筋膜在我們體內(nèi)無(wú)處不在，發(fā)揮著支撐和保護(hù)的作用。而骨盆作為連接上下肢關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，它連接了背部和大腿之間的筋膜，很多上下肢的疼痛也是源自于這里。

而盆腔區(qū)域的疼痛也是相當(dāng)復(fù)雜，它涉及到生殖系統(tǒng)、胃腸道、外生殖器和肌肉骨骼、血管、神經(jīng)系統(tǒng)，這些組織都被筋膜所包裹、連接在一起。

血管和神經(jīng)在筋膜網(wǎng)絡(luò)中穿行，任何筋膜網(wǎng)中的張力的改變都會(huì)影響到血管神經(jīng)，進(jìn)而影響到其支配區(qū)域的組織發(fā)生變化，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)功能障礙，這也是導(dǎo)致疼痛的來(lái)源之一。

骨盆筋膜由兩部分組成，它們共同支撐和定義骨盆的結(jié)構(gòu)，分別是：

• 骨盆內(nèi)筋膜，主要覆蓋骨盆肌肉；

• 覆蓋盆腔器官和供應(yīng)血管和神經(jīng)的內(nèi)臟筋膜。

充分了解這一區(qū)域的筋膜也有助于我們更精準(zhǔn)的判斷傷害的來(lái)源。

盆內(nèi)筋膜

它由一片沿著骨盆壁和底板排列的筋膜組成。它覆蓋閉孔內(nèi)肌、梨狀肌、肛提肌和尾骨肌，并與橫筋膜相連，并與髖骨的骨膜融合。

在下降到膀胱兩側(cè)的凹槽中時(shí)，形成一條白色的筋膜線，稱為盆筋膜腱弓，在這條筋膜上方延伸出的筋膜被稱為盆腔內(nèi)臟筋膜。

大多數(shù)離開盆腔的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)位于盆筋膜的外側(cè)。相反，筋膜內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)通常指向盆腔。

盆腔內(nèi)臟筋膜

盆腔內(nèi)臟筋膜是由側(cè)壁筋膜形成的結(jié)締組織凝結(jié)而成。

它為盆腔器官以及神經(jīng)鞘和血管鞘提供了一個(gè)包埋囊。在前方，它附著于恥骨的后表面，在后方附著于坐骨棘。

前列腺周圍筋膜

前列腺周圍有三個(gè)獨(dú)立的筋膜結(jié)構(gòu)：Denonvilliers筋膜（鄧氏筋膜或迪氏筋膜）、前列腺筋膜和腎盂內(nèi)筋膜。

Denonvilliers筋膜位于前列腺后方，附著于前列腺和直腸之間，它還覆蓋精囊的后表面，男性稱為“直腸前列腺筋膜”,女性叫做“直腸陰道筋膜”。

前列腺筋膜包圍前列腺。在前方和前側(cè)，它與前列腺的纖維肌間質(zhì)直接相連。側(cè)邊，它與腎盂內(nèi)筋膜融合。從后面看，它與Dennvilliers筋膜融合在一起，無(wú)法區(qū)分。前列腺接受腎盂內(nèi)筋膜層和前列腺筋膜層之間的血液供應(yīng)和自主神經(jīng)支配。

前列腺囊

格氏解剖學(xué)中描述為前列腺是：“被一個(gè)薄而堅(jiān)固的纖維包膜包圍著……（它）緊緊地附著在腺體上，與一個(gè)中隔相連，并有許多纖維肌間隔。

該囊由膠原、彈性蛋白和豐富的平滑肌組成，其后部與Denonvilliers筋膜和前部?jī)?nèi)臟內(nèi)筋膜（前列腺筋膜）融合。

但是隨著技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，我們發(fā)現(xiàn)腺體的纖維肌間質(zhì)并不構(gòu)成真正的包膜，因?yàn)樗遣煌暾模绕涫窃谙榷?，并形成前列腺固有的不可分割的一部分?/p>

研究發(fā)現(xiàn)所謂的“包膜”是一種纖維肌肉帶，其肌肉含量和肌肉密度與前列腺間質(zhì)非常一致，這只是前列腺實(shí)質(zhì)的延伸，很難將真正的前列腺囊描述為一個(gè)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。

前列腺、精囊和膀胱之間的間隙似乎充滿了疏松結(jié)締組織，結(jié)締組織從一個(gè)器官到另一個(gè)器官是連續(xù)的，沒(méi)有任何包膜的干擾。

盡管在超聲下會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)則的“清晰”的超聲囊，但組織學(xué)上包膜常常要么缺失要么相關(guān)性很差。

因此，根據(jù)目前的最新發(fā)現(xiàn)表明前列腺的“囊”可能并不存在。相反，在前列腺周圍有一條纖維肌肉帶，雖然在前面不完整，但它是腺體的固有部分，在某些區(qū)域與盆腔結(jié)締組織粘連。

Denonvilliers筋膜

 Denonvilliers筋膜男性稱為“直腸前列腺筋膜”,女性叫做“直腸陰道筋膜”，是一層位于直腸與泌尿生殖系統(tǒng)之間肉膜樣致密的筋膜結(jié)構(gòu)，也是很多專家研究的重點(diǎn)位置。

Denonvilliers筋膜是前列腺和直腸惡性腫瘤擴(kuò)散的重要屏障。在非疾病情況下它通常更貼附在前列腺上。從側(cè)面觀察，它的界限是可變的，取決于它與神經(jīng)血管束的交匯處。

隨著筋膜的延長(zhǎng)，它變寬并變得連續(xù)。前部與前列腺筋膜融合，后部與直腸旁筋膜融合。最重要的是，它覆蓋了精囊的后表面。因此，直腸內(nèi)筋膜、直腸旁筋膜和Denonvilliers筋膜匯合在前列腺和直腸周圍形成一個(gè)“H”形結(jié)構(gòu)。

神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)往往位于匯合處周圍。筋膜在前列腺和精囊底部最突出和致密，在橫紋肌括約肌末端附近顯著變薄。

瓦氏神經(jīng)血管束（Neurovascular bundles of Walsh）

傳統(tǒng)上，瓦氏神經(jīng)血管束位于前列腺兩側(cè)的后外側(cè)，在Denonvilliers筋膜與直腸內(nèi)筋膜和直腸旁筋膜的匯合處，包裹在筋膜鞘中，伴行有前列腺血管。由于這些神經(jīng)通常在手術(shù)時(shí)肉眼看不到，血管就是它們位置的外科標(biāo)志。瓦氏神經(jīng)血管束的形成過(guò)程中，由微小的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)組成的“微血管蒂”供應(yīng)鄰近的前列腺，從而從而將束后外側(cè)拴住。

但是并不是所有人都會(huì)形成血管束，盡管大血管和大神經(jīng)都位于后外側(cè)區(qū)，當(dāng)纖維肌間質(zhì)和骨盆外側(cè)筋膜橫向粘連時(shí)，神經(jīng)血管束傾向于固定，很難真正的將束形成在后外側(cè)區(qū)。另外，如果當(dāng)這兩個(gè)結(jié)構(gòu)保持橫向分離時(shí)，“束”趨于分散，導(dǎo)致沒(méi)有任何特殊的定位標(biāo)志。

研究發(fā)現(xiàn)除了主神經(jīng)束外，還有幾個(gè)較小的神經(jīng)分支在前列腺和Denonvilliers筋膜。

逼尿肌裙與恥骨前列腺韌帶

逼尿肌裙是膀胱縱向平滑?。ū颇蚣。┰谇傲邢偾斑B合（峽部）前方的延伸。它由縱向平滑肌帶和靜脈的松散聚集組成。其厚度在中線的膀胱頸處最大。側(cè)面與骨盆筋膜腱弓相融合。它代表膀胱前壁通過(guò)恥骨前列腺韌帶與恥骨的直接連續(xù)性。

B膀胱；DA逼尿肌裙；FSS橫紋括約肌筋膜；ML米勒韌帶；MDR背側(cè)正中纖維脊；NVB瓦氏神經(jīng)血管束；PB恥骨；P前列腺；PPL恥骨前列腺韌帶；PP恥骨會(huì)陰肌；R、直腸；RU直腸尿道??；SS，橫紋括約肌。

恥骨前列腺韌帶起源于恥骨的后下表面，并向后穿過(guò)以附著于男性的前列腺。陰莖/陰蒂的背靜脈穿過(guò)它們之間。這些韌帶包含來(lái)自膀胱的平滑肌和逼尿肌圍裙的一部分。

另外在腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中描述的，在后膀胱頸清掃術(shù)中，有矢狀（頭頸部）條紋的筋膜結(jié)構(gòu)，需要水平切割，并將其稱為Denonvilliers筋膜前層。實(shí)際上Denonvilliers筋膜并不會(huì)延伸到膀胱和精囊區(qū)域。最新的研究發(fā)現(xiàn)這些縱向肌纖維實(shí)際上代表逼尿肌的后縱筋膜，由膀胱外膜的纖維脂肪組織支撐，它從膀胱頸延伸到前列腺底部。

對(duì)于盆腔區(qū)域的筋膜可以總結(jié)為幾點(diǎn)

• 前列腺的“囊”不存在。相反，前列腺周圍的纖維肌肉帶構(gòu)成了腺體的一個(gè)組成部分。

• 前列腺被筋膜結(jié)構(gòu)包圍，前兩側(cè)為前列腺筋膜，后方為Denonvilliers筋膜。在側(cè)面，前列腺筋膜與內(nèi)腎盂筋膜合并。

• 逼尿肌后縱筋膜包括逼尿肌裙的“后一層”，從膀胱頸延伸到前列腺基底部。

• 瓦氏神經(jīng)血管束傾向于位于后外側(cè)，但并不總是形成束。相當(dāng)一部分的纖維可能會(huì)遠(yuǎn)離主神經(jīng)結(jié)構(gòu)，沿著前列腺的外側(cè)/后部分布。