閱讀本文的三個(gè)前提

1、本文適合于偶爾發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，而非考慮感染、肺癌篩查、或懷疑肺癌時(shí)進(jìn)行胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。

2、本文適合于大于35歲的人群。

3、本文不適合于以下情況：已經(jīng)有肺癌的人群、免疫缺陷的人群（比如艾滋病等）、肺葉裂下結(jié)節(jié)、裂周結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)等。

肺部結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)。高達(dá)50%的肺部CT可以發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。一般來(lái)說(shuō)，肺部結(jié)節(jié)不引起任何癥狀，你不會(huì)有任何不適。發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，擔(dān)憂是正常的。但只有小于5%的肺部結(jié)節(jié)是早期肺癌，可能性很小，不需要太擔(dān)心。

根據(jù)2017年Fleischner學(xué)會(huì)發(fā)布的肺結(jié)節(jié)隨訪指南，當(dāng)我們遇到一個(gè)肺結(jié)節(jié)時(shí)，主要從質(zhì)地、大小、單發(fā)/多發(fā)、是否有危險(xiǎn)因素四個(gè)指標(biāo)來(lái)對(duì)它進(jìn)行判斷。

1、結(jié)節(jié)的質(zhì)地。按照結(jié)節(jié)在胸部CT上的密度，主要有3種：實(shí)體結(jié)節(jié)，亞實(shí)體結(jié)節(jié)和毛玻璃樣結(jié)節(jié)。

肺結(jié)節(jié)：a 磨玻璃樣；b 亞實(shí)體結(jié)節(jié)；c 實(shí)體結(jié)節(jié)

2、結(jié)節(jié)的大小。肺部結(jié)節(jié)的大小一般介于5毫米到3厘米之間，超過(guò)3厘米的，稱為肺腫塊。這種大小的腫塊，一般惡性的程度比較高。指南建議將結(jié)節(jié)大小分為3個(gè)等級(jí)進(jìn)行討論：6mm以下、6-8mm、以及8mm以上。

3、單發(fā)還是多發(fā)。有一個(gè)結(jié)節(jié)，還是多個(gè)結(jié)節(jié)。

4、是否有危險(xiǎn)因素。包括吸煙、肺纖維化、肺氣腫、肺結(jié)節(jié)在肺上葉、年齡大、女性。

除了這四個(gè)因素外，有時(shí)結(jié)節(jié)的部位也可以提示它的特征。有些部位的肺結(jié)節(jié)，幾乎100%是良性的，比如斜裂處形態(tài)規(guī)整成菱形或者三角形的，100%為良性，是胸內(nèi)淋巴結(jié)。

根據(jù)以上四個(gè)指標(biāo)，該指南認(rèn)為，針對(duì)不同類(lèi)型的肺結(jié)節(jié)，隨訪策略不同。

在這里我們要強(qiáng)調(diào)，有肺結(jié)節(jié)，還是需要看醫(yī)生，不要依據(jù)本文章內(nèi)容，自行診斷，切記科普不能代替醫(yī)生診斷和治療，切記，切記。

如果發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)建議在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)復(fù)查。等待下一次CT復(fù)查通常是安全的。

肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間為400天左右，也就是說(shuō)，從5mm長(zhǎng)到10mm，需要400天的時(shí)間。所以，復(fù)查間隔一般不短于3個(gè)月。

即使是癌癥，大部分生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，所以在幾個(gè)月內(nèi)，結(jié)節(jié)仍然還是很小的。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，復(fù)查非常重要。即便在美國(guó)，按照上述規(guī)范復(fù)查的人，也只有51%。

一般來(lái)說(shuō)，如果肺結(jié)節(jié)兩年內(nèi)都沒(méi)有增長(zhǎng)，我們便認(rèn)為停止復(fù)查是安全的。如果結(jié)節(jié)長(zhǎng)大了，醫(yī)生會(huì)建議你接受更加密切的觀察。如果結(jié)節(jié)明顯增大（如果結(jié)節(jié)小于10mm，增加2mm；如果結(jié)節(jié)大于10mm，增加15%），這時(shí)候醫(yī)生或許會(huì)使用不同的影像學(xué)手段或者活檢來(lái)判斷結(jié)節(jié)是不是癌癥。

前面提到，只有5%的肺結(jié)節(jié)是癌癥。判斷結(jié)節(jié)是不是肺癌，主要參考的依據(jù)是：形態(tài)、是否隨著時(shí)間而變大、活檢（大部分有結(jié)節(jié)的人，并不需要這一步）。當(dāng)結(jié)節(jié)小于9mm，一般不推薦肺活檢。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)很小的時(shí)候，成功和安全的肺活檢很困難。并且還會(huì)有出血，肺塌陷的風(fēng)險(xiǎn)存在。

以下群體的肺結(jié)節(jié)是肺癌的可能性會(huì)大一些：年紀(jì)大、有吸煙史或者還在吸煙、結(jié)節(jié)比較大、有肺癌家族史。這里說(shuō)的是相對(duì)而言可能性大一些，但大部分肺小結(jié)節(jié)依然是良性的。

如果肺結(jié)節(jié)是肺癌，很大可能是早期肺癌，預(yù)后很好，比晚期肺癌或者出現(xiàn)癥狀了的肺癌預(yù)后要好很多。

即便是20mm的肺結(jié)節(jié)（也就是6mm的3倍），如果是癌，也是早期，也大概率屬于IA期，不需要化療，那時(shí)手術(shù)也沒(méi)有什么問(wèn)題。而6mm的結(jié)節(jié)，如果是癌，要長(zhǎng)到20mm，目前來(lái)看，至少需要3-4年時(shí)間。

盡早戒煙是預(yù)防肺結(jié)節(jié)的最好方法。戒煙也能減少你未來(lái)患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。所以戒煙是大事。

年輕孕婦，6mm磨玻璃結(jié)節(jié)

20多歲的女生，3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)6mm磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)3個(gè)月后復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)懷孕了。

大家知道，復(fù)查需要用到CT，除非萬(wàn)不得已，孕婦應(yīng)避免CT，可能對(duì)胚胎不利。

女生非常糾結(jié)，能不能延長(zhǎng)復(fù)查的時(shí)間，最好延長(zhǎng)到生完孩子呢？這種美好的期望，取決于這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、質(zhì)地、單發(fā)還是多發(fā)。

CT顯示，這個(gè)6mm的結(jié)節(jié)邊界尚清、沒(méi)有實(shí)性成分、為單發(fā)。對(duì)于6mm左右的單發(fā)結(jié)節(jié)，如果形態(tài)好、沒(méi)有高危因素存在，根據(jù)上面我們提到的指南，可以不復(fù)查，但是如果有懷疑，可以1年后復(fù)查。

這里要說(shuō)一句，江湖上說(shuō)80%的磨玻璃結(jié)節(jié)是癌癥，這是謠言。沒(méi)有證據(jù)！

最后我的結(jié)論是：目前來(lái)看，這個(gè)結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度很低，可以生完孩子再?gòu)?fù)查。孕激素對(duì)結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，沒(méi)有證據(jù)！

34歲女生，斜裂處8mm磨玻璃結(jié)節(jié)

女生，34歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺部結(jié)節(jié)，磨玻璃，8mm，結(jié)節(jié)位于斜裂處。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮肺癌可能性大，建議直接開(kāi)刀。著名三甲醫(yī)院的教授看了一下片子，說(shuō)不用開(kāi)刀，并沒(méi)有過(guò)多的解釋。

兩個(gè)診療意見(jiàn)不一致，使女生寢食難安，然后她付費(fèi)咨詢了我的意見(jiàn)。

我的意見(jiàn)是：這個(gè)肺結(jié)節(jié)的位置特別的好，長(zhǎng)在斜裂處，根據(jù)目前的流行病學(xué)研究，此處肺結(jié)節(jié)的良性極高，甚至可以認(rèn)為接近100%良性，不需要開(kāi)刀。

年輕小伙子，大于10mm肺結(jié)節(jié)

對(duì)于小于35歲的年輕人，大于10mm的肺結(jié)節(jié)我們首先要考慮的是良性的感染，一定要注意復(fù)查，一般是3個(gè)月復(fù)查，千萬(wàn)不要2周查一次，這種高頻率，即便是感染，也不會(huì)有任何變化，反而讓你覺(jué)得非常焦慮。而3個(gè)月復(fù)查，一些良性的感染會(huì)自行吸收。

感染的病原體很多，最常見(jiàn)的是真菌和結(jié)核分枝桿菌感染，也有化膿性的金葡菌感染等。

如果病灶在短期內(nèi)，也就是1-2周內(nèi)，變化很大，反而更加支持良性感染病變，肺癌一般不這么快速變化?？傊贻p人發(fā)現(xiàn)大的肺結(jié)節(jié)，不要慌張！慢慢靜下來(lái)，找個(gè)醫(yī)生認(rèn)真討論一下。

（文中案例均經(jīng)過(guò)患者授權(quán)）

參考文獻(xiàn)：2017 Fleischner Society Pulmonary Nodule Follow Up New Guidelines