【衡道丨干貨】2023 CSCO卵巢癌診斷指南共識(shí)

新用戶35284652 2024-02-25 發(fā)布于浙江

展開全文

在婦科三大惡性腫瘤之中，卵巢癌的病死率居于首位，嚴(yán)重威脅女性的健康。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)通過(guò)結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南及研究結(jié)果，制定了《2023 CSCO卵巢癌診療指南》，為臨床診治提供依據(jù)。

一、卵巢上皮癌

卵巢惡性腫瘤中上皮性癌最為常見(jiàn)，占80%~90%，總的5年生存率為40%~50%,中、晚期的生存率約30%。上皮性輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌均屬于發(fā)病率非常低的婦科腫瘤，其生物學(xué)行為及治療原則均同卵巢上皮癌。

1、診斷及檢查原則

早期卵巢上皮癌癥狀常不明顯，多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。晚期患者多因腹脹、食欲減退等癥狀就診，可伴有乏力、消瘦等癥狀。如合并胸腔積液，還可能出現(xiàn)氣短、不能平臥等癥狀。

a、卵巢上皮癌多為雙側(cè)、囊實(shí)性或?qū)嵭?，常與周圍粘連。婦科檢查時(shí)可觸及盆腔內(nèi)包塊。如果腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，可于相應(yīng)部位捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，如位于子宮直腸窩的盆底結(jié)節(jié)、腹股溝或鎖骨上腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。

b、血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定：最常用的血清腫瘤標(biāo)志物包括CA125、CA199、CEA等。CA125在80%~90%的上皮癌，尤其是漿液性腺癌中升高明顯，且常隨病情的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)而出現(xiàn)升高或降低。因此，臨床上常將CA125作為卵巢癌診斷、病情監(jiān)測(cè)和判斷療效的一個(gè)指標(biāo)。CEA、CA199升高可見(jiàn)于卵巢黏液性癌、未成熟畸胎瘤等，但CEA、CA199升高也常見(jiàn)于腸道、胰腺惡性腫瘤，因此需鑒別診斷，必要時(shí)行胃腸鏡等檢查。

c、超聲對(duì)腹盆腔實(shí)質(zhì)臟器和組織有較好的分辨能力，對(duì)于腫物的大小、囊實(shí)性、位置、腫物的血流情況等有較好的診斷價(jià)值，具有簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。超聲的缺點(diǎn)是難以全面評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移的范圍，另外，存在腸道氣體等的干擾，并受機(jī)器型號(hào)、超聲醫(yī)師的診斷水平等限制。

d、原發(fā)灶在CT檢查中多表現(xiàn)為盆腔內(nèi)或下腹部的囊實(shí)性不規(guī)則腫瘤。可呈結(jié)節(jié)狀突起，囊腔內(nèi)可見(jiàn)菜花狀、乳頭狀突起，可呈多房囊性腫瘤。囊壁薄厚不一，間隔有不規(guī)則增厚。腹水及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移在CT上可表現(xiàn)為橫結(jié)腸與前腹壁間呈扁平樣如餅狀或蜂窩狀的軟組織腫塊，密度不均，邊緣不規(guī)則。腹腔種植性轉(zhuǎn)移者于壁層腹膜或臟器漿膜層播散，CT上可表現(xiàn)為腸管邊緣模糊不清，腹腔內(nèi)或肝、脾表面可見(jiàn)不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)、腫塊等。擬行手術(shù)前應(yīng)行胸部、腹部及盆腔CT檢查。

e、MRI軟組織分辨率高，其多參數(shù)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示病變組織的成分和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)觀察含有脂肪、合并出血等情況的腫瘤有特殊優(yōu)勢(shì)，有助于確定盆腔腫物的起源和性質(zhì)，可輔助CT進(jìn)行卵巢腫瘤的鑒別診斷和術(shù)前分期。

f、腫瘤組織病理學(xué)診斷是確診卵巢癌的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床可疑為早期癌患者應(yīng)避免穿刺活檢；臨床考慮為晚期且經(jīng)評(píng)估能滿意減瘤者先行手術(shù)治療，同時(shí)明確病理診斷和分期。經(jīng)評(píng)估不能滿意減瘤，擬行新輔助化療者，須先行組織活檢（在超聲/CT引導(dǎo)下行腫瘤組織細(xì)針穿刺、微創(chuàng)技術(shù)等活檢），或腹水或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合CA125等臨床資料，明確診斷。

g、PET/CT的優(yōu)勢(shì)在于CT或MRI難以通過(guò)影像特點(diǎn)判斷腫物性質(zhì)時(shí)，可由檢測(cè)腫物的代謝水平，協(xié)助判斷腫物的良惡性，同時(shí)可全面評(píng)價(jià)腫瘤的播散范圍。但是一些炎癥、結(jié)核等良性病變亦會(huì)導(dǎo)致18FDG的濃聚，因而可能產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，需仔細(xì)判斷。

2、病理學(xué)診斷

所有標(biāo)本應(yīng)及時(shí)固定（離體30min內(nèi)固定最佳），固定液的量應(yīng)為組織的10倍，固定時(shí)間8~48h。

根據(jù)組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)分析，上皮性卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的5個(gè)主要亞型和其所占比例如下：

高級(jí)別漿液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）：70%~80%
宮內(nèi)膜樣癌：10%
透明細(xì)胞癌：10%
黏液性癌：3%
低級(jí)別漿液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC）：<5%

HGSC是卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌最常見(jiàn)的類型。HGSC的關(guān)鍵特征是明顯的細(xì)胞異型性，伴突出的核分裂活性。異型性的細(xì)胞核呈深染，且大小變?yōu)樵瓉?lái)的3倍或更多倍，常見(jiàn)腫瘤巨細(xì)胞。核分裂率通常很高，閾值界定為每10個(gè)高倍鏡視野（high powered field，HPF）的核分裂象≥12；如果核分裂象少，則必須考慮LGSC或其他診斷。分子學(xué)證據(jù)提示移行細(xì)胞癌不再是單獨(dú)的病理類型，而是HGSC的一個(gè)亞型，其上皮在形態(tài)學(xué)上類似于惡性尿路上皮。癌肉瘤及未分化癌被認(rèn)為是卵巢癌的罕見(jiàn)亞型，其內(nèi)上皮成分常為高級(jí)別漿液性癌，惡性程度高。

LGSC與HGSC的生物學(xué)行為不同，它們生長(zhǎng)緩慢、腫瘤呈惰性，且對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)的化療相對(duì)不敏感。LGSC可以是實(shí)質(zhì)性的或囊性的，囊內(nèi)或表面可有許多易碎的乳頭狀贅生物。LGSC由小乳頭組成，被覆的腫瘤細(xì)胞核大小均一，尺寸變化程度不到3倍。細(xì)胞核大小均一是鑒別LGSC與HGSC的特征之一，已被證明具有高度可重復(fù)性。LGSC另一個(gè)顯著特點(diǎn)是其核分裂活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HGSC，給LGSC界定的閾值為每10個(gè)HPF核分裂象<12。LGSC通常伴隨非浸潤(rùn)性漿液性交界性成分。交界性漿液性腫瘤比LGSC更常見(jiàn)，LGSC最可能反映漿液性交界性腫瘤的進(jìn)展。

卵巢宮內(nèi)膜樣癌多為低級(jí)別，易被早期發(fā)現(xiàn)，并且對(duì)鉑類化療相對(duì)敏感。這些因素使其預(yù)后通常優(yōu)于漿液性癌。卵巢宮內(nèi)膜樣癌的肉眼表現(xiàn)多樣，可能是囊性或?qū)嵭缘?。組織學(xué)上，卵巢的宮內(nèi)膜樣癌類似于子宮內(nèi)膜癌的低級(jí)別宮內(nèi)膜樣腺癌。大多數(shù)卵巢宮內(nèi)膜樣癌具有復(fù)雜的腺狀、篩狀和/或絨毛腺狀結(jié)構(gòu)，呈背靠背生長(zhǎng)、細(xì)長(zhǎng)形或圓形腺體，管腔光滑。在這些病例中，必須明確原發(fā)灶是在卵巢還是在子宮，或者是雙原發(fā)腫瘤。卵巢宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌都與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和腺纖維瘤有關(guān)。

卵巢原發(fā)性黏液性癌少見(jiàn)，通常發(fā)生于單側(cè)卵巢，年輕女性較常見(jiàn)，多數(shù)病例為早期，通常不引起腹膜假黏液瘤。其他卵巢黏液性腫瘤占所有卵巢腫瘤的10%~15%，包括良性黏液性囊腺瘤、黏液性交界性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。累及雙側(cè)卵巢、侵及表面并且不局限于卵巢的黏液性腫瘤幾乎都是轉(zhuǎn)移性病變，通常來(lái)自胃腸道。

惡性Brenner腫瘤罕見(jiàn)，常發(fā)生在50歲以上的女性，具有尿路上皮分化的惡性腫瘤，背景中可見(jiàn)良性或交界Brenner腫瘤成分。不同的組織學(xué)亞型，其免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)和預(yù)后也各不相同。HGSC通常具有TP53和BRCA突變。LGSC經(jīng)常攜帶KRAS和BRAF突變。不同組織學(xué)亞型常見(jiàn)的免疫組織化學(xué)表現(xiàn)和基因突變見(jiàn)下表。

常見(jiàn)卵巢癌病理類型及相關(guān)免疫組化及基因改變特點(diǎn)

二、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤是一種少見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤，占所有卵巢惡性腫瘤的2%~3%，但在亞洲人群中占到15%。好發(fā)于兒童、青少年和年輕女性，中位診斷年齡是16~20歲，特殊部位的惡性生殖細(xì)胞腫瘤常發(fā)生于初潮前的幼女。病理類型包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、卵黃囊瘤和與妊娠無(wú)關(guān)的絨癌等，主要根據(jù)形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行診斷。

1、診斷及檢查原則

a、AFP升高多見(jiàn)于卵黃囊瘤和未成熟畸胎瘤，但未成熟畸胎瘤患者血清AFP水平一般比卵黃囊瘤低。

b、β-HCG升高多見(jiàn)于卵巢原發(fā)絨癌，向滋養(yǎng)層細(xì)胞分化胚胎癌和含孤立合體或朗格漢斯巨細(xì)胞的無(wú)性細(xì)胞瘤患者可有β-HCG的低水平升高。

c、SCC升高常見(jiàn)于成熟性畸胎瘤鱗癌變，升高水平與腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

d、未成熟畸胎瘤亦可出現(xiàn)NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）的升高。

e、LDH升高常見(jiàn)于無(wú)性細(xì)胞瘤。

2、病理學(xué)分類

a、病理學(xué)分類來(lái)源于2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）卵巢腫瘤組織病理學(xué)分類第5版。

b、混合性生殖細(xì)胞-性索間質(zhì)腫瘤罕見(jiàn)，腫瘤性質(zhì)需根據(jù)具體腫瘤成分確定。

三、卵巢性索間質(zhì)腫瘤

卵巢性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的5%，是卵巢腫瘤主要亞型中最少見(jiàn)的一種。大多數(shù)卵巢性索間質(zhì)腫瘤局限于一側(cè)卵巢，具有低度惡性潛能。

1、診斷及檢查原則

a、通常為單側(cè)高回聲或低回聲腫塊，偶見(jiàn)鈣化或囊性變性。10%~15%病例伴有腹水。

b、通常伴有雌激素過(guò)多癥狀，包括異常子宮出血、子宮內(nèi)膜瘤變或兒童性早熟。

c、單側(cè)實(shí)性腫物，直徑最大可達(dá)40cm，腹水少見(jiàn)。

d、約15%病例伴有子宮內(nèi)膜增生，20%病例伴有子宮內(nèi)膜癌變。

e、單側(cè)實(shí)性腫物，可伴有出血和壞死區(qū)域。

f、雙側(cè)實(shí)性腫物，常伴大量腹水。

g、超過(guò)一半的患者出現(xiàn)雌激素過(guò)多癥狀。男性化體征少見(jiàn)。

h、包括抑制素A和抑制素B的水平。

i、通常是單側(cè)的、有回聲的、分隔的囊性或?qū)嵭阅[塊。

j、超過(guò)1/3的患者伴有血清雄激素升高，出現(xiàn)男性化體征，包括多毛癥、痤瘡、脫發(fā)（男性型脫發(fā)）、月經(jīng)異常（月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)）、陰蒂肥大和聲音低沉等。不到1/3的患者伴有雌激素過(guò)多相關(guān)癥狀。

k、腫物體積較大，多為單側(cè)，實(shí)性，可伴緊密排列的小囊腫區(qū)域。

l、絕大多數(shù)患者伴有雌激素過(guò)多相關(guān)癥狀。

m、散發(fā)型常為單側(cè)巨大腫物，無(wú)鈣化；Peutz-Jeghers綜合征相關(guān)型通常為雙側(cè)多灶性小腫物，伴鈣化。

n、約50%可產(chǎn)生功能性激素，常見(jiàn)雌激素過(guò)多相關(guān)癥狀。

o、單側(cè)實(shí)性腫物，可伴有數(shù)個(gè)囊性區(qū)域。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物及性激素變化

-表示正常；表示升高；±表示可有升高，也可在正常范圍內(nèi)。

AFP：甲胎蛋白；hCG：人絨毛膜促性腺激素；LDH：乳酸脫氫酶；E2：雌二醇；T：睪酮；A4：雄烯二酮；DHEA：脫氫表雄烯二酮；AMH：抗苗勒管激素。

卵巢性索間質(zhì)腫瘤患者通常因?yàn)槟[塊導(dǎo)致腹部或盆腔癥狀而就診，或者通過(guò)體格檢查或影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)附件腫塊，其診斷和檢查原則大致同卵巢上皮癌（詳見(jiàn)卵巢上皮癌相關(guān)章節(jié)）。對(duì)于合并附件腫塊和內(nèi)分泌效應(yīng)的患者，通常應(yīng)考慮性索間質(zhì)腫瘤，因?yàn)榇蠖鄶?shù)附件腫塊極少有內(nèi)分泌效應(yīng)。此時(shí)，診斷性檢查應(yīng)包括相應(yīng)的激素實(shí)驗(yàn)室檢查。例如，有男性化表現(xiàn)時(shí)檢測(cè)總睪酮；存在過(guò)量雌激素的體征時(shí)檢測(cè)雌二醇；可能還需檢測(cè)性索間質(zhì)腫瘤標(biāo)志物，如抑制素A、抑制素B、甲胎蛋白等（如上表）。

2、病理學(xué)分類

2020年WHO第5版卵巢腫瘤組織學(xué)分類——卵巢性索間質(zhì)腫瘤

a、病理學(xué)分類來(lái)源于2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）卵巢腫瘤組織病理學(xué)分類第5版。

b、混合性生殖細(xì)胞-性索間質(zhì)腫瘤罕見(jiàn)，腫瘤性質(zhì)需根據(jù)具體腫瘤成分確定。

性索間質(zhì)腫瘤以形態(tài)學(xué)診斷為基礎(chǔ)，分子檢測(cè)有助于鑒別診斷。粒層細(xì)胞腫瘤中，成年型（AGCT）和幼年型粒層細(xì)胞瘤（JGCT）的生物學(xué)行為不同，已知90%以上的AGCT病例中含有體細(xì)胞FOXL2突變，在60%和30%的JGCT中檢測(cè)到AKT1和GNAS的激活改變（gsp突變）。Sertoli-Leydig細(xì)胞腫瘤中分為三個(gè)不同的亞型：DICER1突變型（患者年齡較小，中低分化的腫瘤，網(wǎng)狀或異源性成分）、FOXL2突變型（絕經(jīng)后患者，中-低分化腫瘤，無(wú)網(wǎng)狀或異源性成分）和DICER1/FOXL2-野生型（患者年齡中等，無(wú)網(wǎng)狀或異源性成分，一般分化良好）。另外，微囊性間質(zhì)瘤含有CTNNB1或較少見(jiàn)的APC突變，并可能偶爾是家族性腺瘤性息肉病的結(jié)腸外表現(xiàn)。診斷困難時(shí)，相關(guān)的分子檢測(cè)有助于精確分類。

四、卵巢上皮性交界性腫瘤

卵巢上皮性交界性腫瘤（Borderline Ovarian Tumours，BOT）簡(jiǎn)稱卵巢交界瘤，是指在病理形態(tài)學(xué)特征、生物學(xué)行為及預(yù)后介于良性和惡性之間的一組低度惡性潛能的卵巢腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的14%~20%。

1、診斷及檢查原則

注：除非特殊標(biāo)注，上述證據(jù)類別均為2A類。

a、可觸及盆腔或腹部腫塊，多為單側(cè)。

b、40%~65%的卵巢交界瘤患者血清CA125升高，常見(jiàn)于漿液性交界瘤；約28%的患者血清CA199升高，常見(jiàn)于黏液性交界瘤。升高程度介于良性與惡性腫瘤之間，缺乏特異性。

c、特征性表現(xiàn)為盆腔囊實(shí)性包塊，內(nèi)有分隔或乳頭樣突起及血流信號(hào)。其中漿液性卵巢交界瘤一般為單房，內(nèi)壁上有乳頭單個(gè)或多個(gè)，包膜完整；黏液性卵巢交界瘤則一般較大，多房隔，非純囊性，有房隔密集區(qū)、房隔增厚或有乳頭，包膜完整。除腫瘤包膜可測(cè)到血流信號(hào)外，內(nèi)部乳頭上、增厚的隔上能測(cè)定到血流信號(hào)。

d、MR是目前最好的影像學(xué)檢查方法，靈敏度為45.5%，特異度為96.1%。蜂窩狀子房、囊壁厚（≥5mm）、有突起是卵巢交界瘤三征象。

2、病理學(xué)診斷

根據(jù)《WHO腫瘤分類第5版》，卵巢交界瘤組織學(xué)分類包括漿液性交界瘤、黏液性交界瘤、子宮內(nèi)膜樣交界瘤、透明細(xì)胞交界瘤、交界性Brenner瘤和漿黏液性交界瘤。其中漿液性交界瘤、黏液性交界瘤占90%以上，其余類型少見(jiàn)。

卵巢漿液性交界瘤是一種非浸潤(rùn)性、低級(jí)別、增殖性漿液性上皮性腫瘤。腫瘤直徑一般>5cm，可能位于囊內(nèi)（表現(xiàn)為贅生物）和/或外生性伴表面累及，大約1/3病例為雙側(cè)性腫瘤。漿液性交界瘤的病理特征：伴有多級(jí)分支狀乳頭或微乳頭/篩狀模式，低級(jí)別細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，增殖占比10%以上，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。漿液性交界瘤有一個(gè)亞型即漿液性交界瘤微乳頭亞型。若存在單灶浸潤(rùn)最大徑<5mm的浸潤(rùn)灶，應(yīng)診斷為漿液性交界瘤伴微浸潤(rùn)。種植病灶是指漿液性交界瘤的卵巢外病灶，種植病灶可分為浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性。如存在浸潤(rùn)性種植，預(yù)后與低級(jí)別漿液性癌相似。漿液性交界瘤可累及淋巴結(jié)，特征類似于非浸潤(rùn)性上皮性種植，并不等同于轉(zhuǎn)移癌，但淋巴結(jié)分期為N1。漿液性交界瘤與KRAS和BRAF體系突變有關(guān)，是低級(jí)別漿液性癌的前驅(qū)病變。

卵巢黏液性交界瘤是一種具有胃腸型上皮分化的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的非浸潤(rùn)性黏液性腫瘤。腫瘤大小平均約20cm，最大可達(dá)50cm，幾乎總是單側(cè)發(fā)生。腫瘤外表面光滑，多房。囊內(nèi)壁光滑，囊內(nèi)含有黏液，但也可能有實(shí)性區(qū)。腫瘤的囊壁被覆胃腸型黏液上皮，具有不同程度的上皮復(fù)層化、細(xì)胞簇和絨毛狀或細(xì)長(zhǎng)絲狀乳頭，至少占腫瘤的10%；低級(jí)別核異型性；無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。局灶出現(xiàn)顯著細(xì)胞異型性，且伴有核分裂象活躍，應(yīng)考慮上皮內(nèi)癌的診斷。存在小于5mm的浸潤(rùn)灶，應(yīng)診斷為黏液性交界瘤伴微浸潤(rùn)，微浸潤(rùn)伴顯著細(xì)胞異型性應(yīng)診斷微浸潤(rùn)癌。黏液性交界瘤有時(shí)與Brenner瘤或成熟性囊性畸胎瘤并發(fā)。卵巢黏液性交界瘤合并腹膜病灶少見(jiàn)，且腹膜病灶大多來(lái)源于其他部位（闌尾等）的原發(fā)性黏液性腫瘤，卵巢黏液性交界瘤本身罕見(jiàn)累及腹膜。黏液性交界瘤與黏液性癌具有相同的免疫組化表達(dá)譜。黏液性交界瘤起源于黏液性囊腺瘤，并可發(fā)展為黏液性癌，也可合并皮樣囊腫和Brenner瘤。30%~75%的黏液性交界瘤可發(fā)現(xiàn)KRAS突變。

參考文獻(xiàn)及書籍：

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì). 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)卵巢癌診療指南 2023[M]. 北京 :人民衛(wèi)生出版社, 2023.

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來(lái)自：新用戶35284652 > 《待分類》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)