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例1患兒，男，2歲6個月。因“從約1.5米高處摔下致左肘疼痛、不敢活動3h”于2015年5月入院。入院檢查：左肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，肘關(guān)節(jié)及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片、CT及MRI檢查示左肱骨外髁骨折、尺骨近端骨折、上尺橈間隙增寬、上尺橈關(guān)節(jié)損傷。診斷：左肱骨外髁骨折（Milch1型）、左孟氏骨折，不伴有神經(jīng)損傷。入院后5d于全身麻醉下行左肱骨外髁骨折切開復(fù)位克氏針固定、尺骨近端骨折閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)。術(shù)后石膏固定4周開始功能鍛煉；術(shù)后7周骨折獲骨性愈合。術(shù)后3個半月取出克氏針，肘關(guān)節(jié)屈曲-伸直活動范圍（ROM）為120°-15°-0°，前臂旋前-旋后ROM為20°-0°-70°。X線片示患兒存在橈骨頭外側(cè)脫位，建議先行肘及前臂功能鍛煉，擇期行尺骨截骨、橈骨頭切開復(fù)位術(shù)，但此后患兒一直未就診。2019年3月因“左肘外側(cè)突出、間斷疼痛”再次就診于我院。查體：左肘外側(cè)突出、可觸及橈骨頭，無明顯壓痛；左肘屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)基本正常。Metaizeau功能評價為優(yōu)，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）為85分。建議觀察，后于外院進一步治療（具體治療方式不詳）。見圖1。圖1 例1 患兒 a.術(shù)前正側(cè)位X 線片；b.術(shù)前肘關(guān)節(jié)表面容積重建CT；c.術(shù)前肘關(guān)節(jié)軸位MRI；d.術(shù)后3d肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨頭外側(cè)脫位；e.術(shù)后3年10個月前臂正側(cè)位X 線片示橈骨頭脫位，橈骨相對變長 例2患兒，女，4歲5個月。因“跑步時摔傷致右肘疼痛、不敢活動3h”于2019年6月入院。入院檢查：右肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，外側(cè)可觸及橈骨頭，肘關(guān)節(jié)及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片示右肱骨外髁骨折、右孟氏骨折。診斷：右肱骨外髁骨折（Milch1型），右孟氏骨折，不伴有神經(jīng)損傷。給予孟氏骨折手法整復(fù)后石膏固定。入院后5d于全身麻醉、臂叢阻滯下行外髁骨折切開復(fù)位克氏針固定、鷹嘴骨折閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)，術(shù)后長臂石膏托固定。術(shù)后4周去石膏及外露克氏針開始功能鍛煉；術(shù)后8周骨折愈合。術(shù)后6個月取出克氏針，肘關(guān)節(jié)及前臂活動正常。術(shù)后3年9個月隨訪時肘關(guān)節(jié)屈曲-伸直ROM135°-0°-0°，前臂旋前-旋后ROM90°-0°-90°。Metaizeau功能評價為優(yōu)，MEPS評分為100分。見圖2。圖2 例2 患兒 a.術(shù)前正側(cè)位X 線片；b.孟氏骨折手法復(fù)位后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示橈骨頭復(fù)位，肱骨外髁骨折扔存在移位；c.術(shù)后1d正側(cè)位X 線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折、肱橈關(guān)節(jié)對位對線良好；d.術(shù)后3年9個月肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折愈合，肱橈關(guān)節(jié)對位對線良好，無發(fā)育畸形兒童肱骨外髁骨折和孟氏骨折均為兒童常見損傷，但合并損傷罕見。受傷機制：肱骨外髁骨折為肘關(guān)節(jié)伸直、前臂內(nèi)翻暴力或屈肘位橈骨頭撞擊肱骨小頭引起，3型（核）孟氏骨折為伸肘內(nèi)翻暴力引起。兒童肱骨外髁骨折合并孟氏骨折的受傷機制目前尚不明確。當(dāng)肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻應(yīng)力后可能出現(xiàn)兩種情況：①首先造成肱骨外髁骨折，接著尺骨近端或尺骨鷹嘴骨折，最后上尺橈分離。因尺骨并未完全折斷，而彎曲骨折或青枝骨折使橈骨頭受到進一步內(nèi)翻暴力導(dǎo)致上尺橈脫位。②首先尺骨近端骨折，接著橈骨頭脫位，脫位的橈骨頭撞擊肱骨外髁引起骨折。本組2例患兒肱骨外髁骨折均為Milch1型，橈骨頭撞擊肱骨外髁可能性更大。
本組2例均為學(xué)齡前兒童，損傷暴力不大，尺骨為彎曲骨折或青枝骨折，橈骨頭二次骨化中心未出現(xiàn)或剛出現(xiàn)，易漏診。肱骨外髁骨折漏診常引起骨折不愈合、肘外翻畸形等；而孟氏骨折漏診會形成陳舊孟氏骨折，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、進行性外翻畸形、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、晚期尺神經(jīng)麻痹等。因兒童軟骨成分多，X線片及CT檢查軟骨不顯影；MRI雖能夠顯示軟骨及軟組織情況，但患兒需要鎮(zhèn)靜且存在圖像不能清晰顯示韌帶的情況。超過一半的鷹嘴骨折會合并另一種肘關(guān)節(jié)損傷，所以當(dāng)存在鷹嘴骨折或尺骨近端骨折時，須時刻警惕是否合并橈骨頭脫位、橈骨頸骨折或肱骨外髁骨折，始終注意肱橈關(guān)系。 本組2例肱骨外髁骨折和孟氏骨折患兒臨床效果差別明顯，關(guān)鍵在于橈骨頭是否復(fù)位。例1未重視橈骨頭外移，失去了4周內(nèi)復(fù)位機會，術(shù)后3個月取內(nèi)固定物時肘關(guān)節(jié)、前臂功能恢復(fù)不理想，且患兒失訪錯過了第二次修復(fù)機會；術(shù)后4年因肘關(guān)節(jié)疼痛再次復(fù)查，外觀就能觀察到突出的橈骨頭，X線片示橈骨相對變長，上尺橈間隙明顯增寬，即使再行手術(shù)治療效果也不佳。因為脫位時間并不是陳舊孟氏骨折治療的限制，更重要的是橈骨頭和肱骨小頭匹配情況，且3型陳舊孟氏骨折治療效果不如1型陳舊孟氏骨折。而例2及時復(fù)位橈骨頭，最后未形成陳舊孟氏骨折，肘關(guān)節(jié)及前臂功能良好。 綜上，當(dāng)肱骨外髁骨折合并尺骨近端骨折特別是青枝骨折或彎曲骨折時，須注意上尺橈關(guān)節(jié)是否脫位。反之，診斷孟氏骨折后注意是否存在合并損傷（核）。如存在上尺橈關(guān)節(jié)脫位，立即給予閉合復(fù)位石膏固定，如失敗則同肱骨外髁骨折一起切開復(fù)位。
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