第143條：  傷寒脈浮滑，此以表有熱里有寒，白虎湯主之。

課前思考：

1.傷寒脈浮滑，反映出什么病機(jī)？

2.“此以表有熱，里有寒”，里寒表現(xiàn)為何證？

第143條： 傷寒脈浮滑，此以表有熱里有寒，白虎湯主之。

本條是《傷寒論》中除厥陰篇外爭議最大的條文，《醫(yī)宗金鑒》按：“王三陽云：經(jīng)文'寒’字，當(dāng)'邪’字解，亦熱也。其說甚是。若是'寒’字，非白虎湯證矣”。這種觀點(diǎn)代表了百分之九十九以上醫(yī)家的意見，但有個(gè)問題，如果這里的寒可以當(dāng)熱邪講，其他地方的病人有寒，如里有寒、胸有寒、胸上有寒、里寒外熱為什么不能當(dāng)熱邪講？

吳謙注：“此言傷寒太陽證罷，邪傳陽明，表里俱熱，而未成胃實(shí)之病也。脈浮滑者，浮為表有熱之脈，陽明表有熱，當(dāng)發(fā)熱汗出；滑為里有熱之脈，陽明里有熱，當(dāng)煩渴引飲。故曰：表有熱里有熱也。此為陽明表里俱熱之證，白虎乃解陽明表里俱熱之藥，故主之也。不加人參者，以其未經(jīng)汗、吐、下，不虛故也”。吳謙先生把“表有熱里有寒”解讀為“表里俱熱”，明顯與王三陽的觀點(diǎn)一致，這種私改條文的做法不可取。有醫(yī)家用厥陰篇“脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”，證明滑脈是指里熱，但正是厥陰篇的這條條文，證明滑脈與寒有關(guān)。不同于少陽病的寒熱往來，厥陰病的特點(diǎn)是厥熱勝復(fù)，厥勝則手足厥冷，病情預(yù)后不好，熱勝則發(fā)熱，病情向愈，脈滑而厥是處于從厥勝向熱勝轉(zhuǎn)化的階段，里寒變?yōu)槔餆?，并向外發(fā)散，雖有手足厥逆，不能認(rèn)為病情預(yù)后不好?！端貑枴っ}要精微論》：“澀者陽氣有余也，滑者陰氣有余也。陽氣有余為身熱無汗，陰氣有余為多汗身寒，陰陽有余則無汗而寒”。《脈經(jīng)》：“脈滑者，多血少氣”，血為陰，氣為陽，相當(dāng)于給“滑者陰氣有余也”作背書。《脈訣》：“關(guān)滑胃寒，尺滑臍似冰”，關(guān)脈主中焦，尺脈主下焦，關(guān)脈滑主胃寒，尺脈滑主下焦寒?！额l湖脈學(xué)·滑脈》：“脈滑為陽元?dú)馑ァ?，可見，古人認(rèn)為滑脈主陽氣不足，陽氣不足則寒。正是因?yàn)槔餆岵皇?，不能由里達(dá)表，所以沒有形成洪大的陽明脈象。所以滑脈不一定主實(shí)熱，仲師叮囑“此以表有熱里有寒”，就是在強(qiáng)調(diào)這種特殊情況，如果是表里俱熱，不需要專門寫一條。

爭議源于注家將“表有熱里有寒”當(dāng)成了仲師對(duì)病機(jī)的總結(jié)，如果我們把“表有熱里有寒”當(dāng)成證候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)臨床上確有此種病患。愛愛醫(yī)平臺(tái)2007年刊載的一篇文章，“白虎湯證里有寒芻議”中，記錄了三則“表有熱里有寒”的醫(yī)案。

案一、程杏軒醫(yī)案：汪氏婦患熱病，壯熱不退，目赤唇干，舌黑起刺，便閉溲赤。診脈弦數(shù)有力，應(yīng)用清劑無疑。試問“渴乎”？曰“不甚渴，惟喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲”。如此熱證，當(dāng)渴飲水，何反嗜飲熱湯？若以此一端而從陰治，似乎不可。偶億律云，二罪俱犯，以重者論。今脈證均屬陽熱，烏可以喜飲沸湯一事為疑。先與小白湯，病狀仿佛。知其藥不勝病，乃進(jìn)大劑白虎湯，石膏重用四兩。因其胃熱上沖，嘔惡不食，更加蘆根、竹茹為引。另取元明粉蜜拌涂舌，以潤其燥。如此寒涼疊進(jìn)，閱十四朝，始得熱退神情，便通舌潤。

鑒別真寒假熱、真熱假寒有一個(gè)方法，喜喝熱水為真寒，喜喝冷水為真熱。程杏軒先生治療的這位婦女喜飲沸湯，如果換成普通醫(yī)生，就會(huì)辨為四逆湯證。但程杏軒先生從“數(shù)口稍涼，即不思飲”中發(fā)現(xiàn)不是飲不解渴的真熱?！皦褵岵煌?，目赤唇干，舌黑起刺”是外真熱，“喜飲沸湯，數(shù)口稍涼，即不思飲”是里假寒，如果以四逆湯治之，恐以方殺人。

案二、王孟英暑熱稽肺案：“石誦羲，夏杪患感，多醫(yī)廣藥，病勢(shì)日增，延逾一月，始請(qǐng)孟英診焉。脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢，左手弦數(shù)，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溏尿赤，間有譫語”。

本案中“脈至右寸關(guān)滑數(shù)上溢”就是“脈浮滑”，“熱甚于夜”就是表有熱。王孟英欲予準(zhǔn)備用白虎湯治之，患者看見有石膏，堅(jiān)辭不受，說：“我胸中但覺一團(tuán)冷氣，湯水皆須熱呷，此藥安可投乎”？胸中冷氣和喝熱水，都是“里有寒”的假象。王孟英先生解釋了假寒證的形成機(jī)理：“邪在肺經(jīng)，清肅之令不行，津液凝滯，結(jié)成涎沫，盤踞胸中，升降之機(jī)亦窒，大氣僅能旁趨而輾旋，是一團(tuán)涎沫之中，為氣機(jī)所不能流行之地，其覺冷也固宜”。痰涎阻遏氣機(jī)，不能升降出入，以白虎湯清熱生津，氣機(jī)調(diào)暢，不治寒而寒自消。

案三、近代傷寒大師張錫純醫(yī)案：“同邑友人毛仙閣之三哲嗣印棠，年三十二歲，素有痰飲，得傷寒證……食梨一口即覺涼甚，食石榴子一粒，心亦覺涼”，此亦為“里有寒”之象，張錫純?cè)\其脈洪長有力，明顯是陽明病之脈，但觀其舌苔淡白，有寒象，“愚舍證從脈，為開大劑白虎湯方，因其素有痰飲，加清半夏數(shù)錢”。張錫純先生不顧不能食涼與舌苔的假寒象，兩天內(nèi)連服十幾次藥，共用一斤多石膏，果然脈見和平，病情好轉(zhuǎn)。

真寒假熱、真熱假寒是臨床上常見的病狀，“脈滑而厥”的白虎湯證是里真熱外假寒，“表熱里寒，下利凊谷”的四逆湯證是里真寒外假熱，本條“表有熱里有寒”是外真熱里假寒，雖然臨床少見，但確實(shí)存在。