經(jīng)方治病是依據(jù)癥狀反應(yīng)辨證論治，不是辨病論治。同樣，經(jīng)方治療皮膚性疾病，亦主要是依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)，繼辨方證，做到方證對應(yīng)而治愈皮膚性疾病。

胡希恕先生提出：“六經(jīng)來自八綱”，病位不外表、里、半表半里，病性不外陰、陽、寒、熱、虛、實，其中寒、熱、虛、實從屬于陰陽，無論表、里、半表半里，均有陰陽兩類證，故三個病位、兩種病性合而為六經(jīng)。病位不是指病變所在的部位，而是指病邪所反應(yīng)的部位，亦即病邪相爭之部位。濕疹雖然病灶在皮膚之表，但其病邪相爭可在表、里、亦或半表半里，病性陰陽均可，故病位可在六經(jīng)之中任一經(jīng)或幾經(jīng)。

一、桂枝麻黃各半湯

【組成】桂枝(去皮)1兩16銖、芍藥1兩、生姜(切)1兩、甘草(炙)1兩、麻黃(去節(jié))1兩、大棗(擘)4枚、杏仁(湯浸去皮尖及兩仁者)24枚。

【用法】上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫。內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合，本云桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服，將息如上法。 

【方解】此方為桂枝湯、麻黃湯各三分之一相合而成，故治二方的合并癥而病情較輕者。

【原文】《傷寒論》第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

解讀：如瘧狀，是說像似瘧疾定時發(fā)寒熱的形狀。清便欲自可，即大便通調(diào)如常。本條可分三段解釋：太陽病已經(jīng)八九日，其人不嘔，病還未傳少陽；清便欲自可，則亦未傳陽明。只是如瘧癥狀，一日二三次發(fā)寒熱，而且熱多寒少，外邪已有欲罷之象。脈微緩更為邪衰正復(fù)之候，故肯定此為欲愈也。

太陽病八九日，雖不見少陽和陽明證，但脈微無熱而惡寒者，此表里俱虛，已陷于陰證，應(yīng)依據(jù)治陰證的方法隨證救之，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。

再就上之如瘧狀的欲愈證來分析，假如其面反有熱色者，這是郁熱在表不能自解的證候，其人身癢，即是得不到小汗出的確證，宜與桂枝麻黃各半湯，使小汗出即治。

按：惡寒，為太陽病的重要特征，邪之輕重，往往要看寒熱或多或少，尤其脈微緩，為邪衰正復(fù)的反應(yīng)。熱多寒少見此脈，大都為病衰欲愈之兆。時發(fā)熱汗出者，為桂枝湯證，今雖時發(fā)熱而不得小汗出，又有麻黃湯證，因此用桂枝麻黃各半湯治之。本方證當(dāng)屬太陽病證。辨證要點：桂枝湯、麻黃湯兩方的合并證而病情較輕者。本方證常見于感冒、發(fā)熱病后期、慢性病復(fù)感外邪時。 

【方證辨證要點】

?本方證屬太陽病證。

?此方為治“以其不得小汗出，身必癢”之太陽病，取麻黃湯治表實無汗，桂枝湯治表虛有汗，二方合用，又小制其劑，則既能發(fā)小汗以祛邪，又無過汗傷正的弊端。

?辨證當(dāng)著眼于邪氣不甚，有欲出外解之機(jī)，見面有熱色、身癢等癥。

【皮膚病辨治心法】

?因條文“身必癢”之啟示，本方常用于過敏性皮膚病之急性發(fā)作時，如急性蕁麻疹、濕疹等瘙癢劇烈者。辨證要點：癥見發(fā)熱或不發(fā)熱、無汗或微有汗、脈浮等，然必具備惡寒或惡風(fēng)、口中和。“口中和”一癥很關(guān)鍵，若“口干”則為陽明見證，不宜使用本方。若用，則須或合用葛根、生石膏等清陽明藥，或合用葛根湯、麻杏石甘湯亦可。

依據(jù)胡希恕老中醫(yī)經(jīng)驗，常以荊芥、防風(fēng)代替麻黃，即桂枝湯加荊、防，治療發(fā)熱惡寒、身癢起疹之皮膚病有良效。以筆者臨床體會，若蕁麻疹發(fā)作不甚劇烈，可以荊芥、防風(fēng)代麻黃；但若皮疹急性發(fā)作，風(fēng)團(tuán)、瘙癢甚劇者，仍當(dāng)以原方為佳，或原方再加荊芥、防風(fēng)、羌活、浮萍等疏表藥，其效更佳。

?慢性蕁麻疹，尤其是青年女性之慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作時，本方合用當(dāng)歸芍藥散機(jī)會尤多，宜注意。

?慢性濕疹，以本方合用麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯機(jī)會亦多。

【醫(yī)案實錄】

?急性蕁麻疹，廖某，女性，7歲，2009年8月31日初診。全身起紅色風(fēng)團(tuán)、瘙癢，伴發(fā)熱、腹瀉9天。外院住院治療4天(具體用藥不詳)，發(fā)熱、腹瀉已愈，仍全身起大片紅色風(fēng)團(tuán)，此起彼伏，瘙癢難忍。微惡寒，無明顯汗出，口中和，舌體偏大，邊略紅，苔白厚，脈浮略弦。微惡寒、身癢、脈浮，乃太陽表證之桂枝麻黃各半湯方證；舌體胖大，苔白厚，兼夾水濕。故處方桂枝麻黃各半湯加味：

麻黃6g、桂枝7g、杏仁6g、白芍7g、大棗20g、生姜6g、炙甘草3g、荊芥6g、防風(fēng)6g、白蒺藜10g、蒼術(shù)6、茯苓皮6g。5劑，內(nèi)服。外用路路通100g、蟬蛻50g、3劑外洗。

二診：服1劑風(fēng)團(tuán)即消。現(xiàn)無風(fēng)團(tuán)。前方去白蒺藜，再服4劑鞏固。后未再發(fā)。

按：蕁麻疹起風(fēng)團(tuán)瘙癢，多為風(fēng)邪襲太陽表，故疏風(fēng)止癢解表概為定法，而風(fēng)邪或夾寒，或夾熱，或夾濕，又當(dāng)一一辨明。此案初起伴有下利，下利一癥是在太陰，由口中和可知。經(jīng)治療后下利止而風(fēng)團(tuán)、瘙癢未消，仍需疏解太陽表。然太陰脾虛不能不加考慮，故不可單獨用麻黃劑解之，宜合用桂枝劑。《傷寒論》太陰篇曰：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”可知太陰脾虛下利，兼有表證，可用桂枝湯。故取用桂枝麻黃各半湯小發(fā)其汗，病乃得解。加荊芥、防風(fēng)、白蒺藜者，加強(qiáng)疏風(fēng)止癢力也；舌體胖大，苔白厚者，兼夾水濕也，加蒼術(shù)、茯苓皮健脾利濕。

?慢性蕁麻疹，張某，女性，19歲，2010年12月4日初診。近10年來反復(fù)軀干、四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，瘙癢，此起彼伏。發(fā)作甚時唇部、眼眶浮腫，瘙癢劇烈。曾外院就診，效果不佳，服藥能緩解，停藥即發(fā)作，不堪其擾?，F(xiàn)仍風(fēng)團(tuán)時起，瘙癢，夜間甚，煩躁。平素怕冷，四逆明顯，月經(jīng)量少。其舌體偏胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)弦。怕冷、四逆、經(jīng)來量少、舌體胖大、苔白，皆血虛水盛之當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)；反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)、瘙癢，此風(fēng)寒之邪在表，稽留不去，宜“小發(fā)汗”之法疏解之。故予桂枝麻黃各半湯合當(dāng)歸芍藥散、桂枝加龍骨牡蠣湯加減：

當(dāng)歸10g、白芍10g、川芎10g、白術(shù)15g、茯苓15g、澤瀉10g、桂枝10g、荊芥10g、防風(fēng)10g、浮萍15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、大棗20g、生姜10g、炙甘草6g。7劑。

二診：風(fēng)團(tuán)明顯減少，瘙癢明顯減輕。前方加黃芪20g，連服14劑，風(fēng)團(tuán)瘙癢消失而愈。后以他病來診，亦未見風(fēng)團(tuán)復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)在辨證論治時，病人之體質(zhì)狀態(tài)當(dāng)重視。在醫(yī)圣《傷寒論》、《金匱要略》中，即提及了體質(zhì)特征，如“汗家”、“濕家”、“失精家”、“羸人”、“尊榮人”等，皆平素之體質(zhì)狀態(tài)描述。此類體質(zhì)之忌宜，仲景定出諸多規(guī)范。后人總結(jié)仲景諸方，歸納出很多方證體質(zhì)，如麻黃證體質(zhì)、桂枝證體質(zhì)、黃芪證體質(zhì)等等，對于臨床把握此類方證特點，有很好的幫助。本案通過望診即可容易判斷出當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)，古人常云：“望而知之為之神。”而現(xiàn)今對于望診在提供辨證信息中的作用，未引起足夠的重視。

著名中醫(yī)大家王綿之在談到人參敗毒散時曾說：“最難使人理解的是虛在哪里？從臨床上如何判斷……最難區(qū)別的是年輕人，必須和同齡人比較，但他往往沒有明顯的氣虛證。有經(jīng)驗的醫(yī)生，通過望診就可以知道這個人的虛實情況?！?可見，熟練的望診技巧，常常獲得比其他三診更豐富更有效的辨證信息。

二、桂枝加荊芥防風(fēng)白蒺藜湯

本方為治療身癢的高效方，該方為胡希恕先生在應(yīng)用桂枝麻黃各半湯時，以荊防代麻黃化裁而來。本方臨床用于身癢見表證或化裁用于兼表證者，療效確切！

胡希恕先生醫(yī)案（慢性肝炎突發(fā)身癢）房某，男性，43歲，1965年5月24日初診?；荚新愿窝?，近幾天皮膚癢甚，尤以夜間瘙癢難忍，至抓破為止。時有寒熱，苔薄白，脈浮緩。辨六經(jīng)為太陽病，辨方證為桂枝湯加荊防白湯證：

桂枝10g、白芍10g、生姜10g、大棗4枚、荊芥10g、防風(fēng)10g、炙甘草6g、白蒺藜10g。

結(jié)果：上藥服3劑身癢已。因有兩脅痛、口苦等，與柴胡桂姜湯加味治之。

桂枝麻黃各半湯發(fā)汗解表，祛邪外出（此處祛邪非就病因言，乃指臨床癥狀而言，“祛除外邪”即解除表證之意），而解表，治身癢。《傷寒論》23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。------。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！倍〞r發(fā)熱它象桂枝湯證又不是整個桂枝湯證，定時發(fā)熱汗出才是桂枝湯證。它這個雖然定時發(fā)熱多，惡寒少，但是它不汗出，桂枝湯證有一半。那另一半不汗出是什么？不得小汗出，出不來汗，就是麻黃湯證的一半嘛。

本條身癢是由于要出汗它出不來，水分含在皮膚里頭，人就發(fā)癢，本方證強(qiáng)調(diào)“小發(fā)汗”，正如《金匱要略-痙濕暍病篇》所強(qiáng)調(diào)的那樣，“若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也?！?/p>

本案患者身癢，時有惡寒發(fā)熱，脈浮緩，是為表未解而津虛不足，正宜小發(fā)汗法，桂枝加荊芥、防風(fēng)，功類麻黃、杏仁，治發(fā)熱惡寒、身癢起疹者屢見良效。荊芥、防風(fēng)、白蒺藜俱以辛散止皮膚風(fēng)疹瘙癢見著，而發(fā)汗之力又不及麻黃也。本方證臨床用于身癢見表證或化裁用于兼表證者，療效確切！

三、麻黃連翹赤豆湯

麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》第262條, 原文謂, “傷寒瘀熱在里, 身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之。由此條文可知，本方可靈活運用于濕熱內(nèi)蘊導(dǎo)致的皮膚瘙癢、皮疹、風(fēng)疹、濕疹、水腫等急慢性皮膚病。 

【組成】麻黃2兩，去節(jié)、連軺2兩，連翹根是、杏仁40個，去皮尖、 赤小豆1升、大棗12枚，擘、生梓白皮，切，1升、 生姜2兩、甘草2兩，炙。上8味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。

吉益東洞在其所著《類聚方廣義》本方條中說, “疥癬內(nèi)陷, 一身瘙癢, 發(fā)熱喘咳, 腫滿者, 加反鼻 (詳拾掇篇中) 有奇效。生梓白皮采用不易, 今權(quán)以干梓藥或桑白皮代之”。

【皮膚病辨治心法】

臨證時只要抓住皮膚瘙癢, 抓之流水, 皮疹, 局部色紅, 口干喜冷飲, 舌紅等濕熱內(nèi)蘊指征即可考慮運用本方。

【醫(yī)案實錄】

劉渡舟醫(yī)案：高某某，男，20歲。周身泛起皮疹，色紅成片，奇癢難忍，用手搔之而畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效。微惡風(fēng)寒，小便短赤不利，舌苔白而略膩，切其脈浮弦。辨為風(fēng)濕客表，陽氣拂郁而有郁熱成疸之機(jī)。疏方：

麻黃9g、連翹9g、杏仁9g、桑白皮9g、赤小豆30g、生姜12g、炙甘草3g、大棗7枚。僅服2劑，微見汗出而瘥。

按語：皮膚瘙癢之證，凡見脈浮、苔膩者，皆可考慮使用本方。 

四、麻杏苡甘湯

麻杏苡甘湯出自《金匱要略·濕病篇》“病者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻杏苡甘湯?！贝朔奖粡V泛用于風(fēng)濕痹證的治療，其在皮膚病的治療中同樣大有作為，適當(dāng)加減變化，可廣泛用于多種風(fēng)濕在表之皮膚病。 

麻杏苡甘湯：麻黃(去節(jié)，湯泡)半兩，杏仁(去皮尖，炒)十個，薏苡仁半兩，甘草(炙)一兩【用法】上剉麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風(fēng)。

【方解】：薏苡仁，《本經(jīng)》謂“味甘，微寒，主治筋急拘攣……風(fēng)濕痹”，可知為一味寒性祛風(fēng)濕痹痛藥；配合麻黃發(fā)汗祛濕，而治風(fēng)濕在表之痹痛而偏熱者；杏仁消腫，炙甘草緩急，故本方為治太陽病兼夾濕熱痹痛證。 

【方證要點】：

?本方證屬太陽、陽明合病證。

?太陽病兼夾濕熱之痹痛，有發(fā)熱，或微惡寒，周身關(guān)節(jié)痛等太陽表實諸癥，又見身重或腫、苔薄膩等濕熱見癥。

?與麻黃加術(shù)湯比較，二者均治風(fēng)濕痹痛，但后者偏于治寒，故增性溫的白術(shù)，保留了桂枝，發(fā)汗解表力強(qiáng)；而本方偏于治熱，故用寒性的意苡仁，去掉桂枝，變辛溫解表為辛平解表，且小其制，發(fā)汗力弱，使風(fēng)濕得“微汗”而出之義。

【皮膚病辨治心法】

?本方在皮膚科中應(yīng)用非常廣泛，適當(dāng)加減變化，能應(yīng)于多種風(fēng)濕在表之皮膚病。

?濕疹、皮炎等急性發(fā)作時，皮疹腫脹、糜爛滲液、瘙癢劇烈、舌苔白厚或白膩、形體不虛，肌膚腠理偏緊密者，可考慮使用本方，療效甚佳，能迅速控制滲液及瘙癢。亦常與麻黃加術(shù)湯、桂枝麻黃各半湯、麻杏石甘湯、越婢加術(shù)湯等合方使用。

?凡濕疹、特應(yīng)性皮炎呈反復(fù)發(fā)作之慢性過程中，皮干燥甚、脫屑、瘙癢劇烈時，若形體不虛，肌膚腠理偏緊密，皮色暗黑，舌體胖大，苔白厚或白膩者，非陰虛不濡肌膚也，乃水濕郁表，肌膚不濡也，常用本方發(fā)越水濕，見效甚捷。不可見皮疹干燥脫屑而濫用滋陰養(yǎng)血潤膚之法。此時之用麻黃，并非解表，乃“發(fā)越水氣”之法。多用于各種慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎、頑固性斑塊性銀屑病、慢性紅皮病等。麻黃用量宜大，往往15～30g甚或更大，且應(yīng)久煎，以減其解表發(fā)汗之能，而發(fā)越水氣之力更著。此法已非仲景立本方原意，然觀越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯諸方之用大劑麻黃其義自明。

?其他如蕁麻疹、銀屑病、頭皮糠疹、脂溢性皮炎、痤瘡扁平疣、尋常疣等，使用機(jī)會亦多。

在蕁麻疹中，以男性患者偏多（女性多見當(dāng)歸芍藥散方證），急、慢性者均有使用機(jī)會，常合用麻黃湯、麻桂各半湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏甘石湯，效果較好。

在銀屑病中，麻黃劑使用機(jī)會較多，偏實者，多用麻杏甘石湯、葛根湯、麻杏苡甘湯；偏虛者，多麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯。

在頭皮糠疹、脂溢性皮炎中，有時單用此方即有療效，能明顯使頭屑減少。

在痤瘡中，反復(fù)發(fā)作不愈之結(jié)節(jié)、囊腫型痤瘡，治療頗為棘手，然若在對證，方中加入少量麻黃以透發(fā)，可收意外之效。名方“陽和湯”之用麻黃即含此意，適合于體質(zhì)偏陽虛寒者；若體質(zhì)偏實者，用葛根湯效佳；體質(zhì)偏實而夾飲者，本方主之在扁平疣、尋常疣中，小兒使用此方效果很好，一般用于偏于實者，可適當(dāng)加入夏枯草、牡蠣、穿山甲增強(qiáng)療效。

?急、慢性濕疹、蕁麻疹，若病情不甚急迫時，一般可以荊芥、防風(fēng)代替麻黃。然發(fā)作急迫，瘙癢劇烈時，麻黃為必用之藥，或再合用荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活之類解表疏風(fēng)藥，方獲捷效。

?常有心悸、心慌者，一般不用麻黃，仲景有明言:“若下之，身重、心悸者，不可發(fā)汗?！贝颂幯园l(fā)汗，主要指以麻黃之類峻汗。若有符合本方證者，亦可以荊芥、防風(fēng)代替麻黃。

【醫(yī)案】

林某，男性，35歲，2010年11月24日初診。銀屑病2年多，冬重夏輕。此次再次發(fā)作加重1個月，有少許新發(fā)點滴狀及小片狀皮疹?，F(xiàn)見頭皮、面、腋、龜頭部散在紅斑、鱗屑，瘙癢。形體壯實，肌膚致密，納寐可，口稍干。舌體胖大，偏暗，苔白厚微膩，脈細(xì)弦。

四診合參，此屬太陽表實夾濕之麻杏苡甘湯方證，兼入陽明。故予麻杏苡甘湯合土槐飲加減：麻黃6g、杏仁10g、生薏苡仁45g、蒼術(shù)10g、茯苓15g、土茯苓60g、蜂房30g、槐花30g、甘草 6g，14劑。外用透骨草 60g、白鮮皮30g、苦參30g、枯礬60g、酒大黃60g，14劑。水煎外洗。

二診：好很多，皮疹明顯變薄。繼守前方14劑。三診：面、腋、龜頭部紅斑鱗屑基本消失，僅頭皮紅斑鱗屑暫未消退。守方加減再服14劑，后未再復(fù)診。

【按】形體壯實、肌膚致密，膚表皮疹瘙癢，舌胖大、苔膩等，皆辨證太陽表實夾濕之麻杏苡甘湯方證要點；口干、疹色鮮紅，可考慮兼入陽明，故合方土槐飲以清陽明濕熱。

土槐飲是趙炳南老中醫(yī)的一張經(jīng)驗方，藥物組成：土茯苓30g、生槐花30g、生甘草9g。本方藥少力專，土茯苓性甘淡平，清熱解毒除濕，長于祛濕，多用于濕熱瘡毒，能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊毒；生槐花瀉熱涼血解毒，其涼血之功獨在大腸，大腸與肺相表里，所以能疏皮膚風(fēng)熱，其生用者清熱解毒力強(qiáng)，尤以槐花蕊效力更強(qiáng)。趙老常將此方用于銀屑病進(jìn)行期、植物日光性皮炎、脂溢性皮炎，以及復(fù)發(fā)性癤病、慢性濕疹等。筆者常于銀屑病進(jìn)行期，在方證辨證基礎(chǔ)上加上此方，確有實效。

五、當(dāng)歸芍藥散 

當(dāng)歸芍藥散可廣泛用于婦科之常見病、多發(fā)病，實際上，當(dāng)歸芍藥散還可靈活應(yīng)用于皮膚科疾病，如黃褐斑、凍瘡、濕疹、蕁麻疹等。

當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸3兩、川芎3兩、芍藥1斤、茯苓4兩、白術(shù)4兩、澤瀉半斤。上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

【方解】芍藥緩攣急而治腹痛，當(dāng)歸、川芎調(diào)經(jīng)血并兼補虛，茯苓、白術(shù)、澤瀉利小便而逐水氣，故此治瘀血性腹中急痛證，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利，而有血虛證候。

【有關(guān)仲景書中的論治】《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條：婦人懷娠，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第17條：婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。 

【馮世綸教授按】以上二條所述證治并不完備，本方主用芍藥，配伍以當(dāng)歸、川芎，三藥合用治療瘀血性腹中急痛，當(dāng)無問題。但婦人懷孕，腹中絞痛，和婦人腹中諸疾痛，確暗示有瘀血的一面，亦不定必須本方主之。因本方有大量茯苓、白術(shù)、澤瀉等利尿藥，應(yīng)同時有頭冒眩、心下悸和小便不利等癥狀。當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證為虛寒血滯、血虛水盛，故歸類于太陰里證。

【皮膚病辨治心法】

當(dāng)歸芍藥散的辨證要點是腹痛拘急，頭暈心悸，小便不利，總屬血虛水盛之候。在皮膚疾病中，有諸多皮膚病可以呈現(xiàn)血虛水盛之象?！稘h方醫(yī)學(xué)入門講座》中對本方描述到：“當(dāng)歸芍藥散證者，第一呈血色不佳，顏面色絕不紅潤。因此不僅貧血色白而且蒼老，總是帶有灰垢之象，其色不艷。肌膚干燥不潤，皮下兼有水氣，故血液循環(huán)不良，肌膚松弛?！? 

歐陽衛(wèi)權(quán)教授認(rèn)為本方適用皮膚病種類非常多，凡辨證上符合血虛水盛特點之皮膚病，皆可以本方為基礎(chǔ)加減變化，妙用無窮。常用于痤瘡、脂溢性皮炎、黃褐斑、蕁麻疹、濕疹、銀屑病、玫瑰糠疹、環(huán)狀紅斑、過敏性紫癜、紅斑狼瘡等不下數(shù)十種皮膚疾病。

歐陽教授還常與其他經(jīng)方合用，內(nèi)容豐富，療效甚佳：

?慢性蕁麻疹合用麻黃劑如桂枝麻黃各半湯、麻杏石甘湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏石甘湯等；或桂枝劑如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯等（此類合方機(jī)會尤多見于年輕女性患者）；亦有合用柴胡劑機(jī)會者，如合用小柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝干姜湯等；合用附子劑者如四逆湯、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。 

?治療慢性濕疹時，本方合用桂枝麻黃各半湯、麻杏苡甘湯、 麻杏石甘湯、麻黃加術(shù)湯機(jī)會多。

?治療銀屑病時，本方常合用柴胡劑，如大小柴胡湯、四逆散、柴胡桂枝干姜湯等。

?治療扁平苔蘚時，本方常合用柴胡劑（大小柴胡湯）及祛瘀血劑（桂枝茯苓丸、桃紅四物湯），效果甚佳。

?治療痤瘡時，本方常合用小柴胡湯、當(dāng)歸散、當(dāng)歸貝母苦參丸、排膿湯、二陳湯、溫膽湯、平胃散、瀉心湯、桂枝茯苓丸、 麻杏苡甘湯、陽和湯、真武湯等。

?治療皮膚血管炎時，本方合用桂枝茯苓丸、四妙丸、當(dāng)歸四逆湯、四逆湯等機(jī)會多。

?治療病毒疣，本方常合用小柴胡湯、四逆散、當(dāng)歸四逆湯、 桂枝茯苓丸等。

?【馮世綸教授醫(yī)案】患者某，女，34歲。2014年3月27日初診。面部痤瘡1年，月經(jīng)先期2-7d，經(jīng)期8-10d，口干輕，納可，易汗出，大便如常，偏溏，耳鳴。舌淡有齒痕，苔白稍膩，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)為少陽太陰合病，辨方證為四逆散合當(dāng)歸芍藥散加桂枝湯方證，

處方：柴胡12g、枳實10g、白芍10g、炙甘草6g、當(dāng)歸10g、川芎6g、茯苓12g、蒼術(shù)10g、澤瀉10g、桂枝10g。

4月3日二診：痤瘡減，大便好轉(zhuǎn)，左耳鳴，大便好轉(zhuǎn)，順暢，口干減，手足心熱，汗出身熱，苔白脈細(xì)。上方加生薏苡仁30g、敗醬草15g、赤小豆15g。

4月10日三診：身熱，耳鳴減，汗出少，口中和，頦痤瘡有新起。大便偏稀，口干已，手足熱，腹脹，耳鳴白天已，夜間仍響，舌淡齒痕，苔白脈細(xì)。上方去桂枝，加桔梗10g。

4月17日四診：痤瘡減，身熱已，月經(jīng)帶經(jīng)時間長，量少，口中和，大便如常，仍耳鳴，手足心熱已，不痛經(jīng)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。上方加澤蘭10g。

4月24日五診：痤瘡減，月經(jīng)至，量少，時期準(zhǔn)，口中和，耳鳴未已，苔白脈細(xì)。仍予四逆合當(dāng)歸芍藥散加苡仁敗醬澤蘭治之。

原案按語：本案以四逆散合當(dāng)歸芍藥散治之有效，雖未觀察到底，但看到了階段性療效。四逆散記載于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。是說熱壅氣郁，血行受阻因致四逆呈少陽證；當(dāng)歸芍藥散記載于《金匱要略·婦人雜病》第17條：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。是說婦人、腹中諸疾痛，多屬虛寒痰飲瘀血所致，實際不論婦人男人里虛寒飲，太陰血虛水盛者皆可用之，此面部痤瘡不但有少陽證，又有太陰證，其適應(yīng)證為四逆散合當(dāng)歸芍藥散加桂證，故治之而收效。

?【歐陽衛(wèi)權(quán)教授醫(yī)案】肖某，男性，30歲，2007年2月28日初診。面部對稱性褐色斑半年。有頭痛史10年，多方檢查未發(fā)現(xiàn)異常，常勞累后頭痛前額及眼眶、眉棱部痛，怕冷，四逆，易疲倦。舌體稍胖大，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。四診合參，此太陰血虛水飲盛，故舌體胖大，苔白，面部褐色斑乃“水斑”，水飲所致也；又長期頭痛、眉棱骨痛，此風(fēng)熱上犯所致，治以疏泄頭部風(fēng)熱。故予當(dāng)歸芍藥散、《蘭室秘藏》選奇湯合方而治，

處方：當(dāng)歸10g、川芎6g、白芍10g、茯苓10g、白術(shù)10g、澤瀉10g、羌活10g、防風(fēng)6g、黃芩10g、白芷6g，7劑。

二診：藥后面部褐斑稍有減淡。近日勞累后再發(fā)右側(cè)頭痛明顯，眉棱隱隱而痛，休息后可緩解，舌體稍胖大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。勞累后頭痛，休息可緩，乃氣虛所致，非風(fēng)熱上犯頭痛，改予當(dāng)歸芍藥散合補中益氣湯化裁：當(dāng)歸10g、川芎6g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g、黃芪20g、黨參10g、陳皮6g、柴胡6g、升麻6g、炙甘草6g，5劑。

三診：藥后頭痛迅速緩解，且面部褐斑亦明顯減淡。繼守前方14劑鞏固之。

結(jié)果：2個月后隨訪，面部褐斑基本消退，頭痛未見發(fā)作。 

原案按語：患者面部對稱性褐斑，又見舌體胖大，苔白，怕冷，四逆，此皆太陰血虛水飲盛。水飲上泛，面部可見“水斑”，即對稱性褐色斑，故選用當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血利水消斑。然初診時執(zhí)著于眉棱骨痛合用選奇湯，選奇湯乃李東垣《蘭室秘藏》中方，方用羌活，防風(fēng)，甘草，黃芩，為治風(fēng)熱上犯所致眉棱骨痛不可忍者，故方中配入黃芩以清上熱。然本患者多勞累后疼痛發(fā)作，休息得緩，癥、舌、脈并未見熱象，明顯氣虛之頭痛、眉棱骨痛，故初診用方誤也！二診及時改予當(dāng)歸芍藥散合用補中益氣 湯，方證相符，始見效。

六、五苓散

五苓散出自《傷寒論》，因其可調(diào)水飲諸癥而被廣泛使用，在皮膚疾病中，本方也是應(yīng)用較為廣泛，可用于濕疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、手足癬、丘疹性蕁麻疹、水痘、帶狀皰疹、痤瘡、脂溢性皮炎等疾病。

【皮膚病辨治心法】

?五苓散為皮膚科應(yīng)用最為廣泛的《傷寒論》經(jīng)方之一。凡皮膚諸疾病有水皰、糜爛、滲液、腫脹、風(fēng)團(tuán)等表現(xiàn)者，均可認(rèn)為有水液失衡之病機(jī)存在，本方可調(diào)節(jié)之。故濕疹、接觸性皮炎、蕁麻疹、手足癬、丘疹性蕁麻疹、水痘、帶狀皰疹、汗皰疹、天皰瘡等皆可適用本方，單用或合方使用。

?急性皮膚病反復(fù)不愈而成慢性經(jīng)過后，腫脹、水皰、滲液已消，呈現(xiàn)干燥、脫屑、甚至皸裂狀態(tài)，多認(rèn)為此血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)所致，然以當(dāng)歸飲子養(yǎng)血潤膚無效，當(dāng)須考慮水濕久蘊不化，亦可導(dǎo)致肌膚不濡而干燥脫屑，如常見慢性剝脫性唇炎、慢性濕疹、皮膚瘙癢癥、進(jìn)行性指掌角化癥等，宜用本方加減。

?痤瘡、脂溢性皮炎、脂溢性脫發(fā)等皮病，其頭、面部油膩癥，亦屬濕邪之一端，常本方加減使用有效。如趙炳南老中醫(yī)治療脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗方“祛濕健發(fā)湯”（編者注：炒白術(shù)，澤瀉，豬苓，萆薢，車前子，川芎，赤石脂，白鮮皮，桑葚，干生地，熟地黃，首烏藤），即由五苓散化裁而來。

【醫(yī)案】

案?：孕期帶狀皰疹，張某，女性，33歲，2010年10月21日初診。已有孕2個月余。5天前突發(fā)右腰腹疼痛。因有孕，未敢自用藥。2天前環(huán)腰腹部漸起大小不一之成簇水皰，疼痛加劇，如火如燎。因擔(dān)心西藥對胎兒有影響，故就診中醫(yī)。前醫(yī)給予中藥湯劑板藍(lán)根、延胡索、柴胡等清熱解毒、行氣止痛內(nèi)服，外用無環(huán)鳥苷軟膏、三黃洗劑等。治療1天，癥狀未緩解，今來診?？滔拢含F(xiàn)右腰腹部大片成簇水皰，累累如珠，疼痛較劇烈。無寒熱，精神可，口干，無口苦，二便可，舌體偏胖大，舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦。因擔(dān)心對胎兒有影響，患者情緒緊張。詳作解釋，方打消其顧慮。四診合參，給予五苓散合芍藥甘草湯、桔梗湯、瓜蔞散加減：蒼術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉15g，桂枝10g，瓜蔞40g，白芍30g，桔梗20g，炙甘草10g，4劑。外用青黛粉麻油調(diào)敷。

二診：訴服藥1劑即感疼痛明顯減輕，現(xiàn)疼痛已減輕大半，水皰明顯收縮、干涸。結(jié)果：前方繼服4劑。痊愈。

 按：此案從患者舌體胖大可知，其內(nèi)有水飲；又腰腹發(fā)水皰累累如珠，亦是水濕征象；再結(jié)合患者體質(zhì)及其他征象，可以判斷屬于五苓散方證。配合瓜蔞散、甘草湯、桔梗湯，加強(qiáng)散邪止痛之力。孕期患帶狀皰疹，對胎兒影響有多大？有無必要終止妊娠？筆者曾查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國外有研究證實，孕期患帶狀皰疹對胎兒影響很小，無必要終止妊娠。故對患者詳作解釋，打消其顧慮以配合中醫(yī)治療。另外須注意，瓜蔞之根名天花粉，含有一種“天花粉蛋白”能殺孕胎，故孕婦禁用。但瓜蔞并不含此種蛋白質(zhì)，故用之無礙。

案?：成人水痘，梁某，男性，20余歲，2006年8月8日初診。因發(fā)熱1天身起丘疹、水痘1天來診。昨夜發(fā)熱，最高達(dá)40℃，急診化驗血象不高。給予抗病毒、退熱等中西醫(yī)結(jié)合治療，今汗出熱減，現(xiàn)仍有低熱，體溫37.8℃，精神尚可，無明顯惡寒，咽痛甚，口稍干，不多飲，納可，小便清，量不多。查體：全身散發(fā)多量晶瑩透亮水痘，部分水痘渾濁成膿皰，基底潮紅。咽部充血，有膿點，扁桃體不腫大。舌體胖大，邊稍紅，苔白，根微膩，脈細(xì)弦。此太陽、少陽合病，夾飲，故予五苓散合小柴胡湯加減：豬苓15g，茯苓15g，澤瀉20g，蒼術(shù)15g，桂枝7g，柴胡20g，黃芩10g，桔梗15g，甘草5g，2劑。外用三黃洗劑外涂。

二診：藥后發(fā)熱已退，咽痛消失，精神轉(zhuǎn)佳，口不干，夜間汗出。前方加生薏苡仁30g，再服2劑。

三診：水痘、膿皰大部分結(jié)痂，夜間汗出消失，食納佳。前方減柴胡至10g，去桔梗。再服3劑而愈。

按：身起水皰、舌體胖大，苔白膩，水飲見證明顯。結(jié)合發(fā)熱、口干、小便少，當(dāng)屬太陽病夾飲之五苓散證。又《傷寒論》第265條云:“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”患者發(fā)熱、脈弦細(xì)、咽痛等，皆少陽見癥。因精神、食納尚可，故去參、棗、姜；因不嘔，故去生姜、半夏。因咽痛明顯，故加桔梗，合甘草為桔梗湯。藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，二診加入生薏苡仁加強(qiáng)利濕之力。

七、薏苡附子敗醬散

薏苡附子敗醬散主“腸癰之為病，其身甲錯……”，本方即薏苡附子散加祛瘀排膿的敗醬草，而變治胸痹、痛痹的方劑為排癰膿的方劑。薏苡附子敗醬散除治腸癰外，根據(jù)“其身甲錯”還能靈活應(yīng)用于皮膚科疾病，胡希恕先生曾以本方六劑治愈鵝掌風(fēng)患者，本期為大家分享薏苡附子敗醬散的臨床應(yīng)用要點。

【組成】薏苡仁30克，附子6克，敗醬草15克。用法：上三味，杵為末，取6克，以水二杯，煎之減半，頓服。小便當(dāng)下。上量作煎劑亦可。

【方解】薏苡仁是寒性利尿藥，具有消炎、止痛、解凝、鎮(zhèn)痙等作用，并有治癰膿和腫瘤的功效。敗醬草亦一寒性的利尿藥，而有祛瘀排膿的作用，與薏苡仁合用以治癰膿，而佐以附子則治癰膿而陷于陰虛證者。

段治鈞教授按：敗醬草，苦平微寒，因有腐敗的豆醬氣故名，為消炎、解毒利尿藥；功能祛瘀、利水、清火，有排膿消腫之效；主瘡瘍癰腫，各種化膿性炎癥如闌尾炎、宮頸炎及敗血證等。此方即薏苡附子散加祛瘀排膿的敗醬草，而變治胸痹、痛痹的方劑為排癰膿的方劑。

【原文】腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急、按之濡、如腫狀，腹無積聚，身無熱、脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿。薏苡附子敗醬散主之。

【注解】其身甲錯，謂腸癰患者的皮膚尤其是患處的皮膚，如魚鱗之錯手也。“腹皮急，按之濡，如腫狀”，謂腹皮外雖攣急，似腫狀，但按之則虛軟無力。腹無積聚，謂按尋其腹內(nèi)，亦沒有任何凝結(jié)物的存在。身無熱、脈數(shù)，脈數(shù)主熱，今身無熱而脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿。宜薏苡附子敗醬散主之。

胡希恕先生按：附子證大都腹濡軟無力，如上述腹皮急、按之濡、如腫狀，腹無積聚，非候腹如何得之？惜此術(shù)不為世重久矣！又依據(jù)本條之其身甲錯，而活用于因皮炎而甲錯者亦驗。曾以本方去敗醬（以當(dāng)?shù)責(zé)o此藥），治一女孩手掌流黃水，癢甚，皮如甲錯者（俗謂鵝掌風(fēng)），六劑愈，得奇效。

段治鈞教授按：本條述腸癰（闌尾炎）已化膿的證治。"其身甲錯”，謂皮膚如鱗甲而不光滑也，或皮屑多、附著如魚鱗；皮膚甲錯，為瘀血之證（見大黃腰蟲丸證"內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”者，可與此互參）。“腹皮急、按之濡、如腫狀，腹無積聚”，是本方的腹證。“按之濡”者，為按之虛軟無力、無抵抗。腹內(nèi)的腫塊，不活動的為“積、活動的為“聚”，一者說明它是虛證，二者說明它已化膿。瘡熱，是說局部感染有熱，脈也數(shù)，但如若未引起全身證候時則身無熱；癰瘡在化膿期，若有全身證候，一般均有脈數(shù)、發(fā)熱、疼痛重；若膿已成（完全化膿），大多脈數(shù)而身無熱（表熱雖無，但里熱仍俱），疼痛也較輕或不痛。本條所述為膿已成的脈證，此時治療當(dāng)以薏苡附子敗醬散主之。

附子在本方中不是為陷于陰虛證而用，而是為起沉衰、鼓舞正氣。此時膿成徹底，也好排除，但附子用量不可大。

本方活用于皮膚病，如生癩、頑癢（濕癢）、流黃水，甚至硬皮病，多有效。

闌尾炎急性發(fā)作、膿未成，多用大黃牡丹湯與大柴胡湯合方。

辨證要點：腸癰腹痛，皮膚甲錯，或腫癢流黃水者。 

【皮膚病辨治心法】

本方證主以皮膚干燥、脫屑、肌膚“甲錯”為突出表現(xiàn)的皮膚病，如干燥性濕疹、慢性接觸性皮炎、脂溢性皮炎、神經(jīng)性皮炎、老年性瘙癢癥、進(jìn)行性指掌角化癥、銀屑病等，本方常適 證用之。病毒疣類如扁平疣、尋常疣、傳染性軟疣、尖銳濕疣等亦 常有適用機(jī)會。

急性或反復(fù)發(fā)作性慢性化膿性皮膚病如毛囊炎、指頭炎、甲溝炎、癤、大汗腺炎、膿皰或囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡，以及局限性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病等，常有適用本方之機(jī)會。

【醫(yī)案】

董某，男性，10歲。頭面及四肢發(fā)黃水瘡，瘙癢而流黃水，此起彼伏，已2個月不愈，曾用西藥青毒素等消炎治療無效。飲食如常而大便干燥，苔白厚，脈細(xì)數(shù)。此屬內(nèi)有瘀熱，郁久成癰毒而發(fā)于外，為薏苡附子敗醬散的適應(yīng)證，與薏苡附子敗醬散加味：

生薏苡仁30g、制附片3g、敗醬草30g、山梔10g、連翹18g、銀花18g、甘草6g。

結(jié)果：上藥服2劑，流黃水減，服6劑，黃水瘡消失。

馮老醫(yī)案：雙手皸裂癢脫皮。張某某，男，57。初診2023年8月18日，3年雙手掌皸裂，癢，足灰指甲，曾內(nèi)服外用，有時口干，納可，大便可；苔白脈細(xì)弦。辨六經(jīng)為陽明太陰合病，辨方證為薏苡附子敗醬散合赤豆當(dāng)歸散湯證：

?內(nèi)服方：生薏仁30g、敗醬草30g、白附片10g、赤小豆10g、當(dāng)歸10，14劑。

?外用方：苦參90g、枯礬15g、蛇床子30g、百部30g，14劑。

按：先辨六經(jīng)繼辨方證，患者雖有癢，但沒有惡寒、身疼的表證；沒有口苦咽干的半表半里證；患者表現(xiàn)為雙手掌皸裂，癢，脫皮，患者雙手皮膚紅腫滲出，有時口干，結(jié)合苔白，脈細(xì)弦，考慮是病位在里的濕熱瘀，是陽明太陰合病，方用薏苡附子敗醬散合用赤豆當(dāng)歸散湯，利濕祛瘀。同時外用苦參枯礬蛇床子百部煎湯外洗手足，燥濕止癢、消炎殺菌，促進(jìn)皮膚祛腐生新。

二診2023年9月29日，藥后手指皸裂顯減，本月又反復(fù)，仍癢，大便成形；苔白膩，脈細(xì)弦。?上方加白鮮皮15，七劑。?上方加芒硝30，七劑。

按：上方顯效，內(nèi)服方加白鮮皮祛濕止癢，外洗方加芒硝增強(qiáng)滲透作用。

【患者感嘆療效及老師解答】：

患者：“我曾去過多家著名皮膚科醫(yī)院，只有您開的藥是最便宜的確是最有效的。我把您推薦給我們南陽的人，宣傳您很厲害。我們南陽那邊的醫(yī)院把這個藥方子給收走了都，效果太好了?！崩蠋煟骸皩ψC了，效果就好，張仲景的書上都有?！被颊撸骸澳?，不是吧，您這用量不是都一樣的吧？”老師：“劑量是隨時變的，因為每個人的實際情況不一樣的。”患者：“這手啊，2020年新冠以后，手腳干裂，癢，三年了啊，這藥便宜啊，在我們南陽七塊5毛錢就治病了?！崩蠋煟骸澳惆W啊，別撓日常維護(hù)也很重要，千萬別撓，癢了就用潤膚膏抹。癢還是真菌感染，在皮下生長了。” 

【體會】：

患者驚訝于老師診治的療效，老師卻說這些張仲景的書里都有。于是筆者回家把用到的藥、方找到出處，一一對應(yīng)記錄。感恩老師知行合一，踐行經(jīng)方醫(yī)學(xué)，對患者對學(xué)生知無不言，言無不盡，無私奉獻(xiàn)，對于復(fù)雜難治性皮膚病，老師先辨六經(jīng)繼辨方證，內(nèi)服外洗并用，這么好的療效，整理出來，讓更多的人受益。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》篇中講到“薏苡附子敗醬散這個方藥很常用了，它不但排膿，還祛濕止癢，像一般皮膚病常用它。尤其是硬皮癥，我不斷用這個藥，很好使。就是頂頑固的牛皮癬，這個方藥也是好使的。附子可不要重用??！我用薏苡附子敗醬散這個方藥是藥量較重的，薏苡仁差不多用一兩，敗醬草可以用五錢，附子一錢到二錢，對一般很頑固的皮膚病挺好使的。”

赤小豆當(dāng)歸散方出自《金匱要略》：病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥（一本此有黃字）黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之。

赤小豆當(dāng)歸散：赤小豆3升（浸，令芽出，曝干），當(dāng)歸3兩，右二味，杵為散，漿水服方寸匕，日三服。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.百合狐惑陰陽毒病證治第三》篇中講到，當(dāng)歸活血祛瘀，赤小豆排膿有祛濕熱的效果。馮世綸老師臨床多用薏苡附子敗醬散合赤豆當(dāng)歸散湯治療皮膚病，如本案患者，雖然病灶在表，但是患者有口干，雙手皮膚紅腫滲出皸裂，這些里證的反應(yīng)，故辨六經(jīng)為陽明太陰合病。

苦參湯出自《金匱要略》：蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。苦參湯：苦參1升，以水1斗，煎取7升，去滓，熏洗，目3服。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.百合狐惑陰陽毒病證治第三》原文苦參湯和《胡希恕金匱要略講座.婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》三物黃芩湯都有講過，苦參可以消炎殺菌治蟲子。

礬石湯出自《金匱要略》：礬石湯治腳氣沖心。礬石湯：礬石2兩。上1味，以漿水1斗5升，煎三五沸，浸腳良。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中講到，礬石有祛濕收斂的作用。礬石煅用即為枯礬，因枯礬具有很強(qiáng)的燥濕止癢解毒殺蟲的作用。

蛇床子散方出自《金匱要略》：蛇床子散方，溫陰中坐藥。蛇床子散： 蛇床子仁，右1味，末之，以白粉少許，和令相得，如棗大，綿裹內(nèi)之，自然溫。

胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座.婦人雜病脈證并治第二十二》中講過蛇床子這個藥有殺蟲、解癢、祛惡瘡的作用，這個藥可以殺菌。

百部有解毒殺蟲、燥濕止癢的作用，臨床常和苦參、蛇床子、枯礬合用于真菌感染的外洗方。 

八、黃連阿膠湯

皮膚病中的牛皮癬、瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，這些疾病往往一方面陰血虧損、肌膚失養(yǎng)，另一方面則實邪蘊結(jié)肌膚，若單純治以清熱、利濕、疏風(fēng)、散寒等則“治標(biāo)不治本”，常需補益津血以養(yǎng)肌膚才能祛除頑疾，此時黃連阿膠湯便大有用武之地。 

黃連阿膠湯：黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，阿膠三兩（一云三挺），雞子黃二枚。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服。

【方解】黃連、黃芩除熱止煩，芍藥、阿膠、雞子黃養(yǎng)陰補虛，故治虛熱而心中煩悸不得眠，亦可活用于諸失血和久痢便膿血者俱有驗。

【原文】《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。

【胡老講解】少陰病，得之二三日以上，而心中煩，不得安臥入睡者，病本血虛，已傳入里，而為血虛里熱以致熱擾心煩不得眠，宜黃連阿膠湯主之。少陰病以傳厥陰為常，然亦間有傳陽明者，今于二三日以上，轉(zhuǎn)屬陽明。以其本血虛，上焦復(fù)熱，故使心煩不得眠，宜用黃連阿膠湯治療。 

本方治心中煩不得臥，頗似梔子豉湯證，不過本方偏于治虛，而咯血、吐血，或下利腹痛便膿血而虛煩者，用之有驗，但梔子豉湯則否。

【辨證要點】虛煩心悸不得眠，手足心熱，或下利便膿血者。

【皮膚病辨治心法】

本方證為少陰表證傳入陽明，核心病機(jī)為正虛邪實，少陰虛寒之邪入里化熱，損傷津血，轉(zhuǎn)屬陽明津血虧燥之證。故臨床表現(xiàn)為心煩、不得眠，黃連阿膠湯主之。方中黃連清熱燥濕、瀉火除煩，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂其“主熱氣”；黃芩清熱止血利濕，《本經(jīng)》記載：“黃芩主諸熱黃疸……惡瘡疽蝕火瘍”，故常用于各種皮膚疾病的治療；黃連與黃芩相伍苦寒以泄心火。阿膠、芍藥、雞子黃共奏養(yǎng)陰補虛功效，其中阿膠偏于滋陰養(yǎng)血；雞子黃滋養(yǎng)營血，還能清熱安神，本品具清涼滋潤之性，亦常炒油外用以治濕疹、燙傷、黃水瘡等皮膚疾病；芍藥養(yǎng)血柔肝、緩解止痛。

《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，指出疼痛、瘙癢和瘡瘍類的病證皆與心相關(guān)。心主血脈，將津血輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。當(dāng)心火偏亢，灼傷血中津液，血行不暢，氣血運行不利，發(fā)于皮膚肌腠，可見多種皮膚病。此與黃連阿膠湯所主血虛熱擾病機(jī)較為契合，尤其頑固反復(fù)的皮膚疾病多責(zé)于陰血虧損、肌膚失養(yǎng)，故本方應(yīng)用于治療皮膚疾病的機(jī)會頗多。

日本漢方醫(yī)家注重本方在皮膚病的應(yīng)用，矢數(shù)道明用黃連阿膠湯治療頑固性牛皮癬，療效甚佳。曾治療患全身性牛皮癬10年者1例，初治時運用消風(fēng)散、溫清飲無效，后改投黃連阿膠湯與桂枝茯苓丸合方而快速收效（詳細(xì)病案見下文）。

大冢敬節(jié)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗在《漢方治療實際》中指出黃連阿膠湯所主皮膚病的特點：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者?！?/p>

【醫(yī)案】

?矢數(shù)道明醫(yī)案：黃連阿膠湯合桂枝茯苓丸料治療尋常性牛皮癬川某，54歲，女。初診1979年10月5日。營養(yǎng)一般，面色紅。10年前起，月經(jīng)后出現(xiàn)頭痛，每次均需臥床休息3天，已成習(xí)慣。頭痛嚴(yán)重時伴有惡心?，F(xiàn)在月經(jīng)不規(guī)則，但即使無月經(jīng)時，頭痛卻依然發(fā)生。曾生育2胎。

同樣，自10年前起患全身性牛皮癬，除顏面外，全身幾乎無處不發(fā)紅，并可見牛皮癬所特有的圓形紅色光澤，其狀令人不忍睹；癢感明顯。在某大學(xué)醫(yī)院皮科住院治療，但不見效。開始曾用激素制劑，因幾乎無效故已停用；其后發(fā)熱39.5℃約1周，全身紅腫、痂皮剝落，痛苦不堪。故對激素產(chǎn)生畏懼，不敢再用。頭痛以右側(cè)為多，另有肩凝、腰痛等自覺癥狀，血壓140/80mmHg。

根據(jù)病情，屬虛實中間型。最初投給了消風(fēng)散，但服后未見好轉(zhuǎn)征兆；其次投給溫清飲加連翹，服后反而呈惡化傾向。因而又考慮為虛證與瘀血兼在，乃投給黃連阿膠湯與桂枝茯苓丸料合方并加卵黃1個。

服此方后第3天起，皮膚紅色開始消退且好轉(zhuǎn)很快，20天內(nèi)全身已消退80％，癢感也基本消失。服藥后曾來過1次月經(jīng)，但與經(jīng)期終了的同時，頭痛也完全消失。患者對如此快速治愈、驚喜交加，一再表示感謝。

本例表明，黃連阿膠湯與桂枝茯苓丸料的合方，確實發(fā)揮了極好的作用。但有必要做更長期的觀察，故而患者仍在繼續(xù)服藥之中。

?許某女，7歲，眼瞼鱗屑性紅斑三個月。三個月前左眼瞼起散在小紅點，后漸漸融合成片?？滔掳Y：無惡寒惡風(fēng)，無鼻塞流涕打噴嚏，無身痛。無口苦口干、無胸脅苦滿。時有不欲食的情況，經(jīng)常有腹痛。左眼上下眼瞼可見完全變成紅斑，紅斑上覆細(xì)碎鱗屑。四肢肘、膝及腘窩可見散在鱗屑性紅斑。大小便正常，脈滑澀，舌淡苔白舌尖紅。診斷為銀屑病，六經(jīng)辨為少陽病伴津傷血熱證。

臨證思維：紅斑色淡紅，上覆細(xì)碎鱗屑，屬于血熱津傷的黃連阿膠湯證。黃連阿膠湯中白芍、阿膠、雞子黃滋陰養(yǎng)血，黃連、黃芩清血熱，再加清熱涼血的紫草，（患者沒有胖大舌或齒痕舌，二便正常，可以考慮沒有痰飲水濕），患者時有不欲食、腹痛，考慮為小柴胡湯證，而且眼部屬孔竅，屬于小柴胡湯（管轄區(qū)域），故用小柴胡湯引黃連阿膠湯上行至眼部。此外，白芍與甘草配伍還有芍藥甘草湯之意，加上阿膠珠可增強(qiáng)緩解腹部疼痛之力。（胡老有小柴胡湯加芍藥治有小柴胡證伴腹痛的經(jīng)驗）。方用小柴胡湯合黃連阿膠湯加紫草：

柴胡12g、黃芩5g、北沙參5g、姜半夏7g、生甘草3g、黃連6g、阿膠珠10g、紫草5g、生姜5g、大棗7g。7付水煎服。

二診：皮疹顏色變淡。繼服上方。三診：皮疹顏色繼續(xù)好轉(zhuǎn)，繼服上方。四診：皮疹基本消退。

筆者按：胡老認(rèn)為：黃連、黃芩解熱除煩，芍藥、阿膠、雞子黃和血補氣，故治心煩不能臥者。心中煩不得臥，為半表半里虛熱之候，把本方歸類于半表半里的少陽，其適應(yīng)證里熱津傷已很明顯。

阿膠在本方中“主養(yǎng)血清熱”、“主養(yǎng)血潤燥”、“生津清熱藥”（馮世綸《胡希恕經(jīng)方用藥心得十講》）。

雞子黃“主養(yǎng)血、清熱、除煩、安神藥”（馮世綸《胡希恕經(jīng)方用藥心得十講》），李時珍認(rèn)為雞子黃：“氣味俱厚，故能補形，昔人謂其與阿膠同功，正此意也?！?/p>

這個案例在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，考慮到皮疹有特殊的紅斑基礎(chǔ)上細(xì)碎鱗屑。在皮膚科局部皮損辨證上有皮疹鮮紅色屬血熱，皮疹有稀碎干燥鱗屑有津傷的說法。在整體辨證的同時注意到了局部皮疹的特點而加入了黃連阿膠湯，從而取得了滿意的療效。

個人體會：在臨證時不僅整體的六經(jīng)、痰飲、瘀血、食毒的辨析，局部皮疹特殊時也要據(jù)證參考。這樣才有利于臨床療效的提高。

編者按：黃連阿膠湯證原文：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。胡老認(rèn)為本證屬血虛里熱，熱擾心神故見心煩、不得臥。本方與梔子豉湯均可治心中煩、不得臥，不過黃連阿膠湯偏于治虛，咯血、吐血，或下利腹痛便膿血而虛煩者，用之有效。馮老認(rèn)為，本方藥皆為苦寒、甘寒、清熱、養(yǎng)血、滋陰者，可見其里熱津傷明顯，尤以心中煩突出，當(dāng)屬陽明里熱為主。

本方亦可用于皮膚疾病的治療，有醫(yī)家認(rèn)為本方證病機(jī)屬正虛邪實，為少陰虛寒之邪化熱損傷津血，導(dǎo)致心火偏亢，灼傷血中津液，氣血運行不利，發(fā)于皮膚肌腠，故可見多種皮膚疾病。

本例患者舌淡苔白，脈滑澀，可見血虛之象，而舌尖紅提示心火亢盛。同時，筆者還注重局部辨證，依據(jù)皮膚紅斑色淡紅，上覆細(xì)碎鱗屑，整體與局部辨證相結(jié)合，辨為血熱津傷之證，故施以黃連阿膠湯收效。

九、瀉心湯

瀉心湯方由大黃、黃連、黃芩三味藥組成，此方在皮膚疾病的應(yīng)用極為廣泛，對蕁麻疹、濕疹、癰癤、蜂窩組織炎、痤瘡、酒糟鼻、膿皰瘡、膿皰型銀屑病、天皰瘡、紅斑狼瘡等均有用之機(jī)會，內(nèi)服外用皆可。本文為歐陽衛(wèi)權(quán)教授應(yīng)用本方治療皮膚疾病的心得體會。

【組成】大黃2兩，黃連1兩，黃芩2兩。

【用法】上3味，以水3升，煮取1升，頓服之。

【方解】方中以大黃為主藥，非專于攻下，而是取其苦寒瀉火之功。并伍以苦寒解熱除煩的黃連、黃芩，則清熱瀉火、解毒燥濕之功尤著。故本方為治陽明里熱諸火熱熾盛之證，如吐血、衄血等。方名瀉心湯者，以心屬火故也。

【方證要點】

?本方證屬陽明病證；?陽明里熱甚，體質(zhì)實，聲高氣粗，癥見吐血、衄血而面紅、心煩、便干者，或其他屬實火熾盛諸癥；?本方與大黃黃連瀉心湯方證鑒別在于，后者入不煎，僅以麻沸湯漬之服，取其氣而不取其味也，瀉火力弱，但專解心下痞；而本方入煎，氣味均厚重，瀉火力強(qiáng)，一切實火熾盛者皆可用之。

【皮膚病辨治心法】

?本方使用非常廣泛，多種皮膚病如急性蕁麻疹、濕疹、癰癤、蜂窩組織炎、痤瘡、酒糟鼻、膿皰瘡、膿皰型銀屑病、天皰瘡、紅斑狼瘡等屬實熱熾盛而便干者，均有適證使用之機(jī)會。臨床使用時常以本方為基本方，根據(jù)病情證加減藥味，常收佳效。如急性濕疹發(fā)作劇烈，腫脹、流滋、劇癢，若病屬實本方常加味金銀花、連翹、白鮮皮、地膚子等。郭長貴老中醫(yī)擅用本方加味治療濕毒瘍（類似急性濕疹），屢用屢效。郭氏經(jīng)驗，“臨證可加入金銀花、連翹清熱解毒，豬苓、地膚子、白鮮皮利濕止癢。組方中大黃通便，豬苓利尿，使?jié)駸釓亩惴窒袑ζp色紅、劇癢，滲水多的患者，能迅速遏止病勢，一般二三劑即使水干癢止”。

?本方又可由內(nèi)服轉(zhuǎn)為外用，如《肘后方》云:“惡瘡三十年不愈者，大黃黃芩黃連各三兩為散，洗瘡凈，粉之，日三，無不愈”，此變經(jīng)方內(nèi)服而為外用之先例。事實上，本方中3味藥后世外科醫(yī)家常取之外用，配方制成各種外用制劑，用于皮外科臨床，治療水火燙傷、癰、癤、丹毒、膿皰瘡及一切腫毒等，具有良好的清熱解毒、祛濕消腫效果。

【醫(yī)案實錄】

聚合型痤瘡，朱某，男性，23歲，2007年1月30日初診。面部生痤瘡多年，反復(fù)發(fā)作，近2個月來痤瘡愈加嚴(yán)重?，F(xiàn)面部泛發(fā)紅色丘疹、膿皰，及部分較大之暗紅色囊腫、結(jié)節(jié)，時流膿血水。形體壯實，平素大便易干結(jié)，口干，舌偏紅，苔薄黃膩，脈弦滑四診合參，此陽明熱盛，熱毒內(nèi)蘊，故發(fā)面部丘疹、膿皰治宜清瀉陽明熱毒，予瀉心湯加味：

黃連6g、黃芩10g、酒大黃10g、蒼術(shù)10g、陳皮15g、茯苓10g、蒲公英30g、蚤休10g、白芷5g、川芎3g、銀花藤30g，7劑。外用三黃洗劑外擦。

二診：藥后面部膿皰明顯消退，囊腫、結(jié)節(jié)亦明顯變平塌前方加皂角刺5g，以透膿散結(jié)，7劑。

三診：面部丘疹大部分消退，無新發(fā)，囊腫、結(jié)節(jié)基本平塌遺留暗紅色瘢痕。前方去白芷、川芎、皂角刺，加三棱10g、莪術(shù)10g，活血化瘀以消瘢痕，14劑。

按：患者飲食不節(jié)，嗜食辛辣厚味，面生痤瘡多年，又因未妥善處理，日趨嚴(yán)重，而成丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，時流膿血水之聚合性痤瘡。觀其形體壯實，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，可知其證屬實，乃陽明熱盛，熱毒內(nèi)蘊，熏蒸顏面所致，故取瀉心湯以清瀉陽明熱毒，并加蒲公英、蚤休、銀花藤加強(qiáng)清熱解毒消瘡之力。其中蚤休一味，別名重樓、七葉一枝花，“味苦，微寒(《本經(jīng)》)，能消“癰瘡……去蛇毒”(《本經(jīng)》)，清熱解毒，息風(fēng)定驚，治療疔癤癰疽，其功甚偉。故諺云：“七葉一枝花，深山是我家，癰疽如遇著，一似手拈拿。”本案取治面痤，實大材小用然功效亦著；加白芷、川芎者，散面部陽明風(fēng)熱、消腫排膿，白芷并能“去面皯疵?！?《日華子本草》)：因舌苔厚膩，故加蒼術(shù)陳皮以和胃燥濕，兼顧脾胃。

十、茵陳蒿湯

茵陳蒿湯是治療黃疸的常用經(jīng)方，同時蕁麻疹使用本方的機(jī)會也比較多，尤其是對“郁熱型”蕁麻疹，即陽明里熱明顯者，疏此方常常有效；本文為歐陽衛(wèi)權(quán)教授使用茵陳蒿湯治療蕁麻疹的經(jīng)驗。

【組成】茵陳蒿6兩，梔子（擘）14枚，大黃(去皮)2兩。

【用法】上3味，以水1斗2升，先煮茵陳蒿，減6升；內(nèi)2味，煮取3升，去滓，分3服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

【方解】茵陳蒿，《本經(jīng)》謂“味苦，平。主治風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)黃疸”。功能清熱利濕，具有退黃疸之特能，本方以為主藥。配合梔子以清熱除煩、利小便、退黃疸；再伍以大黃清瀉瘀熱，蕩滌腸胃熱實，使?jié)駸釓拇蟊闳?。故本方為治陽明濕熱證，癥見一身面目俱黃、煩躁、小便不利而大便難者。

【方證要點】

?身目俱黃、黃色鮮明( 陽黃 )、心煩、大便干、小便不利；兼腹脹脘痞、惡心欲嘔、小便短赤、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱見癥。

?本方及麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯三方均治陽明濕熱黃疸，其鑒別要點在于，麻黃連翹赤小豆湯適應(yīng)于濕熱黃疸而兼有表證者；梔子柏皮湯適應(yīng)于“外無可汗之表證，內(nèi)無可下之里證，故惟宜以梔子柏皮湯清之也”(《醫(yī)宗金鑒》)；本方適應(yīng)于濕熱黃疸而兼具可下之陽明腑實證者。

?若無黃疸，而表現(xiàn)陽明濕熱證，并因郁熱而心胸?zé)?、苦悶不安、失眠等，本方有很好的清瀉郁熱功用，故亦可考慮使用。

【皮膚病辨治心法】

?蕁麻疹使用本方之機(jī)會尤多。日漢方醫(yī)屈均謂：“郁熱型蕁麻疹用本方，雖有個別例外，但大部分有效?！北痉絾为毷褂?，或常與大、小柴胡劑合用為多；兼瘀血證明顯者，亦可合方桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等。

?方中梔子能除“面赤酒皰皶鼻”(《本經(jīng)》)，故本方常用于顏面部的痤瘡、酒渣鼻、脂溢性鼻炎等，辨證屬陽明濕熱者，單用此方或合用他方，均有很好效果。

?其他如帶狀皰疹、濕疹、皮膚癬病、大瘡性皮病、皮膚瘙癢癥等等，有適證使用之機(jī)會。

【醫(yī)案實錄】

周某，男性，24歲，2005年3月28日初診。身起風(fēng)團(tuán)瘙癢反復(fù)5個月。外院治療仍反復(fù)。診見：形體壯實，精神佳，身起紅色風(fēng)團(tuán)起伏，時陣發(fā)性劇癢、煩躁，口干苦，二便可，舌暗紅，有瘀斑，苔黃厚稍膩，脈弦。四診合參，此陽明病，夾濕熱、瘀血，治以清熱利濕，兼活血化瘀，予茵陳蒿湯合桂枝茯苓丸：

 茵陳蒿30g、梔子10g、大黃3g、桂枝9g、桃仁9g、茯苓15g、牡丹皮9g、赤芍10g。

結(jié)果：4劑藥后風(fēng)團(tuán)減少，瘙癢減輕。復(fù)診時因筆者不開診，乃轉(zhuǎn)他醫(yī)再診?；颊呦庸P者開方之藥味太少，他醫(yī)依其言而在前方基礎(chǔ)上加防風(fēng)10g，白蒺藜10g，14劑，另開祛風(fēng)止癢片(院內(nèi)自制藥含中藥烏梢蛇、當(dāng)歸，及西藥賽庚啶等成分)。然服后事與愿違，風(fēng)團(tuán)又發(fā)增多，未服完藥即來復(fù)診。

查其癥、舌、脈，仍判斷濕熱夾瘀證，予一診時方，僅加一味皂角刺 10g，7劑。言藥不在多，中病即足矣。服藥后風(fēng)團(tuán)瘙癢迅速緩解，再服5劑鞏固。

按：患者身起風(fēng)團(tuán)瘙癢，心煩，口干苦，苔黃厚膩，皆陽明濕熱內(nèi)盛，蘊于肌膚所致；舌見瘀斑，可知久有瘀血留滯，當(dāng)一并祛除。故選方以茵陳蒿湯合桂枝茯苓丸，兩方相合，未做一藥增減，而療效良好。二診時患者嫌藥味太少，他醫(yī)投其所好增荊芥、白蒺藜兩味祛風(fēng)藥，再添一種中成藥然事與愿違，風(fēng)團(tuán)瘙癢再反復(fù)。究其原因，可能與中成藥中烏梢蛇蟲類藥過敏有關(guān)，且成藥中所含當(dāng)歸等藥于證亦不對，故用之無效。三診時，僅加一味皂角刺，其性味“辛，溫”(《本草綱目》)，能“泄血中風(fēng)熱風(fēng)毒”(《本草匯言》)，取用其穿透開泄之力，助邪外出。故服后諸恙悉平。 

十一、烏梅丸

一些頑固性皮膚疾病，只要辨證準(zhǔn)確，可用五味丸迎刃而解。歐陽衛(wèi)權(quán)教授應(yīng)用烏梅丸治療皮膚疾病的經(jīng)驗。

【組成】烏梅300枚，細(xì)辛6兩，干姜10兩，黃連16兩，附子(炮，去皮)6兩，蜀椒(出汗)4兩，桂枝(去皮)6兩，人參6兩，黃柏6兩。

【用法】上十味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)白中，與蜜杵二千下，丸如梧子大，先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【方解】本方主治臟寒蛔厥?！侗窘?jīng)》謂梅實，“味酸，平主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯，不仁死肌”，具有多種特能。因“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”，故此處取其味酸能安蛔，再取蜀椒之辛以制之；取黃連之苦以下之，三味并為主藥。又用附子、干姜、桂枝、細(xì)辛溫陽散寒，以治臟寒；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，以扶正虛；黃柏佐助黃連清熱燥濕，苦以下蛔。諸藥寒熱并用，補瀉兼施，故治寒熱錯雜之厥陰病蛔厥者有效，亦治濕熱之邪未盡，正氣已虛之久瀉久痢。

【方證要點】?本方證屬厥陰病證。?蛔，腹痛陣作，甚或絞痛、吐蛔，寒熱往來，手足厥冷，煩躁，其脈弦緊；或久痢久瀉屬寒熱錯雜者。

【皮膚病辨治心法】

?本方常用于病程日久，反復(fù)頑固不愈之皮膚病，表現(xiàn)既有邪熱未盡，如疹色偏紅、偏熱，或口干苦，大便帶黏、帶臭，或苔根見黃厚、黃膩；又見正氣虛衰，如體弱、怕冷、疲倦、四逆等，呈寒熱錯雜、虛實夾雜之病機(jī)狀態(tài)者。

?常見如慢性蕁麻疹、慢性濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹等癢劇烈或白塞綜合征、銀屑病反復(fù)不愈，或病毒久治不消者，均有適證使用之機(jī)會。

【醫(yī)案實錄】

銀屑病，劉某，男性，41歲，2008年4月14日初診?；笺y屑病5年中西醫(yī)藥及民間偏方皆有試用，療效欠佳，皮疹從未全消，初時冬重夏輕，后四季皆發(fā)，經(jīng)介紹來診?，F(xiàn)頭皮、軀干、四肢均散發(fā)暗紅色浸潤性斑塊，上覆厚層灰白色鱗屑，皮疹色澤不鮮，呈污穢狀，自感瘙癢。形體中等，皮膚干燥無光澤，平素較疲倦怕冷，常飲食不慎即腹瀉，瀉時便臭，口干，晨起口苦，納可。舌質(zhì)偏暗，苔白，根黃厚，脈沉細(xì)弦。

四診合參，疲倦、怕冷、易腹瀉，為里虛寒證；皮疹色紅口干苦、便臭，苔根黃厚，當(dāng)有里濕熱證；口苦、脈細(xì)弦，是半表半里少陽證；半表半里少陽而又見里虛寒證時，為半表半里之陰證，即厥陰證。故本病為寒熱錯雜、虛實夾雜之厥陰證，故予烏梅丸加減：

烏梅30g、黃連 3g、黃柏10g、熟附子6g、黨參10g、當(dāng)歸10g、細(xì)辛3g、蜀椒5g、桂枝5g、干姜5g、荊芥10g、防風(fēng)10g、生惹仁30g、蜂房10g。7劑。

二診：藥后精神疲倦好轉(zhuǎn)，怕冷好轉(zhuǎn)，軀干、四肢紅斑顏色轉(zhuǎn)淡，鱗屑變薄，瘙癢減輕。方已中的，前方加土茯苓45g，守方續(xù)進(jìn)14劑。

三診：好轉(zhuǎn)很多，自感精神明顯好轉(zhuǎn)，食辣一次，亦未見腹瀉，口干苦減輕，苔根黃厚減。皮疹明顯減輕，部分皮疹漸消瘙癢基本消失結(jié)果：此后守方加減，再服用20余劑，皮疹基本消退。

【按】本案既見疲倦、怕冷、易腹瀉等里虛寒證，又見皮疹色紅、口干苦、便臭等里熱實證，結(jié)合舌脈，考慮為半表半里之陰證，即厥陰證，故予烏梅丸加減治療而顯效。

另民間有單用烏梅愈牛皮癬之經(jīng)驗，以烏梅去核水煎，濃縮成膏，每日服用，即見顯效。民間單方偏方，經(jīng)驗可參。

十二、升麻鱉甲湯

升麻鱉甲湯出自《金匱要略》，書中謂其主“陰陽毒”，近年來不少醫(yī)家將本方應(yīng)用于皮膚疾病的治療，甚至一些疑難皮膚疾病，取得了較為滿意的療效。

【組成】 升麻2兩，當(dāng)歸1兩，蜀椒（炒，去汗）1兩，甘草2兩，鱉甲（炙）手指大1片，雄黃（研）半兩?！驹梅ā可?味，以水4升，煮取1升，頓服之，老少再服取汗。

【方解】升麻伍以蜀椒，解肌致汗，伍以甘草解百毒并治咽痛，復(fù)用鱉甲、當(dāng)歸和血驅(qū)瘀，用雄黃攻腫毒癰膿，故此治疫證咽喉痛，而有癰膿或瘀血之變者。此非麻黃劑，因亦透表取汗，故附于此。故本方合力治瘟疫，呈太陽陽明合病的咽喉痛而有癰膿或瘀血之變者。

【原文】《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第14條：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”

注解：面赤斑斑如錦紋，謂面色紅赤而且有斑紋。陽毒即指斑斑如錦紋。咽喉痛而吐膿血者，由“五日可治，七日不可治”觀之，可知是一種烈性的急性傳染病，古人稱時疫者是也，治之宜本方。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第15條：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之?！?/p>

注解：身痛如被杖，謂身體疼痛劇烈，如被杖刑那樣難以忍受。陰毒即指面目青，身體如被杖、咽喉痛不吐膿血者，亦是五日可治，七日不可治，宜本方去雄黃蜀椒主之。

馮世綸教授按：面色赤為陽氣拂郁在表，因謂為陽毒；面目青則邪在內(nèi)，因謂為陰毒，陰毒不宜汗，故去蜀椒，以不吐膿血，故去雄黃。胡老在方解提示：“此非麻黃劑，因亦透表取汗”，故把本方列于表證類，這里給了我們很大啟示。

可以確認(rèn)，本方表里雙解，用于太陽陽明合病的咽喉痛而有癰膿或瘀血之變者，即用于溫疫、時疫、急性傳染病。

本方亦未用桂枝發(fā)汗，可知《傷寒論》用于解表發(fā)汗不僅用麻黃、桂枝，還用了蔥白、生姜，蜀椒等，這對于我們理解《傷寒》第28條等內(nèi)容是很有幫助的。

【皮膚病辨治心法】

皮膚疾病應(yīng)用本方在皮膚科亦有諸多應(yīng)用機(jī)會，有研究對本方已發(fā)表文獻(xiàn)的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)皮膚和皮下組織疾病在病癥種類與文獻(xiàn)數(shù)量上均居首位，說明現(xiàn)代醫(yī)家常將本方用于皮膚疾病的治療。

本方可用于蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病、過敏性紫癜等疾病。尤其是皮肌炎進(jìn)展期急驟迅猛，病情危重，且常現(xiàn)面部、軀干、四肢紅斑，形如錦紋，有類似于陽毒之證候表現(xiàn)者，有使用本方的機(jī)會。

?蕁麻疹

臨證可見周身廣泛或散發(fā)的鮮紅色風(fēng)團(tuán)，兼見灼熱、胸悶、口渴心煩，咽喉疼痛，可投本方。根據(jù)臨床實際，可酌情加白鮮皮、地骨皮、地膚子、生地、烏梅、蟬蛻、赤芍等。

有研究報道使用升麻鱉甲湯加減 (升麻3g, 炙鱉甲10g, 地骨皮30g, 當(dāng)歸15g, 黃芪10g, 浮萍15g, 蟬蛻15g, 地膚子15g, 白蒺藜15g, 烏梅10g, 生龍牡各30g) 加減治療慢性蕁麻疹96例, 4周1療程。結(jié)果：痊愈 (無瘙癢, 無風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)) 87例, 顯效 (無瘙癢或輕度瘙癢, 偶有風(fēng)團(tuán)出現(xiàn), 可迅速消退) 6例, 有效 (瘙癢減輕, 風(fēng)團(tuán)減少, 風(fēng)團(tuán)持續(xù)時間小于5min) 3例, 無效 (皮損及癥狀均無變化) 2例, 總有效率占97.9%。

?皮肌炎

臨證可見雙眼眶紅腫，四肢肌肉酸痛無力，咽喉疼痛，則有應(yīng)用本方機(jī)會。治療本病，有醫(yī)家還合用青蒿鱉甲湯。

有醫(yī)者采用升麻鱉甲湯加減(生地30g，仙鶴草30g，升麻20g，紫草20g，銀花20g，鱉甲15g，當(dāng)歸10g，丹皮10g，竹葉10g，玄參10g，赤芍15g，川連3g)治療皮肌炎伴低熱1例，服7劑，發(fā)熱即退，關(guān)節(jié)疼痛減輕，面部紅斑亦有所減輕。繼續(xù)以原方為基礎(chǔ)出入服用2月余，紅斑完全消退。

?銀屑病

臨證可見患者頭面部鮮紅色斑，脫屑，瘙癢，周身紅斑，丘疹，斑塊，皮膚干燥瘙癢，可投本方酌加紫草、生地、丹皮等中藥治療。

有研究報道升麻鱉甲湯 (升麻15g, 鱉甲15g, 當(dāng)歸10g, 甘草8g, 川椒6g, 雄黃6g) 加減治療尋常型銀屑病54例, 服藥1～2月，36例痊愈 (皮損消退, 瘙癢消失) ，9例好轉(zhuǎn) (皮損部分消退, 瘙癢減輕) ，9例無效。

?面部丹毒

臨證可見患者一側(cè)面部鮮紅色斑，灼熱疼痛明顯，自覺惡寒發(fā)熱，可投本方合小柴胡湯酌加銀花、連翹等中藥治療。

有個案報道，應(yīng)用升麻鱉甲湯加減 (升麻10g, 甘草10g, 大黃10g, 鱉甲15g, 當(dāng)歸15g, 丹皮15g, 銀花15g, 蜀椒0.5g, 廣角粉0.5g, ) 治愈面部丹毒1例, (患者面部前額及鼻部皮膚紅腫, 波及雙目不能開視, 邊緣清楚, 有灼熱感, 體溫38.7℃, 檢查:白細(xì)胞總數(shù)16.5×10^9/L, 中性粒細(xì)胞84%, 淋巴細(xì)胞16%) , 服用7劑后體溫正常, 面部紅斑消退。

?過敏性紫癜

臨證可見咽喉疼痛，腹部和雙下肢彌漫性鮮紅色紫癜，不痛不癢，發(fā)病急，來勢洶洶，可投本方附加紫草、牛膝、丹皮、赤芍等中藥治療。

個案報道使用升麻鱉甲湯加味 (升麻20g, 雄黃0.5g, 鱉甲10g, 甘草10g, 川椒3g, 當(dāng)歸9g, 紫草15g, 丹皮8g, 丹參15g) 治療過敏性紫癜伴發(fā)熱1例, 服用3劑后, 發(fā)熱已退, 繼服4劑, 紫癜完全消退, 4月后再發(fā), 仍服上方3劑而愈。另一個案報道同樣采用升麻鱉甲湯加減 (升麻10g, 當(dāng)歸10g, 丹皮10g, 牛膝10g, 元參10g, 甘草10g, 鱉甲10g, 當(dāng)歸15g, 茜草15g, 生地15g, 劉寄奴15g, 白茅根30g, 蜀椒3g, 雄黃0.2g, 廣角粉0.3g) 治療過敏性紫癜1例，獲得較為滿意的臨床療效。

需要注意的是，升麻鱉甲湯中含有雄黃，而雄黃有毒，目前多不用。雖然雄黃的毒性較三氧化二砷要小得多，但是久服易發(fā)生砷中毒。因此，在使用時要特別注意，沒有絕對把握，建議不要應(yīng)用雄黃。