病案討論 影像表現(xiàn):左側(cè)脛骨下端骨皮質(zhì)不連續(xù),見明顯骨折改變,遠(yuǎn)折端骨骺及部分干骺端骨塊一同向內(nèi)后方移位,另左側(cè)腓骨下端亦見明顯骨折改變。余骨未見明顯骨折征象,鄰近軟組織腫脹。CT為手法復(fù)位后檢查,顯示脛骨下端骨折線走形顯示清楚,脛骨遠(yuǎn)端骨骺及干骺端骨塊整體與脛骨近側(cè)折端相對(duì)關(guān)系顯示較好。 最終診斷:左側(cè)脛骨下端骨骺損傷(Salter-Harris II型),左側(cè)腓骨下端骨折。 骨骺損傷:Salter和Harris提出了累及兒童骺板的骨折分類,該分類基于骨折的影像學(xué)表現(xiàn)和累及骺板的情況而定。 I型:骨折為經(jīng)過骺板的單純性骨骺分離,分離一般發(fā)生在生長板的肥大層,軟骨的生長帶留在骨骺一側(cè),多不引起生長障礙。嬰幼兒骺板軟骨層較寬,容易發(fā)生骨骺分離。唯一x線表現(xiàn)可能是骨化中心移位。復(fù)位容易,預(yù)后較好。(除股骨頭骨骺分離,骨骺動(dòng)脈損傷,預(yù)后不佳)。完全移位的I型骨折,也有很高的生長阻滯風(fēng)險(xiǎn) II型:骨骺分離伴干骺端骨折(Thurston-Holland征),是骨骺損傷最多見的,占48.2%,好發(fā)橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脛骨遠(yuǎn)端,多發(fā)生在10-16歲兒童,復(fù)位較易,預(yù)后較好。本例脛骨遠(yuǎn)端骨折,遠(yuǎn)端干骺端骨折塊連同骨骺一起向內(nèi)后方移位,符合II型骨骺損傷,復(fù)位也較容易,因?yàn)槲蠢奂吧L板,愈合也相對(duì)較好。 III型:骨折線經(jīng)過骺板及骨骺,累及到關(guān)節(jié)面,骨折移位引起關(guān)節(jié)面不平整。該型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)、肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)。無移位關(guān)節(jié)面平整,預(yù)后良好。一般關(guān)節(jié)面移位超過2mm,是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的指征。 IV型:骨骺和干骺端骨折。骨折線經(jīng)過干骺端、骺板以及骨骺,累及到關(guān)節(jié)面。該型也較多見,占骨骺損傷的30.2%,由于骨折線穿過生長板,所以容易引起發(fā)育障礙、成角畸形和關(guān)節(jié)畸形,多為魚尾狀畸形。此型多見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨遠(yuǎn)端,此型大多需要切開復(fù)位內(nèi)固定。 V型:骺板壓縮性骨折或粉碎性骨折,少見,占1%,大多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)(只有一個(gè)方向活動(dòng)),容易發(fā)生骨骺早閉、生長停滯,逐漸出現(xiàn)骨骺變形及關(guān)節(jié)畸形。早期X線常表現(xiàn)為陰性結(jié)果,一般為回顧性診斷。 雖然I型和II型骨折可以保守治療,但由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的特性以及存在非解剖復(fù)位的導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。大部分III和IV型骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療。應(yīng)盡量避免內(nèi)固定穿過骺板,否則盡可能選擇最小直徑的光滑克氏針,且一旦骨折穩(wěn)定后盡早除去。無論何種類型的損傷,都要告知患兒家長有生長紊亂的可能,任何累及到骺板的骨折都有長期隨訪的必要。 |
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