日最大日劑量可達(dá)500g，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)2020年版《中國(guó)藥典》規(guī)定的附子常規(guī)日劑量（3~15g）

（2）從中醫(yī)角度論重用附子——有故無(wú)殞

  “有故無(wú)殞”提示我們使用附子峻利之品：

    ①建立在準(zhǔn)確辨證之基礎(chǔ)上，陽(yáng)虛用小劑，陽(yáng)衰用平劑，格陽(yáng)用平劑，亡陽(yáng)用中劑，垂死用大劑，有是故而用是藥，有病則病受之 

    ②中病即止，適可而止，不可長(zhǎng)期大量使用。

（3）從西醫(yī)角度論重用附子——附子毒性可控

    附子化學(xué)成分主要為生物堿類，蛋白質(zhì)、多糖類和油脂類成分。主要毒性成分為雙酯型生物堿，單酯型生物堿和胺基醇型生物堿。

研究表明，附子之主要毒性成分雙酯類生物堿難溶于水；且可通過(guò)久煎使其水解成毒性較小的成分，通過(guò)配伍以抑制其溶出，故附子的毒性可控。

（4）附子的“量-效”關(guān)系

研究結(jié)果顯示出附子在藥理上具有雙重功效，部分研究從“量-效”和“量-毒”角度出發(fā)，探討附子相關(guān)成分在不同濃度下產(chǎn)生的作用。這些研究對(duì)于明確附子有效量、中毒量有一定積極意義。

但對(duì)附子的毒理研究多集中在超劑量和處理不當(dāng)所導(dǎo)致的中毒風(fēng)險(xiǎn)，而且以研究單體成分為主，關(guān)于復(fù)方或復(fù)合成分的研究并不多

中醫(yī)臨床治病極少采用單味藥（并非絕對(duì)），大多是復(fù)方或合方治療，采用單體成分進(jìn)行治療的情況極少。因此，不能通過(guò)附子單體中毒性成分達(dá)到中毒量的多少來(lái)指導(dǎo)附子的臨床實(shí)際用量。

附子強(qiáng)心成分主要為去甲烏藥堿、去甲豬毛菜堿、氯化甲基多巴胺、尿嘧啶等水溶性成分。藥理研究亦顯示，附子對(duì)急性心力衰竭和慢性心力衰竭均有治療作用，可改善其心臟血流動(dòng)力學(xué)和抑制心室重構(gòu)，機(jī)制涉及改善心力衰竭發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS) 、炎性反應(yīng)因子等神經(jīng)內(nèi)分泌和體液因子分泌，升壓，保護(hù)心肌細(xì)胞等。

（5）配伍解毒

伍甘草：自古以來(lái)，醫(yī)家發(fā)現(xiàn)甘草制約附子毒性的規(guī)律，《景岳全書(shū)》有云“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解”

四逆湯原方中，炙甘草是附子用量的兩倍。李可老先生根據(jù)其臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)提出，在破格救心湯中重用附子100g以上，炙甘草60g足以制約附子之毒性。

伍干姜：越皓等通過(guò)對(duì)干姜與附子共煎樣品進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)干姜中的化學(xué)成分與附子的雙酯型生物堿生成脂型生物堿，認(rèn)為制約附子毒性的機(jī)制為干姜中的成分抑制了雙酯型生物堿的溶出，從而達(dá)到解毒的目的。

彭穩(wěn)穩(wěn)采用測(cè)定了附子單煎液及附子與干姜合煎液中種烏頭堿的含量，結(jié)果與附子單煎液相比種烏頭類生物堿煎出量總和呈增加趨勢(shì)，認(rèn)為附子與干姜配伍可促進(jìn)烏頭類總生物堿的溶出，從成分角度解釋了配伍增效的機(jī)理。

（6）久煎減毒

中藥學(xué)教材認(rèn)為，附子宜先煎0.5~1h，以不麻口為度；李老提倡附子武火急煎1h以達(dá)解毒之效。

研究表明，雙酯型烏頭類生物堿高熱水解后變?yōu)槎拘暂^小的苯甲酰烏頭胺，其毒性為原有物質(zhì)的 1/2000，一般煎煮 2 h可水解完全；而諸多的水溶性強(qiáng)心成分, 包括有尿嘧啶、去甲烏頭堿、附子苷、多糖等, 存在顯著的耐熱作用, 加熱久煎不容易受到破壞。

    研究表明附子溫陽(yáng)作用顯著, 煎煮時(shí)間、給藥劑量均與功效的發(fā)揮存在明顯的相關(guān)性；對(duì)于陽(yáng)虛動(dòng)物（大鼠）附子溫腎陽(yáng)作用最佳煎煮時(shí)間為6小時(shí), 最佳給藥劑量為12 g/kg。

肝升肺降：肺居為華蓋在上焦，其氣肅降，使清氣與水液下輸臟腑；肝居于下焦，主升發(fā)，其經(jīng)脈上貫膈于肺，使臟腑之氣血籍肝氣而升；故《素問(wèn)·禁刺論》言：“肝升于左，肺藏于右”，如此肝升肺降，引發(fā)全身之氣升降，以調(diào)暢呼吸、輸布津液、貫通氣血。

脾胃為樞：脾升清陽(yáng)之氣，而散精于心肺，并輸布周身；胃主通降受納，腐熟水谷，下貫小腸、大腸，以排出糟粕；故《醫(yī)碥》言：“脾胃居中，為上下升降之樞紐”，兩者納運(yùn)相得、升降相因、燥濕相濟(jì)以化生氣血，暢達(dá)氣機(jī)。

心腎相交：心主火，為“五臟六腑之大主”，心中之陽(yáng)下交于腎，以助腎陽(yáng)而溫腎水；腎主水，為“水臟”，腎中之陰上濟(jì)于心，以能養(yǎng)心陰制心火。如《內(nèi)經(jīng)知要》云：“腎者，水也，水中生氣，即真火也。心者，火也，火中生液，即真水也。陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，水火互藏，陰陽(yáng)交體”，如此心火與腎水上下交通，維持陰陽(yáng)平衡、氣機(jī)調(diào)暢，即“水火既濟(jì)”。

破格救心湯暗合五行相生，左升右降，中土斡旋，一氣周流之圓運(yùn)動(dòng)之理

左升：《素問(wèn)·氣交變大論篇》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風(fēng)，其變振發(fā)，其災(zāi)散落?！惫手練馍l(fā)有序則呈敷和、繁榮、舒啟之象，生發(fā)太過(guò)或不及則振發(fā)、散落。山萸肉，味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫；且木氣最濃，?yīng)其升發(fā)之性，在收澀之中兼具條暢之用。故山萸肉為左升之品，補(bǔ)肝木制木動(dòng)生風(fēng)以防元?dú)獗┥?，從而使木氣有序生發(fā)，促木生火。

中樞：干姜辛溫，溫中散寒又補(bǔ)火助陽(yáng)以暖土，此火生土也，如《本經(jīng)疏證》云：“姜以中夏發(fā)生，是感火氣以動(dòng)矣，故其性溫，乃旋交濕令，而姜枝葉長(zhǎng)茂，根株橫溢，是感土氣以昌盛矣，故其色黃……則火者其稟，土者其體。”

人參甘溫，一方面大補(bǔ)元?dú)?，伏于土下以生中氣，中氣旋轉(zhuǎn)以溉四旁；另一方面補(bǔ)肺中元?dú)?，此土生金也。如《本草新編》云：“可升可降，?yáng)中有陰，無(wú)毒。乃補(bǔ)氣之圣藥，活 人之 靈苗也。能入五臟六腑，無(wú)經(jīng)不到……尤專入 肺、入脾”

右降：牡蠣假海水之沫，凝結(jié)而成形，稟寒水之精，具堅(jiān)剛之質(zhì)，動(dòng)則開(kāi)，靜則合，應(yīng)坎卦之二陰爻，最得腎水封藏之性；龍骨乃哺乳動(dòng)物骨骼之化石，蟄伏土中，得萬(wàn)年醇厚之土氣氤氳而成，最具翕吸之性。磁石吸納上下。三者皆具金之?dāng)拷得C殺之性，應(yīng)金之降，應(yīng)而導(dǎo)陽(yáng)熱入寒水中，此金生水也。

水火濟(jì)：附子大辛大熱，益火之源，以消陰翳，火性迅發(fā)，起效迅猛，通行十二經(jīng)脈，破陰回陽(yáng)，為回陽(yáng)救逆第一品。其性走而不守，溫腎水，以助木氣生發(fā)，此水生木也。麝香辛香走竄，開(kāi)心竅，醒神明。

02

# 臨床應(yīng)用 #

  1.急性心力衰竭：重組人腦利鈉肽聯(lián)合破格救心湯與單用重組人腦利鈉肽治療急性心衰相比較，其改善心功能、降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平作用更為顯著，可提高臨床療效，且不增加不良反應(yīng)，安全性好。

  2.慢性心力衰竭：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用破格救心湯可顯著提高慢性心衰患者NYHA心功能分級(jí)、LVEF值、6min步行距離，降低NT-proBNP、IL-6、TNF-α水平，可提高臨床療效，改善患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

  3.急性心肌梗死PCI術(shù)后伴心源性休克：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用破格救心湯可明顯加強(qiáng)升血壓、利尿、控制心率作用，降低患者CK-MB等心肌酶學(xué)指標(biāo)水平，改善心功能，減少氧化應(yīng)激損傷[3]。

 4.膿毒性休克：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用破格救心湯可顯著降低TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT水平，減輕膿毒性休克患者炎癥反應(yīng)、中斷炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)；顯著降低血乳酸，提高平均動(dòng)脈壓和中心靜脈血氧飽和度，改善組織器官缺血缺氧。

  5.重癥肺炎休克期：在基礎(chǔ)治療上加用破格救心湯可改善中醫(yī)癥狀，縮短ICU總住院時(shí)間。

  6.難治性癲癇：在西醫(yī)抗癲癇藥物基礎(chǔ)上加用破格救心湯，治療總有效率明顯高于單純西藥組，且藥物不良反應(yīng)明顯減少。

03

# 醫(yī)案舉隅 #

04

# 結(jié)語(yǔ)#